Гипотиреоз, причины, методы диагностики.

Синдром поражения нервной системы: сонливость, заторможенность, снижение памяти, брадифрения, боли в мышцах, парестезии, снижение сухожильных рефлексов, полинейропатия.

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы: микседематозное сердце (брадикардия, низкий вольтаж, отрицательный зубец Т при ЭКГ, недостаточность кровообращения), гипотония, полисерозит, возможны нетипичные варианты (с гипертонией, без брадикардии, с постоянной тахикардией при недостаточности кровообращения и с пароксизмальной тахикардией по типу симпатико-адреналовых кризов в дебюте гипотиреоза).

Синдром поражения пищеварительной системы: гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих протоков, дискинезия толстой кишки, склонность к запорам, снижение аппетита, атрофия слизистой оболочки желудка, тошнота, иногда рвота.

Анемический синдром: анемия — нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная, макроцитарная, В12-дефицитная.

Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма: дисфункция яичников (меноррагия, олигоменорея или аменорея, бесплодие), галакторея.

Синдром эктодермальных нарушений: изменения со стороны волос, ногтей, кожи. Волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях, конечностях, медленно растут. Сухость кожи. Ногти тонкие, с продольной или поперечной исчерченностью, расслаиваются.

Гипотиреоидная кома. Это наиболее тяжелое, порой смертельное осложнение гипотиреоза. Характеризуется прогрессирующим нарастанием всех вышеописанных симптомов гипотиреоза. Летальность достигает 40 %. Это осложнение возникает чаще всего у пожилых женщин при длительно недиагностированном или нелеченом (плохо леченном) гипотиреозе. Провоцирующими факторами обычно являются переохлаждение и гиподинамия, сердечно-сосудистая недостаточность, острые инфекционные заболевания, психоэмоциональные и физические перегрузки, прием снотворных и седативных средств, алкоголя.

 

 

 

7

Основные методы диагностики гипотериоза

 

Все методы, используемые для диагностики гипотиреоза, можно разделить на основные и дополнительные. Они суммированы в таблице 8.

Таблица 8. Методы обследования при гипотиреозе
Основные методы обследования при гипотиреозе	Дополнительные методы  (по специальным показаниям)
Клинический метод (анамнез, физикальное обследование, осмотр и пальпация шеи) Определение базального уровня ТТГ Определение свободного Т4	УЗИ щитовидной железы Изотопная сцинтиграфия Тонкоигольная пункционная биопсия Определение антител к ткани щитовидной железы

 

Основные методы, как правило, позволяют диагностировать наличие гипотиреоза как такового, а дополнительные - установить его причину и провести дифференциальную диагностику различных его форм.

На этапе клинического осмотра пациента с подозрением на гипотиреоз можно установить правильный диагноз в 70-90% случаев при развернутой картине синдрома, и практически невозможно при его субклиническом течении.

               8

Для установления диагноза гипотиреоза обычно бывает достаточно провести определение концентраций ТТГ, свободного Т4. Причем, принимая во внимание тот факт, что повышение уровня ТТГ - это весьма чувствительный маркер первичного гипотиреоза, измерение именно ТТГ считается наилучшим способом диагностики данного состояния. Между изменениями уровней ТТГ и Т4 имеется логарифмическая зависимость, и снижение уровня Т4 даже в незначительных пределах приводит к повышению уровня ТТГ. Таким образом, уровень ТТГ более объективно и чувствительно отражает функцию щитовидной железы и является тестом первого уровня для ее исследования.

В типичной ситуации T3 изменяется однонаправленно с Т4, хотя нередки случаи, когда Т3 длительно остается нормальным при уже сниженном Т4. Последний феномен объясняется повышением активности тканевой 5'-дейодиназы.

Результаты гормонального исследования при гипотиреозе необходимо дифференцировать от синдрома "низкого Т3". При тяжелых заболеваниях (почечная, сердечная, печеночная недостаточность, инфаркт миокарда, гиперкортицизм, нервная анорексия) нарушается активность периферической 5'-дейодиназы, что проявляется снижением общего и свободного Т3, при нормальном или несколько повышенном уровне Т4 и нормальном ТТГ.

Дифференциальный диагноз различных форм гипотиреоза

Дифференциальная диагностика различных форм гипотиреоза основывается в основном на лабораторных показателях. Характерные изменения в них, выявляемые при первичном, вторичном и третичном гипотиреозе показаны, в таблице 9.

