Группа заболеваний: васкулиты

Васкулиты – группа заболеваний, интегрирующим признаком которых является генерализованное, преимущественно иммуноопосредованное повреждение и разрушение стенок кровеносных сосудов разного калибра. Пораженные сосуды обычно сужаются, что ведет к ишемии и последующей гибели снабжаемых ими тканей.

Различают первичные васкулиты, когда поражение сосудов и его последствия являются основным или единственным проявлением болезни, и вторичные васкулиты, развивающиеся на фоне других заболеваний. В зависимости от типа, размера и локализации пораженных сосудов выделяют большое число васкулитов. Несмотря на то, что по клиническим проявлениям системные васкулиты могут значительно отличаться друг от друга, имеется ряд общих черт, присущих всей группе заболеваний:

1. неясность этиологии

2. общность патогенеза  – нарушение иммунного гомеостаза  с неконтролируемой выработкой  аутоантител, образованием иммунных  комплексов, циркулирующих в кровяном  русле и фиксирующихся в стенке  сосудов с развитием тяжелой  воспалительной реакции.

3. Хроническое течение с периодами обострений и ремиссий

4. Обострения  возникают под влиянием неспецифических  факторов(инсоляция, переохдаждение, неспецифическая инфекция, вакцинация)

5. Многосистемность  поражения (суставы, кожа, внутренние  органы)

6. Лечебный эффект иммуносупрессивных препаратов (кортикостероиды, цитостатики).

Васкулиты имеют, с одной стороны, много различий, с другой - много перекрывающихся  черт. Приведенная классификация, призвана подчеркнуть, что одни из них по своей  природе являются системными и почти всегда ведут к необратимому повреждению жизненно важных органов, а без лечения - к смерти, тогда как при других страдает преимущественно кожа, а необратимые изменения жизненно важных органов редки.

Этиология, морфология.

Характеризуется системным поражением мелких сосудов в коже, суставах, ЖКТ и почках, сопровождающимися кровоизлияниями в кожу, подслизистую и субсерозные области с изъязвлениями кишечника и угрозой прободения. Этиология неясна. Заболевание провоцируют различные факторы: перенесенные респираторные заболевания, стрептококковые инфекции, пищевая и лекарственная аллергия, вакцинация, охлаждение, укусы насекомых

Патогенез васкулитов

Общепринято, что  васкулиты в той или иной степени  опосредованы аутоиммунными механизмами. Вместе с сывороточной болезнью и коллагенозами, в частности - cистемной красной волчанкой (СКВ), васкулиты входят в большую группу заболеваний, обусловленных иммунными комплексами. Отложению иммунных комплексов в стенках сосудов, при большинстве системных васкулитов – отводится основная роль в патогенезе развития заболевания.

Механизм повреждения  тканей иммунными комплексами при  васкулитах такой же, как и при  сывороточной болезни. В условиях избытка  антигена образуются иммунные комплексы, и они откладываются в стенках сосудов, проницаемость которых повышена. Повышение проницаемости сосудов обусловливают гистамин, брадикинин и лейкотриены, высвобождаемые тромбоцитами и тучными клеткам под действием IgE.

Отложение иммунных комплексов приводит к активации  комплемента, в частности - к образованию фрагмента С5а, привлекающего нейтрофилы.

Нейтрофилы  инфильтрируют сосудистую стенку, фагоцитируют иммунные комплексы и высвобождают повреждающие сосудистую стенку ферменты. В дальнейшем в сосудистой стенке появляются лимфоциты и макрофаги.

В конечном итоге  просвет сосуда уменьшается и  возникает ишемия тканей, с чем  и связаны проявления болезни.

Механизмы повреждения сосудистой стенки при  васкулитах

(Внутренние  болезни по Тинсли Р. Харрисону)

Иммунологические

• Отложение в сосудистой стенке иммунных комплексов - образование in situ или выпадение из крови
• Антитела к цитоплазме нейтрофилов
• Антитела к эндотелию и другим структурным элементам сосудистой стенки
• Цитотоксические аллергические реакции
• Действие цитотоксических Т-лимфоцитов
• Аллергические реакции замедленного типа - образование гранулем в сосудистой стенке и прилежащих тканях
• Действие цитокинов (ИЛ-1, ФНОα и др.) - синтез эндотелиальными клетками молекул адгезии, обеспечивающих прикрепление лейкоцитов; усиление секреции цитокинов эндотелиальными клетками; повышение свертываемости крови; активация нейтрофилов и их дальнейшая дегрануляция под действием антител к цитоплазме нейтрофилов

Неиммунологические

• Проникновение микроорганизмов в сосудистую стенку и окружающие ткани
• Проникновение опухолевых клеток в сосудистую стенку
• Прочие

Помимо отложения  иммунных комплексов, в патогенезе васкулитов могут участвовать и  другие иммунологические механизмы. Наиболее важный из них - аллергические реакции  замедленного типа, опосредующие гранулематозное воспаление. Однако и сами иммунные комплексы могут спровоцировать образование гранулем. Под действием цитокинов, например интерферона γ, эндотелиальные клетки получают возможность взаимодействовать с лимфоцитами CD4 в качестве антигенпредставляющих клеток.

