Алгоритм
диагностики и неотложной помощи
при Гипертоническом кризе
Выполнила:
Мелекеева
Лилия 708ВОП
Проверила:
Жумашева А.Ш.
Гипертоническая
болезнь
- -заболевание, ведущим симптомом которого является повышение артериального давления, обусловленное нарушением нейрогуморальных механизмов его регуляции.
- Для ГБ характерны периодически возникающие кратковременные резкие подъемы артериального давления- гипертонические кризы
Осмотр, пальпация и перкуссия
сердца
- Рис. 7.11. Конфигурация сердца при гипертонической болезни
- У больных ГБ I стадии (повышение АД без признаков поражения органов-мишеней) верхушечный толчок и границы сердца не изменены.
- II стадия ГБ характеризуется, как известно, концентрической гипертрофией миокарда ЛЖ, что приводит к увеличению силы верхушечного толчка. Его локализация, так же как и левая граница относительной тупости сердца, длительное время могут почти не изменяться, пока не наступит дилатация ЛЖ (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ).
- Прогрессирующее снижение сократительной способности миокарда ЛЖ сопровождается значительной
(миогенной) дилатацией ЛЖ. Усиленный верхушечный толчок при этом смещается влево и становится разлитым. Влево смещается и левая граница относительной тупости сердца (рис. 7.11).
Аускультация сердца
Рис. 7.12. Изменения I тона сердца у больных
гипертонической болезнью.
а — I тон сердца в норме; б —
I тон сердца при относительно высокой
скорости сокращения ЛЖ
(гиперкинетический тип сокращения); в
— I тон при снижении скорости сокращения
у больного
с выраженной гипертрофией и уменьшением
сократимости. Вверху — кривые внутрижелудочкового
давления. Красной штриховкой обозначена
продолжительность фазы изоволюмического
сокращения (IC)
- I тон сердца. Громкость I тона у больных ГБ может изменяться по-разному. В начальных стадиях заболевания (ГБ I–II стадии), особенно когда преобладает гиперкинетический синдром, характеризующийся достаточно высокой скоростью сокращения миокарда ЛЖ, а его гипертрофия выражена умеренно, как правило, выявляется громкий I тон сердца (рис. 7.12, а). По мере прогрессирующего увеличения массы миокарда ЛЖ, развития кардиосклероза и дилатации ЛЖ происходит заметное уменьшение громкости I тона, обусловленное снижением скорости изоволюмического сокращения ЛЖ. В составе I тона начинают преобладать низкочастотные компоненты, и он приобретает характер “глухого” тона (рис. 7.12, б).
- Еще большее ослабление I тона может быть обусловлено возникновением относительной недостаточности митрального клапана, которая развивается на поздних стадиях болезни на фоне дилатации ЛЖ и его систолической дисфункции (рис. 7.12, в).
Рис. 7.13.
Причины усиления (акцента) второго
тона на аорте: а — повышение АД;
б — уплотнение стенки аорты
- II тон сердца акцентуирован на аорте, что объясняется прежде всего высоким уровнем АД. Интересно, что у больных ГБ II–III стадии над аортой может определяться акцент II тона даже при нормализации АД. Это объясняется уплотнением аорты (в том числе за счет сопутствующего атеросклероза) и улучшением условий проводимости II тона на поверхность грудной клетки (рис. 7.13).
- Шум. Функциональный систолический шум на аорте (II межреберье справа от грудины) — довольно частая находка у больных ГБ. Шум связан с расширением аорты и наличием атеросклеротических изменений в ее стенке, что сопровождается турбулентным током крови.
- Если систолический шум выслушивается на верхушке, проводится в левую подмышечную область и сочетается с ослаблением I тона и увеличением размеров ЛП, речь идет об относительной недостаточности митрального клапана.
- Артериальный пульс
Артериальный
пульс при ГБ хорошего наполнения
и напряжения, большой, твердый. Нередко
выявляется тахикардия и аритмии.
Диагностика
экстренного гипертонического криза
- Все начинается с развития следующих симптомов и жалоб:
- Головная боль, часто в затылочной области, симметричная, давящего характера, умеренной интенсивности.
- Головокружение.
- Тошнота, нарушение апатита.
- Общая слабость.
- Темные пятна или «мушки» перед глазами.
- Чувство сердцебиения (в норме, в покое человек не ощущает своего сердцебиения).
- Может возникнуть беспокойство или даже возбуждение
- Для развития гипертонического криза совсем не обязательно, повышение уровня артериального давления до «запредельных» цифр. Скорее важна скорость подъема давления. А скорость подъема, как правило, зафиксировать не удается. По этому, главным критерием диагностики гипертонического криза, будет внезапное ухудшение самочувствия пациента с развитием вышеуказанных симптомов и жалоб на фоне необычно высокого для пациента уровня артериального давления.
- Для диагностики не осложненного гипертонического криза этого достаточно. Далее ситуация может складываться по разному:
- Если у пациента подобные состояния уже встречались и он принимает постоянную гипотензивную терапию, то, как правило, у него есть в аптечке и препарат для снижения давления при гипертоническом кризе и необходимые инструкции врача по этому поводу.
