Гипертоническая болезнь

ВВЕДЕНИЕ

Среди заболеваний сердечнососудистой системы особое место занимает гипертоническая болезнь, в связи с тем, что она часто приводит к развитию ИБС, мозгового инсульта, а они в свою очередь к инвалидности и смерти.

Гипертония одно из самых распространенных заболеваний сердечнососудистой системы. Установлено, что ей страдает 20-30 % взрослого населения. С возрастом распространенность болезни увеличивается и достигает 50-65 % у лиц старше 65 лет.

По данным статистики, в России неуклонно растет первичная обращаемость по поводу болезней системы кровообращения. За последние 13 лет она выросла в 2 раза - с 1044 до 2113 случаев на 100 тыс. населения. При этом на фоне гипертонической болезни у больных отмечается рост таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт (рост в 2,5 раза). Так же заболевание поражает лиц всё более молодого возраста.

В нашей стране положение усугубляется тем, что только 37% мужчин и 58% женщин информированы о наличии у них заболевания, а из них лечатся лишь 21% и 46%, в том числе эффективно 6% и 18% соответственно. Многочисленными исследованиями ВНОК убедительно показано, что снижение повышенного систолического и диастолического АД даже на 5-10 мм рт. ст. приводит к уменьшению частоты мозговых инсультов у мужчин на 34% и у женщин на 56%, а ИБС на 21% и 37% соответственно. Благоприятного успеха в лечении и профилактике гипертонической болезни можно достичь, если пациент будет иметь четкое представление о своей болезни, уметь самостоятельно контролировать течение заболевания и осмысленно выполнять рекомендации лечащего врача по изменению образа жизни.

1. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Гипертония (артериальная или истинная гипертензия) - это хроническое заболевание, поражающее различные системы организма, характеризующееся повышением артериального давления выше нормы, наиболее распространенное заболевание сердечнососудистой системы.

Различают первичную и вторичную артериальную гипертензию.

Эссенциальная (первичная) артериальная гипертония или гипертоническая болезнь - хронически протекающее заболевание, основным признаком которого является повышение артериального давления, обусловленное нарушением регуляции тонуса сосудов и работы сердца и не связанное с первичными органическими повреждениями органов и систем.

Симптоматические (вторичные) артериальные гипертонии - это формы повышения артериального давления, причинно связанные с определенными заболеваниями внутренних органов (заболевания почек, эндокринной системы и пр.). Вторичная артериальная гипертензия нуждается в ином лечении, нежели первичная.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает повышенным артериальное давление (независимо от возраста) более 139/89 мм рт. ст.

1.1 Этиология и патогенез

Причинами возникновения гипертонической болезни являются атеросклеротические поражения периферических сосудов и нарушение нейроэндокринной регуляции. Полной ясности в понимании этиологии гипертонической болезни нет. Зато хорошо известны факторы, способствующие развитию заболевания:

—  нейропсихическое перенапряжение, эмоциональный стресс,

—  наследственно-конституционные особенности,

— профессиональные вредности (шум, напряжение зрения, повышенная и длительная концентрация внимания),

— избыточная масса тела и особенности питания (излишнее потребление соленой и острой пищи),

— злоупотребление курением и алкоголем,

— возрастная перестройка регуляторных механизмов (юношеская гипертония, климакс у женщин),

— травмы черепа,

— гиперхолестеринемия,

— болезни почек,

— атеросклероз,

— аллергические заболевания и др.

Под воздействием всех этих факторов происходит окончательное формирование гипертонической болезни.

Факторы риска гипертонической болезни (ФР) — степени риска осложнений, неблагоприятных исходов:

Основные: мужчины старше 55 лет; женщины старше 65 лет; курение;

холестерин сыв. крови > 6,5 ммоль/л; семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин < 55 лет, у женщин < 65 лет); сахарный диабет.

Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз при ГБ:

снижение холестерина ЛПВП; повышение холестерина ЛПНП; микроальбуминурия при сахарном диабете; нарушение толерантности к глюкозе; ожирение; малоподвижный образ жизни; повышение фибриногена в БАК; социально-экономическая группа риска.