Таблица 9. Критерии диагностики различных форм гипотиреоза
Показатель	Тип гипотиреоза
	Первичный	Вторичный	Третичный
ТТГ	Выше нормы	Ниже нормы или нормальный	Ниже нормы или нормальный
Т3	Нормальный или ниже нормы	Нормальный или ниже нормы	Нормальный или ниже нормы
Т4	Ниже нормы	Ниже нормы	Ниже нормы
Проба с ТТГ	Отрицательная	Положительная	Положительная
Проба с ТРГ	Гиперергический ответ	Анергический ответ	Замедленный ответ

Иногда, при проведении дифференциальной диагностики между первичным и вторичным гипотиреозом (уровень ТТГ в норме или снижен) выполняют пробу с тиролиберином. Уровень ТТГ исследуют исходно и через 30 мин после внутривенного введения 200 мg ТРГ.

9

При первичном гипотиреозе после введения ТРГ уровень ТТГ увеличивается выше 25 мМЕ/л, при вторичном - уровень ТТГ не меняется.

Нужно помнить, что при первичном гипотиреозе секреторная реакция аденогипофиза на тиролиберин не нарушена и пропорциональна базальной концентрации ТТГ: чем выше ТТГ, тем выше уровень ТТГ после стимуляции тиролиберином. Поэтому, нет необходимости проводить пробу с тиролиберином для подтверждения диагноза первичного гипотиреоза у больных с исходно высоким базальным уровнем ТТГ и клиническими признаками гипотиреоза.

При вторичном гипотиреозе гипофизарного генеза реакция на тиреолиберин почти всегда отсутствует. Если же прирост концентрации ТТГ после стимуляции – нормальный, но уровень ТТГ достигает максимума через 60 минут и более, то можно думать о гипоталамическом гипотиреозе.

Выделяют следующие главные критерии вторичного гипотиреоза:

• Присутствуют клинические признаки гипотиреоза
• Низкий базальный уровень ТТГ
• Общий Т4 - на нижней границе нормы или ниже нормы
• У пациента есть заболевание ЦНС

Вторичный гипотиреоз в рамках гипофизарной недостаточности необходимо дифференцировать с аутоиммунными полигландулярными синдромами, при которых также имеется недостаточность сразу нескольких гипофиз-зависимых эндокринных желез (щитовидная железа, кора надпочечников, гонады). Наиболее часто встречается аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа, представленный сочетанием надпочечниковой недостаточности аутоиммунного генеза с аутоиммунным тиреоидитом (синдром Шмидта) и/или сахарным диабетом I типа (синдром Карпентера).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

Диагностика гипотиреоза:

 

1. Сбор анамнеза (сведений о больном).

• История жизни: перенесенные заболевания (особенно аутоиммунной природы - сахарный диабет I типа (инсулинзави-симый), болезнь Аддисона (хроническая надпочечниковая недостаточность), витилиго (появление белых пятен на неизмененной коже), повышенная функция паращитовидных желез, хронический гепатит и др.), случаи патологии щитовидной железы в семье, место бывшего проживания (возможно - в зоне йодного дефицита), род занятий, сведения о питании.
• Другие сведения: беременности, аборты, течение послеродового периода, принимаемые препараты (включая все безрецептурные препараты, противозачаточные средства).

2. Объективный  осмотр.

Врач должен обратить внимание на внешний вид больного, массу тела, состояние кожи, волос, ногтей, манеру поведения, разговора.

У всех пациентов необходимо проводить пальпацию (прощупывание) щитовидной железы.

3. Лабораторные  данные.

Несмотря на характерную клиническую симптоматику, диагноз гипотиреоза должен быть подтвержден лабораторными данными.

Основным методом диагностики как гипотиреоза в частности, так и заболеваний щитовидной железы в целом служит определение уровня тиреоидных гормонов в крови пациента. Наиболее чувствительным тестом является определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Далее по информативности следует исследование уровня тироксина (Т4 или fT4 в зарубежной литературе). В исследовании уровня трийодтиронина (Т3) в большинстве случаев необходимости нет. В зависимости от клинической ситуации может быть проведено исследование уровня только одного или сразу нескольких гормонов. В некоторых случаях определяют содержание в крови уровня тиреоглобулина - белка-матрицы для образования тиреоидных гормонов.

