Гнойные заболевания кисти

КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ  ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ.

 

I. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ  ПАЛЬЦЕВ / ПАНАРИЦИИ/.

1.Кожный панариций.

2.Подкожный панариций.

3.Сухожильный панариций  /гнойный тендовагинит/.

4.Суставной панариций.

5.Костный панариций.

6.Паронихия.

7.Подногтевой панариций.

8.Пандактилит.

9.Фурункул /карбункул/  тыла пальца.

II. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ  КИСТИ.

1.Межмышечная флегмона  тенара.

2.Межмышечная флегмона  гипотенара.

3.Комиссуральная флегмона /мозольный абсцесс, намин/.

4.Флегмона срединного  ладонного пространства /над - и подсухожильная, над -

и подапоневротическая/.

5.Перекрёстная /U-образная/ флегмона.

6.Подкожная /надапоневротическая/  флегмона тыла кисти.

7.Подапоневротическая  флегмона тыла кисти.

8.Фурункул /карбункул/  тыла кисти.

 

Предпосылкой развития острогнойных заболеваний пальцев и кисти являются мелкие повреждения кожных покровов. Колотые раны, ушибы и ссадины составляют наибольшее число повреждений. Клиническая картина гнойных заболеваний кисти, как и любого другого воспалительного процесса, складывается из известных общих и местных признаков: отёк, гиперемия, боль, повышение температуры и нарушение функции органа.

 

ПАНАРИЦИИ

Кожный панариций.

Наиболее простой для  диагностики вид гнойного заболевания. Воспаление может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности всех трёх фаланг пальцев. Воспалительный очаг иногда имеет тенденцию к миграции, активному распространению, поочерёдно вовлекая в процесс все три фаланги. При кожных панарициях экссудат распространяется под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря, содержимое которого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер, боли, как правило, нерезко выражены.

Иногда кожный панариций сопровождается значительным повышением температуры тела, явлениями выраженного регионарного лимфаденита и лимфангита, что объясняется характером лимфатического оттока на кисти и вирулентностью инфекции. Неполноценное удаление отслоенного экссудатом эпидермиса создаёт опасность дальнейшего распространения инфекции. В некоторых случаях молодой неокрепший эпидермис вовлекается в воспалительный процесс, и заболевание принимает хроническое течение.

 

Подкожный панариций.

Это заболевание относится  к наиболее часто встречающимся видам гнойного воспаления кисти. Как и при любой флегмоне, различают две фазы воспалительного процесса - стадию серозного экссудата и фазу гнойного расплавления. К клиническим признакам характерным для подкожного панариция относятся: прежде всего, болезненность в месте возникновения воспалительного фокуса. Боли носят постепенно нарастающий, дёргающий, пульсирующий характер. В первые часы, а иногда даже и дни заболевания, больные, как правило, продолжают выполнять обычную работу. Однако незначительный, казалось бы, воспалительный очаг, возникший на небольшом участке пальца, при постепенном нарастании болей лишает больного покоя и сна.

При исследовании пальца обращает на себя внимание напряжение тканей, иногда сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очага межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко. Больные щадят палец. При методической и последовательной пальпации с помощью пуговчатого зонда легко определить зону наибольшей болезненности, которая соответствует расположению гнойного очага. Несмотря на небольшое повышение температуры тела, самочувствие больных значительно страдает из-за постоянных болей, интенсивность которых индивидуальна. При подкожном панариции гной имеет тенденцию распространяться в глубину, так как соединительнотканные перемычки, идущие перпендикулярно оси пальца, ограничивают распространение процесса по периферии, являются естественными преградами, каналами, направляющими переход инфекции на сухожилия, суставы и кость фаланги пальца.

 

Паронихия.

При паронихии возникает  болезненная припухлость околоногтевого валика и гиперемия окружающих тканей. Обращает на себя внимание нависание поражённого околоногтевого валика над ногтевой пластинкой. Пальпация отёчных тканейтыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, довольно болезненна. В некоторых случаях при паронихии гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая последнюю в боковой или проксимальной части. При этом экссудат просвечивает через отслоённый край ногтя. «Подрытый» гноем край ногтевой пластинки теряет связь с ногтевымложем. Дальнейшее скопление гноя под ногтевой пластинкой отслаивает ее на всем протяжении, т.е. возникает подногтевой панариций.

