Гнойно-септические заболевания новорождённых

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

На тему:

Гнойно-септические  заболевания новорождённых.

 

 

 

 

Подготовил:

врач-интерн

Специальность:

детская хирургия

Ковалевский Антон

Валериевич

 

2013г.

ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ  НОВОРОЖДЕННЫХ

Здоровье детей тесно связано  со здоровьем их родителей. Динамика заболеваемости различных групп населения, в период проходящих в стране реформ имеет неблагоприятные тенденции. Несмотря на то, что общая заболеваемость в целом выросла только на 11%, значительно увеличилась доля заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением, изменилась структура заболеваемости. Значимо возросли заболевания крови и кроветворных органов (в 2 раза), моче-половой системы (на 40%), болезни эндокринной системы, расстройства питания и иммунитета (на 25%). Отмечается значительный рост числа инфекционных заболеваний (на 40%).

Сепсис новорожденных.

Наиболее подвержены заболеванию  недоношенные дети.

Этиология, патогенез.

Возбудителем являются различные  патогенные и условно-патогенные микроорганизмы (стафилококк, сальмонелла, кишечная и синегнойная палочки и др.). Инфицирование плода и новорожденного может произойти в анте-, интра- и постнатальный периоды. Большую роль играют острые и хронические инфекционные заболевания у матери, различные акушерские вмешательства, длительный безводный период, эндометрит, наличие других гнойно-воспалительных очагов у матери (гнойный мастит и др.). Предрасполагающими факторами являются внутриутробная гипоксия, внутричерепная родовая травма, незрелость новорожденного, повреждение кожи новорожденного во время акушерских операций и такие манипуляции, как интубация, катетеризация подключичных и пупочных вен и др. Большая роль в генерализации процесса принадлежит вирусной инфекции. Входными воротами чаще бывают раневая поверхность на коже, слизистых оболочках, пупочная рана и пупочные сосуды, а также неповрежденная кожа и слизистые оболочки верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта. При внутриутробном сепсисе очаг инфекции обычно локализуется в плаценте или каком-либо органе беременной. Нередко входные ворота и первичный септический очаг определить не удается.

Процесс может протекать по типу септицемии (в основном у недоношенных, ослабленных доношенных) или септикопиемии. Септицемия характеризуется интоксикацией  организма без локальных гнойно-воспалительных очагов, в то время как при септикопиемии выявляются пиемические очаги (абсцессы, флегмоны, остеомиелит, пневмонии деструктивного типа с плевральными осложнениями, гнойный менингит, отит и др.).

Клиническая картина.

Как правило, сепсис у новорожденного протекает тяжело. Различают острое (в течение 3-6 нед), подострое (1,5-3 мес), затяжное (более 3 мес) и молниеносное течение болезни. В зависимости от входных ворот инфекции различают пупочный, кожный, легочный, кишечный, отогенный сепсис.

Если септический процесс возникает  в антенатальном периоде и  ребенок уже рождается больным, его состояние тяжелое: отмечаются срыгивание, рвота, повышение температуры, бледно-сероватая окраска кожи нередко  с обширными дерматитами типа пемфигуса, геморрагическая сыпь, желтуха, отечность, эксикоз, увеличение печени и селезенки, большая первоначальная потеря массы тала, зеленоватая окраска плодных вод, или ребенок рождается мертвым. Сепсис, развившийся интра- и постнатально, чаще характеризуется постепенным началом заболевания -ухудшением общего состояния на первой или второй неделе жизни ребенка, бледностью кожи, срыгиванием, субфебрильной температурой или даже гипотермией, значительной убылью, уплощением кривой массы тела, увеличением продолжительности и усилением выраженности желтухи, геморрагическими явлениями на слизистых оболочках, пиодермией. Отмечаются задержка мумификации и отделения пупочного остатка, омфалит, длительная кровоточивость пупочной раны с поздней эпителизацией, долго не отпадающая кровянистая корочка в центре пупка, симптом вторично вскрывшегося пупка, неустойчивый ступ, интерстициальная пневмония и др. Усилению клинических симптомов (снижение массы тела, ослабление физиологических рефлексов, адинамия, мышечная гипотония, беспокойство, срыгивание, стул со слизью и зеленью, вздутие живота) нередко сопутствуют нарастающие изменения вокруг пупочных сосудов - отечность или пастозность брюшной стенки, гиперемия кожи над артериями, усиление сетки подкожных венозных сосудов, утолщение пупочной вены или артерии, нарастание кровоточивости пупочной раны. Если при септицемии преобладают симптомы интоксикации со стороны ЦНС, нарушения дыхательной, сердечно-сосудистой систем, сдвиги в гомеостазе (декомпенсированный ацидоз), то септикопиемия характеризуется появлением различных пиемических очагов. Выделение возбудителя из крови ребенка является ценным, но необязательным диагностическим критерием. В периферической крови часто отмечаются анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, нередко со сдвигами лейкоцитарной формулы влево; в моче - преходящие альбуминурия, бактерио- и лейкоцитурия.