По определению ВОЗ в 1993 г. во II стадию ГБ поражаются внутренние органы (ПОМ - поражение органов мишеней):

гипертрофия левого желудочка, подтвержденная рентгенологически, на ЭКГ, ЭХОКГ; протеинурия и/или креатининемия 1,2-2,0 мг/дл; определение на УЗИ атеросклеротической бляшки; сужение  артерий сетчатки. 
Поскольку уровень АД определяется соотношением сердечного (минутного) выброса крови и периферического сосудистого сопротивления, патогенез ГБ формируется вследствие изменения этих двух показателей, который могут быть следующими:

1) повышение периферического  сопротивления, обусловленное либо  спазмом, либо атеросклеротическим  поражением периферических сосудов;

2) увеличение минутного  объёма сердца вследствие интенсификации  его работы или возрастания  внутрисосудистого объёма циркулирующей  крови (увеличение плазмы крови  из-за задержки натрия);

3) сочетание увеличенного  минутного объёма  и повышение периферического сопротивления.

Независимо от клинического и патогенетического вариантов течения гипертонической болезни повышение АД приводит к развитию артериосклероза трех основных органов: сердца, головного мозга, почек. Именно от их функционального состояния зависят течение и исход гипертонической болезни.

   

 

1.2 Клиника

По данным ВОЗ различают 3 стадии гипертонической болезни.

Стадия I - повышенное артериальное давление держится непостоянно, часто под влиянием отдыха, при отсутствии неблагоприятных факторов оно самостоятельно нормализуется. Изменений внутренних органов не обнаруживается.

Стадия II - артериальное давление повышено более стабильно, для его снижения требуется применение лекарственных препаратов. Выявляется увеличение левого желудочка, признаки поражения почек, сосудов сердца, глазного дна.

Стадия III - артериальное давление стойко повышено. Возможны осложнения: нарушение мозгового кровообращения, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, реже - почечная недостаточность. Артериальная давление после развития осложнений может нормализоваться, поэтому артериальная гипертония не является признаком 3 стадии болезни.

Жалобы пациента:

• Головная боль, сопровождается головокружением, пошатыванием, шумом в ушах.
• Невротические нарушения: эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, быстрая утомляемость.
• Боли в области сердца по типу стенокардии.
• Сердцебиение, перебои в сердце (экстрасистолия).
• Нарушение зрения - туман перед глазами, появление кругов, пятен, мелькание мушек, потеря зрения.
• Сопутствующие жалобы - слабость, снижение умственной и физической работоспособности.

Симптоматика. Основная жалоба -- головная боль в связи с повышением артериального давления. Чаще всего головная боль появляется по утрам, локализуется в затылочной области и сочетается с ощущением «тяжелой, несвежей головы». Больные могут жаловаться на плохой сон, повышенную раздражительность, снижение памяти и умственной работоспособности. Со временем появляются жалобы на боли в сердце, перебои, одышку при физической нагрузке. У некоторых больных на фоне постоянно повышенного артериального давления возникают нарушения зрения. Однако у части больных до развития осложнений жалоб может не быть, несмотря на то, что повышенное артериальное давление у них существовало длительное время.

При обследовании больного, прежде всего, выявляется повышенное артериальное давление. В I стадии болезни отмечают только повышенное артериальное давление, изменений во внутренних органах нет. Во II стадии, кроме повышенного артериального давления, выявляют увеличение левого желудочка (при непосредственном обследовании больного, при рентгенологическом исследовании или ЭКГ). В это время могут отмечаться и признаки вовлечения в патологический процесс почек -- в моче появляются следы белка, единичные эритроциты (развивается артериосклероз почек). Изменения сосудов почек, на фоне регулярно проводимого медикаментозного лечения развиваются значительно реже.

Во II стадии развивается также атеросклероз коронарных артерий. Он проявляется приступами стенокардии: приступы сжимающих болей за грудиной, возникающих во время физической нагрузки и проходящих после прекращения нагрузки (например, ходьбы) или приема нитроглицерина.

В III стадии гипертонической болезни возможны развитие инфаркта миокарда, а также нарушения мозгового кровообращения (преходящее или с органическими признаками в виде парезов и параличей). Возможно резкое снижение зрения, вплоть до полной его потери.

1.3 Течение гипертонической болезни

Доброкачественный вариант

Доброкачественный вариант течения гипертонической болезни характеризуется: медленным прогрессированием; волнообразным чередованием периодов ухудшения и улучшения; медленным поражением сердца; сосудов головного мозга, почек, сетчатки глаз; эффективностью лечения, поздним развитием осложнений.