 

Подногтевой панариций.

Диагностика заболевания  не представляет больших трудностей. Воспалительный экссудат скапливается под ногтевой пластинкой, отслаивая последнюю от ногтевого ложа на всём её протяжении или в отдельном участке. Накапливаясь под пластинкой, гнойный экссудат несколько приподнимает её. При пальпации отмечается «покачивание» ногтевой пластинки. Фиксация её к ложу утрачивается, остаётся лишь прочным прикрепление ногтя в проксимальном отделе у матрикса. Видно скопление гноя под всей ногтевой пластинкой или на небольшой зоне дистальной, проксимальной или боковой части ногтевого ложа.Отек и гиперемия не выражены. Основным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланги.

Интенсивность боли нарастает по мере развития воспалительного процесса. Болезненность отмечается при пальпации и перкуссии ногтевой пластинки. Полная «секвестрация» или удаление ногтевой пластинки оперативным путёмсоздают необходимые предпосылки к выздоровлению. Вслед за эпителизацией раны полная регенерация наступает через 4 месяца.

 

Суставной панариций.

Заболевание возникает  после ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы покрыты лишь тонким слоем мягких тканей. Инфекция по раневому каналу легко проникает в суставную щель, тем самым создаются условия для развития инфекции и прогрессирования патологического процесса. Воспаленный сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в поражённом суставе. Отмечается местное повышение температуры. Отёк и гиперемия тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца. При пункции сустава получают небольшое количество мутной жидкости.

Наряду с первичным воспалением  суставов крайне редко встречаются  вторичные /метастатические/ суставные панариции, клинические признаки которых проявляются аналогично. Лучшие исходы, как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периоде бывают при своевременном и радикальном лечении, проведенном при серозной стадии воспаления, когда в процесс ещё не вовлечены хрящевая поверхность и кости фаланг. Помимо длительности лечения, запущенные формы заболевания вследствие разрушения суставных концов приводят, как правило, к анкилозу.

 

Костный панариций.

Развивается костный  панариций, как правило, при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, т.е. этот процесс носит вторичный характер. Первично кости пальцев поражаются воспалительным процессом крайне редко. Это случается при переносе инфекции током крови из отдельных воспалительных очагов при резком ослаблении защитных сил организма, вызванных тяжелыми соматическими заболеваниями. В основном костный панариций развивается иззапущенного или нерадикально излеченного подкожного панариция, если операция не обеспечила достаточного оттока гнойного отделяемого, что является результатом малых «экономных» разрезов, то создаются предпосылки для распространения инфекции в глубину, на костную фалангу пальца.

В таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед за кратковременным периодом мнимого улучшения состояния, уменьшением отёка и боли быстрого выздоровления не наступает. Напротив, возникшая грануляционная ткань становится серой, тусклой. Боли в пальце носят тупой, постоянный характер. Из раны не прекращается скудное гнойное отделяемое, иногда с мелкими костными секвестрами.

Фаланга булавовидно  утолщается. Пальпация её становится болезненной. Функция кисти значительно снижается. Операцию следует проводить, не дожидаясь явных деструктивных изменений, определяемых рентгенологически. Необходимо руководствоваться клинической картиной течения процесса. Уменьшение, а затем и полное прекращение гнойного отделяемого, спадение отёка, прекращение болей в пальце, появление здоровой грануляционной ткани, нормализация температуры тела, положительная динамика картины периферической крови, отсутствие прогрессирующих деструктивных изменений на контрольных рентгенограммах свидетельствуют о благоприятном течении костного панариция.

 

Сухожильный панариций.