Эндотелиальные клетки секретируют  ИЛ-1, который активирует Т-лимфоциты, запуская или усиливая воспаление в  сосудистой стенке. ИЛ-1 и ФНОα являются мощными стимуляторами синтеза  молекул адгезии, которые обеспечивают прикрепление лейкоцитов к эндотелию.

В ряде случаев, в повреждении  сосудов при васкулитах - могут  также участвовать цитотоксические  Т-лимфоциты, антитела к эндотелию  или другим структурным элементам  сосудистой стенки, а также цитотоксические  аллергические реакции.

Антитела к цитоплазме нейтрофилов. Эти антитела очень часто встречаются при системных васкулитах, особенно при гранулематозе Вегенера, а также при идиопатическом некротическом экстракапиллярном гломерулонефрите. При гранулематозе Вегенера и других системных васкулитах они имеют диагностическое значение. В зависимости от антигена-мишени выделяют два типа антител.

Причина появления антител  к цитоплазме нейтрофилов при  васкулитах неясна, поскольку при  других воспалительных заболеваниях они  встречаются редко. Патогенетическую роль этих антител проясняют экспериментальные исследования, которые показывают, что - вне воспаления протеаза-3 находится в азурофильных гранулах нейтрофилов и для антител, по-видимому, недостижима. Когда на нейтрофил действуют ФНОα и ИЛ-1, протеаза-3 перемещается к мембране, где и связывается с антителами. Это приводит к дегрануляции нейтрофилов, образованию свободных радикалов кислорода и повреждению тканей. Протеаза-3 эндотелиальных клеток под действием ФНОα, ИЛ-1 и интерферона γ также перемещается к мембране, где ее взаимодействие с теми же антителами может запускать цитотоксические аллергические реакции.

Неизвестно, почему тот или иной антиген у одних  людей вызывает васкулит, а у других - нет. Очевидно, для развития васкулита  имеют значение многие факторы, включая наследственную предрасположенность и особенности иммунного ответа на определенные антигены. На отложение в стенках сосудов иммунных комплексов влияют способность ретикулоэндотелиальной системы к выведению их из крови, размер и физико-химические свойства комплексов, степень турбулентности кровотока, гидростатическое давление в сосудах и наличие повреждений эндотелия. В какой-то степени это позволяет объяснить, почему васкулит вызывают лишь определенные типы иммунных комплексов и почему у данного больного поражены лишь определенные сосуды.

 

Классификация васкулитов (Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону):

1.Системные некротические васкулиты

                                               A.Узелковый периартериит

                                                                1)Узелковый периартериит (классический вариант)

                                                                2)Микрополиангиит

                                              B.Синдром Черджа-Строс

                                              C.Смешанный васкулит

2.Гранулематоз Вегенера

3.Гигантоклеточный артериит

4.Аортоартериит

5.Геморрагический васкулит

6.Аллергические васкулиты кожи

                                              A.С участием экзогенного антигена

                                                               1)Лекарственный васкулит

                                                               2)Сывороточная болезнь

                                                               3)Васкулит при инфекционных болезнях

                                               B.С участием эндогенного антигена

                                                              1)Паранеопластический васкулит

                                                              2)Васкулит при ревматических болезнях

                                                              3)Другие вторичные васкулиты

                                                             4)Васкулит при врожденной недостаточности компонентов комплемента

7.Другие васкулиты

                                                  A.Болезнь Кавасаки

                                                  B.Первичный нейроваскулит

                                                  C.Облитерирующий тромбангиит

                                                  D.Болезнь Бехчета

                                                  E.Прочие

Номенклатура  системных васкулитов (Arthritis Rheum, 1994; 37: 187-192):

1)Васкулиты крупных сосудов

• Гигантоклеточный артериит
• Артериит
• Такаясу

2) Васкулиты с поражением сосудов среднего калибра

• Узелковый полиартериит
• Болезнь Кавасаки

3)Васкулиты  с поражением сосудов мелкого  калибра

• Гранулематоз Вегенера
• Микроскопический полиангиит
• Синдром Чардж-Стросса
• Пурпура Шенлейна-Геноха
• Эссенциальный криоглобулинемический васкулит
• Геморрагические Васкулиты  (Болезнь Шенлейна-Геноха)