Злокачественный вариант

Злокачественный вариант течения гипертонической болезни характеризуется: повышением АД 230/130 мм рт. ст., резистентностью к гипотензивной терапии, быстрым развитием осложнений со стороны почек, головного мозга, сосудов глазного дна.

1.4 Методы диагностики и подготовка  к ним

У больного с гипертонией необходимо провести следующий комплекс обследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Измерение АД

4. Анализ крови на сахар

5. Биохимический анализ  крови

6. ЭКГ

7. Фонокардиография

8. Осмотр глазного дна (при поступлении и в дальнейшем  по показаниям)

9. УЗИ сердца и почек

10. Рентгенография органов  грудной клетки

Техника измерения АД

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка, бумага, температурный лист, салфетка со спиртом.

I. Подготовка к процедуре

1.Предупредить пациента  о предстоящем исследовании за 15 минут до его начала.

2.Уточнить у пациента  понимание цели и хода исследования  и получить его согласие на  проведение.

3.Выбрать правильный размер  манжеты.

4.Попросить пациента лечь  или сесть к столу

II. Выполнение процедуры

5.Предложить пациенту  правильно положить руку: в разогнутом  положении ладонью вверх. Помочь  сдвинуть или снять одежду  с руки.

6.Наложить манжету на  обнажённое плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба; закрепить  манжету так, чтобы проходил только  один палец. Центр манжеты находится  над плечевой артерией.

7.Соединить манометр с  манжетой и проверить положение  стрелки манометра относительно  нулевой отметки шкалы.

8.Найти место пульсации  плечевой артерии в области  локтевой ямки и плотно поставить  на это место мембрану фонендоскопа.

9.Другой рукой закрыть  вентиль на «груше», повернув  его вправо, этой же рукой быстро  нагнетать в манжету воздух  до тех пор, пока давление в  ней не превысит 30 ммрт.ст. - уровень, при котором исчезают тоны Короткова.

10.Выпускать воздух из  манжеты со скоростью 2-3 мм.рт.ст. в 1с, повернув вентиль влево. Одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показанием шкалы манометра: при появлении первых звуков «отметить» на шкале и запомнить цифру, соответствующую систолическому давлению.

11.Продолжая выпускать  воздух из манжеты, отметить величину  диастолического давления, соответствующую  ослаблению и полному исчезновению  тонов Короткова.

12.Сообщить пациенту результат  измерения.

13.Повторить процедуру  через 2-3 минуты.

III. Завершение процедуры

14.Данные измерения округлить  до 0 или 5, записать в виде дроби (в числители систолическое давление, а в знаменателе диастолическое).

15.Протереть мембрану фонендоскопа  салфеткой, смоченной спиртом.

16.Записать данные исследования  в необходимую документацию.

17.Вымыть руки.

Техника сбора общего анализа мочи

- накануне пациенту необходимо  воздержать от употребления больших  количеств моркови и свеклы, от  приёма мочегонных средств;

- нельзя менять питьевой  режим за сутки до исследования;

- вымыть область уретры  непосредственно перед сбором  мочи;

- начать мочеиспускание  в унитаз, продолжить в подготовленную  ёмкость (для исследования нужно 100 - 150 мл мочи);

- емкость закрыть крышкой;

- вымыть руки.

1.5 Особенности лечения

Лечение ГБ амбулаторное, при ухудшении состояния необходима госпитализация.

1. Двигательная активность

В первые дни пациент должен соблюдать постельный режим для уменьшения нагрузки на сердце. При переводе на полупостельный режим проводятся занятия лечебной физкультурой индивидуально или в группах сидя и стоя в медленном, а затем среднем темпе. Больной выполняет элементарные физические упражнения преимущественно для суставов верхних и нижних конечностей с полной амплитудой, в сочетании с дыханием. Назначается массаж воротниковой зоны.

2. Диетотерапия.

При гипертонической болезни назначают диету №10. Строгость соблюдения зависит от стадии заболевания. Для диеты характерно небольшое снижение энергоценности за счет жиров и отчасти углеводов; значительное ограничение количества поваренной соли, уменьшение потребления жидкостей. Кулинарная обработка с умеренным механическим щажением. Мясо и рыбу отваривают. Исключены трудноперевариваемые блюда. Пищу готовят без соли. Температура обычная. Режим питания: 5 раз в день относительно равномерными порциями.