Подкожный панариций  иногда является причиной тендовагинитов. Если проводимая терапия не создала условия для успешной ликвидации воспаления, то появляется возможность для распространения инфекции на глубжерасположенные ткани и, прежде всего на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. Сухожилия разгибателей более устойчивы к инфекции и, как правило, не вовлекаются в воспалительный процесс. Ухудшение общего состояния, появление дёргающих, пульсирующих болей по всему пальцу, равномерный отёк тканей со сглаженностью межфаланговых бороздсимптомы сухожильного панариция. Палец приобретает вид сосиски. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции сухожилий сгибателей вызывает резчайшую боль. Поражённый палец находится в состоянии легкого сгибания. Умеренным приведением пальца к ладони достигается наиболее физиологическоеположение, устраняется натяжение сухожилий сгибателей и поэтому уменьшается боль. Попытка разгибания пальца приводит к резкому усилению боли, в то время как сгибание значительно снижает её остроту. Этот симптом является одним из кардинальных признаков сухожильного панариция. Промедление с операцией при тендовагинитах крайне опасно. Сухожилие, лишённое кровоснабжения, вследствие сдавления сосудов мезотенона экссудатом, быстро погибает. Поздно проведённое вмешательство приведет к ликвидации воспалительного очага, однако, сгибательная функция пальца будет безвозвратно потеряна. Только своевременная диагностика и правильно выбранный путь лечения сухожильного панариция позволяют сохранить палец для последующей практической деятельности.

 

Пандактилит.

Это – гнойное воспаление всех тканей пальца. При пандактилите нет преобладания одной из форм острого воспаления, которые были перечислены ранее. Клинически картина заболевания складывается из всех видов гнойного поражения пальца. Пандактилит протекает тяжело, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным и подмышечным лимфаденитом. Заболевание развивается постепенно. Причиной его является вирулентная инфекция, внедрившаяся в ткани пальца в результате ранения. Наиболее благоприятные условия для возникновения и прогрессирования воспалительного процесса складываются при узком, длинном раневом канале, который может образоваться при травме, нанесённой тонким, острым колющим предметом. Кожа над раневым каналом быстро «склеивается». Для развития внедрившейся в ткани пальца инфекции создаются благоприятные условия.

Значительные по протяжению раны пальца, как правило, не приводят к развитию пандактилита. По – видимому, в этих случаях имеет значение хороший отток раневого отделяемого и возможность достаточного дренирования, и подведение антибактериальных препаратов ко дну и стенкам зияющей инфицированной раны. Возможно возникновение пандактилита и из простых форм панариция, в частности подкожного. Боли постепенно усиливаются и приобретают интенсивный, мучительный, распирающий характер. Отёчный палец приобретает сине – багровый цвет.

Воспалительный процесс развивается  по типу влажного или сухого некроза.

Пальпация пальца во всех отделах болезненна. Попытка к  движению пальцами вызывает резкое усиление боли. Только немедленное оперативное вмешательство с последующей активной, целенаправленной и комплексной терапией способно остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.

 

ФЛЕГМОНЫКИСТИ

Диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти в зависимости  от локализации имеет характерные симптомы. К местным признакам воспалительного процесса относится отёк и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации

 

Флегмоны  возвышения I пальца.

Сопровождаются  резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти.

Резкая  боль при пальпации, напряжение тканей, заметное ограничение подвижности отечных тканей возвышения большого пальца, сглаженность ладонной кожной складки – характерные симптомы воспаления жировой клетчатки этой зоны. Нередко гнойный экссудат распространяется по краю первой межкостной мышцы на дорсальную поверхность кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное расплавление соединительной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство с инфицированием последнего и образованием гнойно-некротического процесса в срединной ладонной впадине.

 

Флегмоны  возвышения V пальца.

Не сопровождаются явлениями выраженной интоксикации. Характерны умеренно выраженный отёк, гиперемия и напряжение тканей, болезненность при пальпации. Движения V пальца приводят к усилению болей.

 

Комиссуральная  флегмона.

Локализуется  в дистальной части ладони. Входными воротами инфекции являются трещины грубой, омозолелой кожи в области пястно-фаланговых сочленений ладони. Отсюда и другое название таких флегмон - мозольные абсцессы, "намины". Воспалительный очаг формируется, как правило, в комиссуральных пространствах II – IV пальцев. Флегмоны сопровождаются значительными болями, отеком дистальной части обеих поверхностей кисти. Пальцы по соседству с гнойным очагом несколько разведены и согнуты в межфаланговых суставах. Разгибание их болезненно из-за натяжения воспаленного ладонного апоневроза.Возможно непосредственное распространение гноя через овальные щели апоневроза с ладонной на тыльную поверхность кисти. Кроме того, возможно вовлечение сухожилия глубокого сгибателя пальца, находящегося в непосредственной близости от гнойно-некротического очага. Рпспространение инфекции может происходить и в проксимальном направлении по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к основному очагу присоеденяется воспаление срединного ладонного пространства.