Диагноз основывается на признаках  инфицирования в анте- и интранатальном периодах, наличии нескольких очагов инфекции, выраженности общих симптомов, высевании гемокультуры, дисгаммаглобулинемии.

Дифференциальный диагноз проводят с иммунодефицитами, внутриутробной инфекцией (цитомегалия, токсоплазмоз), острым лейкозом, тяжелым течением при единичном гнойном очаге  инфекции.

Лечение.

Больные подлежат срочной госпитализации в специализированные отделения патологии новорожденных, при необходимости хирургического вмешательства - в хирургические отделения (палаты) для новорожденных. Желательно вскармливание материнским молоком (грудь матери или сцеженное грудное молоко через зонд, из соски). В периоде выраженного токсикоза, особенно при диспепсии, дыхательной недостаточности, общее количество молока в суточном рационе детей следует уменьшить на 30-50% в течение 1-3 дней; можно перейти на дробное кормление иди даже капельное введение молока через соску, зонд. Недостающее количество молока компенсируется жидкостью (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, раствор глюкозы внутрь) в интервалах между кормлениями; в тяжелых случаях растворы вводят парентерально.

У детей с повторными приступами асфиксии, рвотой, парезом кишечника перед введением грудного молока или жидкости отсасывают слизь из верхних дыхательных путей, промывают желудок. Наибольший терапевтический эффект дает применение антибиотиков широкого спектра действия - полусинтетических пенициллинов: натриевой соли ампициллина по 100-200 мг/(кг Ђ сут) в/м в 4 приема; ампиокса по 100-200 мг/(кг Ђ сут) также в 4 приема в/м; цепорина по 50-100 мг/(кг Ђ сут) в/м в 3-4 приема или в/в, линкомицина гидрохлорида по 20 000-30 000 ЕД/(кг Ђ сут) в 2 приема, гентамицина сульфата по 20 мг/(кг Ђ сут) внутрь в 4 приема или 3-4 мг/кг 3 раза в сутки и др. Антибиотики чаще применяют парентерально (в/м, а при неблагоприятном течении сепсиса и угрожаемых состояниях- в/в). Неэффективность антибиотика требует его замены. Длительность одного курса антибиотикотерапии в среднем 7-14 дней; волнообразное и затяжное течение болезни является показанием к назначению нескольких последовательных курсов, при этом повторного введения одного и того же антибиотика следует избегать. Лечение продолжают до достижения стойкого терапевтического эффекта. При гнойном менингите антибиотики вводят в/м, в/в и эндолюмбально в больших дозах.

Для дезинтоксикации назначают  гемодез, реополиглюкин 10% раствор глюкозы, плазму по 5-10 мл/кг в/в струйно, при стафилококковой природе заболевания-антистафилококковый иммуноглобулин (20 АЕ/кг в течение 7-10 дней), заменные переливания свежей гепаринизированной крови, переливание плазмы-15 мл/кг. Кортикостероидные гормоны применяют только при резко выраженной интоксикации в остром периоде заболевания или при затяжном течении - преднизолон в дозе 1-2 мг/(кг Ђ сут). Гнойный менингит, эмпиема, абсцессы, острая деструкция легких являются противопоказаниями к назначению гормонов. При необходимости проводят раннее хирургическое лечение.

Разовое количество жидкости при струйном введении не должно превышать 15-20 мл доношенным и 10 мл недоношенным детям; в/в капельное  введение раствора новорожденным не должно занимать более 3-4 ч из расчета 30-40 мл/кг с частотой 6-12 капель в 1 мин. При необходимости постоянной инфузионной терапии (эксикоз, резко выраженный кишечный синдром и др.) показана катетеризация вены (капельное введение 40-60 мл жидкости по 4-6 раз в сутки). Введение больших количеств глюкозы следует сочетать с назначением инсулина (на 4-5 г сухой глюкозы 1 ЕД инсулина). При нарушениях гемодинамики рекомендуется регидратационная терапия (концентрированная или обычная плазма с одновременным введением 0,1 мл 2,5% раствора пипольфена), перед началом которой вводят 0,1 мл 0,06% раствора коргликона. В целях дегидратации используют ла-зикс- 1 мг/(кг Ђ сут) в 2-3 приема (в/м или в/в); 15% раствор маннитола из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела в сутки (в/в капельно) и др. Назначение диуретиков противопоказано при почечной недостаточности, анурии. Инфузионную терапию следует проводить под контролем показателей гомеостаза (кислотно-основное состояние, сахар крови, электролиты, гематокрит), ЭКГ, АД.

Детям с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью (тахикардия, приступы цианоза, общий цианоз, увеличение печени и др.) вводят коргликон, строфантин (0,05% раствор по 0,05-0,1 мл в 10 мл 10% раствора глюкозы), дигоксин. Для снятия повышенной возбудимости показаны фенобарбитал, аминазин, пипольфен и др. При язвенно-некротическом колите назначают внутрь бальзам Шостаковского, масло шиповника или облепихи по 1/2 чайной ложки 2 раза в день. Прививки детям, перенесшим сепсис, разрешается проводить не ранее чем через 6-12 мес. после полного выздоровления по заключению консилиума врачей.