Нормальные значения уровней тиреоидных гормонов различаются в зависимости от метода проведения исследования. Тем не менее в большинстве лабораторий они примерно таковы: Т4 - 50-160 нмоль/л; Т3 - 1,0-2,9 нмоль/л; ТТГ - 0,5-5,5 мЕд/л.

На основании лабораторных критериев выделяют два понятия:

• манифестный (явный) гипотиреоз (повышенный уровень ТТГ в сочетании со сниженным уровнем Т4), отличается яркими характерными клиническими проявлениями, распространенность в популяции - 2%;
• субклинический (скрытый) гипотиреоз (изолированное повышение уровня ТТГ при нормальном уровне Т4), как правило, без клинических проявлений или они незначительны, встречается у 7-10 % женщин и 2-3 % мужчин.

Примечание. В настоящее время большинство исследователей пришло к общему соглашению о том, что субклинический гипотиреоз представляет собой начальную легкую форму недостаточности функции щитовидной железы. Субклинический гипотиреоз, как и манифестный гипотиреоз, может развиться в результате лишь тяжелого йодного дефицита.

Уровень ТТГ при первичном гипотиреозе повышается, при вторичном или третичном - снижается. Для диагностики скрытых форм гипотиреоза используется тест нагрузки (стимуляции) тиреолиберином. При первичном гипотиреозе через 30 минут уровень ТТГ возрастает более чем на 50%, при вторичном динамики не отмечается, а при третичном гипотиреозе реакция запаздывает и развивается через 60 минут и позже.

Примечание. Изолированное повышение уровня тиреотропина не всегда однозначно свидетельствует о гипотиреозе, если в прошлом у пациента отсутствуют оперативные вмешательства на щитовидной железе, терапия 1-131 или другие аутоиммунные заболевания. В этой ситуации наиболее целесообразно будет повторить исследование через 3-6 месяцев.

 

11

Кроме того, следует заметить, что уровень ТТГ в популяции здоровых людей широко варьирует - от 3,5-5,0 мЕд/л до 8-10 мЕд/л, что не связано с патологией щитовидной железы, особенно у мужчин.

• Разница уровней ТТГ в крови у детей старшего возраста и взрослых в условиях йодного дефицита и без такового может быть незначительной, следовательно, в отношении данных возрастных категорий определение содержания ТТГ в крови для оценки степени выраженности йодной недостаточности не рекомендуется.

Для доказательства наличия аутоиммунного заболевания врач может назначить также исследование на определение в крови уровня антител к ткани щитовидной железы. Наиболее часто определяемые антитела - к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе (ТПО).

Примечание. Само по себе повышение уровня антител к щитовидной железе не позволяет установить какой-либо диагноз, поскольку может встречаться при многих заболеваниях. Кроме того, важность имеет только значительное повышение уровня антител.

4. Ультразвуковое  исследование.

УЗИ щитовидной железы - информативный и безопасный метод исследования, основанный на получении изображения исследуемого органа на основании отраженных от него ультразвуковых волн, при котором часто выявляются характерные признаки патологического состояния, ставшего причиной нарушения функции щитовидной железы.

Радионуклидные методы диагностики - исследование органа с использованием излучения радиоактивных изотопов.

Тест захвата радиоактивного йода (1-131) щитовидной железой - метод, основанный на способности щитовидной железы избирательно накапливать йод. Оценка функциональной активности щитовидной железы производится по скорости поглощения йода, максимального его накопления и скорости спада активности излучения.

При гипотиреозе поглощение йода снижено.

Дополнительным методом диагностики гипотиреоза и оценки компенсации заболевания на фоне заместительной терапии может служить регистрация рефлекса с ахиллова сухожилия. При измерении времени сухожильного рефлекса у больных гипотиреозом отмечается увеличение его продолжительности. При достижении эутиреоидного состояния время рефлекса восстанавливается до нормальных величин. Для подтверждения диагноза спонтанного (аутоиммунного) гипотиреоза необходимо определение антител к тиреоглобулину радиоиммунологическим методом или с помощью реакции пассивной гемагглютинации по Бойдену. Уровень антител при радиоиммунологическом определении у здоровых людей 0-4 мкг/мл, у больных спонтанным гипотиреозом - повышен. Диагностика синдрома первичного гипотиреоза с галактореей-аменореей основана на снижении уровня тиреоидных гормонов и повышении концентрации тнротропина и пролактина в крови.