Клиническая картина

. Болезнь развивается  остро, в виде триады: геморрагические  высыпания на коже (пурпура), артралгии и/или артрит преимущественно крупных суставов и абдоминальный синдром. Кожные высыпания располагаются на разгибательных поверхностях конечностей, чаще на ногах.Заканчивается гиперпигментацией, сохраняющейся достаточно длительное время. Поражаются суставы, расположенные вблизи развития пурпуры.По течению выделяют острый и рецидивирующий хронический ГВ. Первый характеризуется внезапным началом после инфекции, протекает бурно с многосимптомной клиникой, часто осложняется гломерулонефритом. При хроническом же течении обычно рецидивирует кожно-суставной синдром.

Диагностика васкулитов

При подозрении на васкулит необходимы последовательные диагностические  мероприятия для выявления:

1)васкулита как такового;

2)места, выявленного васкулита в классификации;

3)распространенности и активности процесса.

На основе этих данных подбирают  лечение васкулита.

Часто васкулит можно заподозрить  по клиническим и лабораторным данным.

В зависимости от варианта васкулита может оказаться полезным определение антител к цитоплазме нейтрофилов, однако на одном лишь их наличии нельзя основывать ни диагноз, ни лечение.

Поставить окончательный  диагноз позволяет биопсия пораженных тканей. Если симптомы поражения органа отсутствуют, проводить биопсию  «вслепую» не следует, так как чувствительность подобных биопсий низка.

При подозрении на узелковый  периартериит, аортоартериит или  смешанный васкулит показана селективная  ангиография органов, поражение  которых наиболее вероятно. В случае аллергических васкулитов кожи, когда  нет признаков вовлечения в процесс внутренних органов, ангиография, как правило, не нужна.

Патологоанатомическая картина

Патологоанатомические изменения при гранулематозе  Вегенера.

 При биопсии воспаленных  тканей носа и носоглотки - гранулематозные  изменения с наличием эпителиоидных клеток, клеток Лангханса, гигантских клеток инородных тел, значительных повреждений сосудов, измененных эритроцитов, а также лейкоцитов разной стадии деструкции. При биопсии легких и кожи - периваскулярные воспалительные экссудаты и отложения фибрина в мелких артериях, капиллярах и венулах. Биопсия почки - признаки очагового и сегментарного гломерулонефрита разной степени выраженности, иногда в сочетании с некротизирующем васкулитом. При иммунохимическом исследовании биоптатов почек - обширные отложения фибрина в кровеносных сосудах и клубочках; это указывает на частичную активацию одного из ФСК - фактора Хагемана. Обнаруживаются также ИК, осажденные компонентом C1q комплемента. Электронная микроскопия выявляет наличие на БМ плотных субэпителиально расположенных отложений, что тоже указывает на участие ИК-механизма в патогенезе заболевания.

Патологоанатомические изменения  при узелковом периартериите.

Среди артерий малого и  среднего калибров наиболее часто поражаются почечные (90-100%), венечные артерии сердца (88-90%), брыжеечные (57-60%), печеночные и артерии головного мозга (46%). Реже находят артерииты поперечнополосатой мускулатуры, желудка, поджелудочной железы, надпочечников, периферических нервов. Иногда в процесс вовлекаются артерии крупного калибра (сонные, надключичные, подвздошные, бедренные). В основе болезни лежит васкулит, причем воспаление в стенке артерии складывается из последовательной смены альтеративных изменений (сегментарный или циркулярный фибриноидный некроз средней оболочки) экссудативной и пролиферативной клеточной реакциями в наружной оболочке. Завершается воспаление склерозом с образованием узелковых утолщений стенки артерий. В зависимости от фазы процесса различают деструктивный, деструктивно-продуктивный и продуктивный васкулиты. Течение узелкового периартериита может быть острым, подострым и хроническим волнообразным, что определяет различный характер органных изменений. Про остром и подостром течении во внутренних органах появляются фокусы ишемии, инфаркты, кровоизлияния, при хроническом волнообразном течении- склеротические изменения в сочетании с дистрофически-некротическими и геморрагическими, что ведёт к функциональной недостаточности тех или иных органов или систем. В почках часто развивается подострый (экстракапиллярный продуктивный) или хронический (мезангиальный) гломерулонефрит, ведущий к нефросклерозу и нарастающей почечной недостаточности.