Прогноз: серьезный, летальность достигает 10- 20%.

Профилактика: контроль за течением беременности, соблюдением женщиной режима, своевременное  выявление заболеваний; профилактика интра- и постнатального инфицирования.

Неонатальные инфекции

Неонатальные инфекции разделяются  на ранние (проявляются в течение 48-72 ч после родов) и поздние (спустя 72 ч после родов и до истечения 28 сутки жизни), поскольку характер течения этих инфекций, клинические  признаки и даже виды инфицирующих микроорганизмов могут существенно различаться.

Новорожденные с пренатальной инфекцией, также как и с интранальной, уже с рождения имеют определенную тяжесть состояния. Обычно выраженность клинических проявлений зависит  от гестационного возраста, в котором возникла инфекция. Наличие гепатомегалии, часто в сочетании с желтухой, анемией, петехиями или пурпурой, имеющей вид синяков или возвышающихся над кожей узелков, а также в комбинации с респираторным дистресс-синдромом, может свидетельствовать о длительно протекающей инфекции.

Инфекции с ранним развитием

Частым симптомом данного вида инфекций является дыхательная недостаточность, поскольку легкие, как правило, вовлекаются  в инфекционный процесс. Возникают  приступы апноэ. Наблюдается сниженная  двигательная активность. Нередко отмечаются нарушения микроциркуляции, характеризующиеся сниженным капиллярным пульсом, цианозом. Могут наблюдаться судороги. Любое повышение температуры тела требует внимательного отношения. Отмечаются признаки метаболического ацидоза. Гипергликемия (> 7 ммоль/л) или гипогликемия (< 1,7 ммоль/л) также могут сопровождать бактериальные инфекции. Гематологические признаки, такие как быстрое снижение уровня гемоглобина, длительное кровотечение из мест инъекций, петехии и пурпура, являются поздними проявлениями, свидетельствующими о развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Инфекции с поздним развитием

Внимательная мать или медицинская  сестра часто первыми замечают неясные  и слабо выраженные изменения  поведения новорожденного. Такие жалобы могут представляться тривиальными, в связи с чем опасность изменения поведения ребенка нередко недооценивается.

Первые признаки заболевания лишены специфичности, причем легче их заметить у доношенного ребенка, чем у  недоношенного. Небольшое снижение активности при сосании, остановка в росте или снижение массы тела, недостаточно выраженная двигательная активность, еле заметные изменения цвета кожи, апноэ, нарастающая желтуха, а также вздутие живота - все эти проявления могут обозначать начало инфекционного процесса. Серьезного отношения заслуживают персистирующие высыпания на коже, судороги, а также повышение либо понижение температуры тела.

Клинические формы хирургической  инфекции новорожденного

Заболевания кожи

К воспалительным заболеваниям кожи относятся пиодермии, паронихия, синдром "обваренной кожи" (токсический эпидермальный некролиз Риттера, Лайелла), рожистое воспаление.

Пиодермии

Пиодермии делятся на стрептококковые (стрептодермии), стафилококковые (стафилодермии) и смешанные формы.

Клинические проявления пиодермий  у детей весьма разнообразны. Важной особенностью распространенных гнойничковых заболеваний кожи у новорожденных  является склонность к генерализации  инфекции. Этому способствуют явления  дисбиоза кожных покровов и других биотопов, а также явления физиологического иммунодефицита.

Стрептодермии

Стрептококковые поражения кожи, как  правило, носят поверхностный характер. Заболевание начинается остро. На лице, кистях, стопах, голенях новорожденных  появляются тонкостенные пузыри - фликтены размером от горошины до лесного ореха, окруженные узкой зоной реактивной гиперемии. Содержимое пузырей вначале прозрачное, затем постепенно мутнеет. В последующем, после вскрытия пузырей, обнажается ярко-красная эрозивная поверхность. Содержимое пузырей быстро высыхает и образует корочки темно-бурого цвета, отпадающие через несколько дней.

В большинстве случаев течение  заболевания легкое и при лечении  заканчивается в течение 7-10 суток. Однако при наличии распространенного  процесса, особенно у ослабленных младенцев, процесс может принимать затяжной характер с нарушением общего состояния.

Разновидностью стрептодермии  является околоногтевая фликтена или  турниоль, характеризующаяся развитием  подковообразно окружающих ногтевую пластинку  плоских пузырей с серозным содержимым.

При лечении ограниченных стрептодермий  достаточно применения местной терапии. Пузыри и пустулы вскрываются и обрабатываются 5% раствором марганцевокислого калия или 1-2% раствором бриллиантовой зелени. При наличии обширных эрозивных поверхностей применяются мази, обладающих подсушивающим эффектом - синтомициновая, фурацилиновая, рэпареф-2. Корочки, образующиеся после вскрытия пузырей, удалять не следует. Полезными оказываются общие теплые ванны из марганцевокислого калия (1:10000) или отвара коры дуба.