- Если пациент впервые узнал о наличии у него артериальной гипертонии во время развития гипертонического криза, то самым правильным было бы госпитализировать его в больницу, для более подробной диагностики и назначения лечения.
Первая
помощь при гипертоническом кризе
- Гипертонический криз, осложненный он или нет, это угрожающее жизни состояние!
- Самолечение гипертонического криза невозможно по определению!
- Если пациент, до развития гипертонического криза, никогда нечем подобным не болел, и подъемов артериального давления не отмечал — единственно правильным решением будет вызов скорой медицинской помощи.
- Во-первых, такая строгость связана с тем, что резкий подъем артериального давления может быть компенсаторной реакцией организма на другое возможно смертельно опасное заболевание. И тогда попытка снизить давление приведет к катастрофе.
- Во-вторых, средства снижающие давление всегда подбираются индивидуально каждому пациенту. Если, кто-либо, примет «чужое» лекарство, в лучшем случае оно может не помочь! В худшем, слишком резко снизит давление, а в случае гипертонического криза — это прямой риск возникновения тяжелых осложнений!
- В-третьих, новый препарат может вызывать неизвестные побочные эффекты или аллергическую реакцию, что в условиях гипертонического криза, совершенно лишнее.
- Не смотря на отсутствие единства в подходах к лечению гипертонического криза, в качестве препарата «скорой помощи» на западе широко используют лишь один препарат лабеталол являющийся блокатором рецепторов отвечающих за сужение сосудистого русла (т.н. альфа и бета адреноблокатор).
Лечение
гипертонического криза I типа
- не представляет больших сложностей - нужно «погасить активность» симпато-адреналовой системы - введение b-блокаторов, седативных препаратов. Лечение кризов I порядка должно быть направлено на:
— нормализацию функции диэнцефальной области;
— устранение явлений симпатикотонии;
— снижение АД.
- • Препараты «быстрого реагирования» - бета-блокаторы, клофелин, дроперидол, нитраты, ганглиоблокаторы, аминазин.
• Препараты с малой скоростью наступления эффекта –
- дибазол,
- сернокислая магнезия,
- Диуретики
- , пероральные препараты.
При кризе
II типа
- основными являются следующие принципы терапии:
Hypertensive emergencies - требует быстрого контролируемого снижения АД в/в введением препаратов с немедленной госпитализацией желательно в специализированные отделения.
Hypertensive urgencies - практически у таких больных снижение АД может проводиться не быстро (в течение нескольких часов или даже 1-2 суток) и часто с использованием перорального приема лекарственных препаратов.
- Терапия криза II типа должна быть направлена на:
— защиту органов-«мишеней»;
— снижение АД.
- Наиболее эффективным препаратом (препарат выбора) является нитропруссид натрия. Помните, что при введении этих препаратов должен быть постоянный контроль АД!
- Показателями эффективности лечения гипертонического криза II типа являются:
— улучшение общего самочувствия;
— исчезновение головной боли;
— нормализация пульса;
— снижение АД до целевого уровня;
— восстановление общей и регионарной гемодинамики.
- Гипотензивная терапия должна проводиться с учетом состояния магистральных сосудов (сонные, позвоночные), так как при значительном снижении АД (ориентировочно более чем на 30% от исходного уровня) возможно развитие сосудистой мозговой недостаточности со снижением перфузионного давления в церебральных сосудах и ишемией соответствующих участков мозга. Оптимальным в большинстве случаев является снижение АД у этих больных во избежание ишемического повреждения органов-«мишеней» вследствие чрезмерного снижения АД в среднем на 15-20-25% от исходного уровня. Следует стремиться и к уменьшению суточной вариабельности артериального давления и профилактике гипертонических церебральных кризов.
Основной целью лечения таких больных должно стать максимально переносимое пациентом снижение АД. При этом у лиц молодых и среднего возраста желательно достижение АД 120-130/80 мм рт ст., у лиц пожилого возраста - 140/90.
Тактика
лечения гипертонического криза
В большинстве
случаев нужно придерживаться следующей
тактики:
• терапия должна быть осторожной и умеренной
- постепенное снижение АД;
• воздействие на тонус мозговых вен -
улучшение оттока крови -положение больного,
кавинтон, эуфиллин, никотиновая кислота,
кофеин;
• улучшение мозгового метаболизма - пирацетам,
сермион;
• улучшение процессов микроциркуляции
- трентал и др.;
• устранение гипоксии;
• уменьшение отека мозга.
Нужно помнить
- явления гипертонического криза купируются
- - у 16 % больных в течение 6-12 ч.;
- у 20% - к концу суток;
- у 52% - к концу вторых суток.
Госпитализации
подлежат больные:
- Госпитализации подлежат больные:
с любым вариантом гипертонического криза, если проводимая терапия неэффективна, имеются признаки энцефалопатии, нарушения зрения;
при кризе, осложненном отеком легких, стенокардией, нарушениями ритма сердца, олигурией.
- Этим больным даже при подозрении на поражение органов-«мишений» показана немедленная госпитализация. В остальных случаях больной нуждается в динамическом наблюдении при эффективности проведенных лечебных мероприятий.