Гипертоническая болезнь

2. Блокаторы  альфа и бета-адренорецепторов.  
Реализация вазоконстрикторного действия катехоламинов и других вазоактивных веществ осуществляется в основном через альфа - и бета адренорецепторный аппарат клеток гладкой мускулатуры сосудов. Поэтому снижение чувствительности адренорецепторного аппарата ведет к уменьшению действия вазоконстриторов на тонус сосудов, к снижению ОПСС и в итоге к снижению АД. Используемые с этой целью препараты - адреноблокаторы могут оказывать как избирательное действие на альфа или бета адренорецепторы, так и одновременное действие на альфа и бета адренорецепторы. Причем, помимо своего основного гипотензивного эффекта, адреноблокаторы оказывают и другое, нежелательное для больного действие на организм , что надо учитывать при их назначении и лечении ими. Так альфа-адреноблокаторы ( прозазин) могут вызывать тахикардию, а бета-адреноблокаторы ( обзидан ) - брадикардию, бронхоспазм . Снижение АД при приеме внутрь адреноблокаторов начинается уже через несколько часов после их приемы, однако стабильный гипотензивный эффект наступает через 2-3 недели после начала лечения. У адреноблокаторов отсутствует четкая зависимость между принимаемой дозой, их концентрацией в крови и гипотензивным эффектом, в связи с чем индивидуальный подбор оптимальных доз особенно необходим. При лечении ГБ предпочтение отдается бета - адреноблокаторам с пролонгированным действием (коргард,бетапрессин и др.), позволяющим назначать их прием 1-2 раза в сутки. Рекомендуется избегать из-за возможного появления побочных эффектов одновременного назначеия бете-блокаторов с одновременным приемом некоторых препаратов ( изоптин, дилтиазем, барбитураты). Особенно опасным может быть внутривенное введение изоптина на фоне лечения бета-блокаторами. При этом в ряде случаев может возникнуть остановка сердца, а-в блокада, ареактивный коллапс, приводящие к летальному исходу. С другими гипотензивными препаратами бета-блокаторы хорошо сочетаются, усиливая гипотензивный эффект друг друга. Помимо гипотензивного действия, бета-блокаторы обладают коронаролитическим и антиаритмическим действием, что делает их препаратами предпочтениям при лечении ГБ в сочетании с ИБС.

3. Антагонисты  кальция  
Группа препаратов, влияющих на поступление ионов кальция внутрь клетки, блокируя или замедляя возрастающий при АГ трансмембранный ток кальция в клетки гладкомышечных структур сосудистой стенки, ччто в конечном итоге способствует уменьшению тонуса сосудов, снижению ОПСС, снижению АД. Гипотензивное действие препаратов этой группы пропорционально принимаемой дозе, что позволяет довольно легко индивидуально подбирать терапевтическую и поддерживающую дозы . Гипотензивный эффект наступает быстро, однако его стабилизация наблюдается только через 1-2 недели после начала лечения. Некоторые формы препаратов ( коринфар) хорошо всасываются сублингвально и быстро снижают АД, что позволяет использовать их при гипертонических кризах. Антагонисты кальция, помимо гипотензивного действия, обладают также антиишемическим и слабым антиаритмическим эффектами, что делает их препаратами выбора у больных при сочетании ГБ с ИБС и аритмиями. Кроме того, антагонисты кальция способствуют снижению реактивности бронхов, уменьшению бронхоконстрикторных реакций, что позволяет их применять у больных ГБ при наличии патологии легких. Кардиоселективные антагонисты кальция делятся на три группы, каждая из которых имеет свои особенности.  
Группы верапамила - характеризуется тем, что помимо своего основного гипотензивного действия может вызывать брадикардию, атрио-вентрикулярную блокаду. Не рекомендуется на фоне лечения препаратами этой группы внутривенно вводит обзидан.  
Препараты группы нифедепина ( коринфор), наоборот, могут вызвать тахикардию, не угнетают проводимость, сочетаются с бета- адреноблокаторами.  
Антагонисты кальция третьего поколения ( дилтиазем ), как и препараты первой группы, урежают частоту сердечных сокращений, замедляют а-в проводимость, что делает опасным их сочетание с бета-блокаторами, хинидином, сердечными гликозидами.

4. Ингибиторы  ангитензинпревращающего фермента ( ИПФ )  
Группа препаратов, блокирующих переход ангиотензина 1 в ангиотензин 11, являющийся мощным васоконстриктором, вызывают снижение ОПСС, снижение АД. В этой группе выделяют препараты короткого действия (каптоприл) и препараты длительного действия ( эналаприл), что позволяет принимать их 1 раз в сутки.

5. Препараты  центрального действия  
Регуляция АД центральной нервной системой общеизвестна. В последние годы выявлены определенные структуры в продолговатом мозгу, воздействуя на которые можно добиваться снижения ОПСС, снижения АД. Такие препараты как клонидин, гемитон, металдопа, стимулируя рецепторы продолговатого мозга, или кетансерин, блокируя серотониновые рецепторы продолговатого мозга, уменьшают симпатическую импульсацию к сосудам, что ведет к вазодилятирующему эффекту. При применении этих препаратов надо учитывать их выраженный синдром “отмены”, когда резкое прекращение их приема ведет к значительному повышению АД.  
Ряд гипотензивных препаратов ( резерпин, исмедин ) хотя и не относятся непосредственно к препаратом центрального действия, но они вызывают угнетение передачи импульсов от сосудодвигательного центра к исполнительному органу ( гладкомышечным клеткам сосудов ) на различных участках нейрона, за счет чего снижается симпатическая импульсация, уменьшается спазм сосудов, снижается АД. Однако, в настоящее время применение этих препаратов утратило свои былые позиции в связи с появлением новых, более эффективных гипотензивных средств.

6. Комбинированные  препараты  
Если монотерапия не дает желаемого гипотензивного эффекта, врачу приходится либо увеличивать его дозу, что часто ведет к возрастанию побочного его действия, либо включать в схему лечения применение сразу нескольких препаратов различных групп. Сочетание препаратов различных групп позволяет при относительно малых дозах каждого добиваться достаточного гипотензивного эффекта, избегая или уменьшая риск побочного действия. Выпускается целый ряд комбинированных гипотензивных препаратом, в состав которых входят различные сочетания. Вот некоторые из них :

• адельфан, трирезид - содержат резерпин + гидрохлортипзид + гидралазин
• синипрес, кристепин - содержат резерпин + гидрохлортиазид + алколоиды спорыньи
• тенормин - содержит бета-блокатор + диуретик
• энап -х - содержит ИПВ + диуретик.

При самостоятельном составлении комбинированной гипотензивной терапии следует помнить о нежелательном сочетании некоторых гипотензивных препаратов. Так, сочетание препаратов центрального действия с адреноблокаторами нивелирует их гипотензивный эффект. Сочетание некоторых антагонистов кальция с бета - блокаторами усиливает гипотензивный эффект, в тоже время снижает бронхоспастическое действие бета- блокаторов.  
Применение для планового лечения ГБ таких ранее широко используемых препаратов как папаверин, дибазол, сернокислая магнезия в настоящее время признано малоэффективным. Короткий период действия , относительно слабый гипотензивный эффект ограничивают их использование. Сейчас эти препараты больше используются для купирования гипертонических кризов, да и то в случаях отсутствия более эффективных современных гипотензивных средств.  
Лечение больного ГБ - это длительный многоплановый процесс, требующий большой просветительной работы с больным о необходимости в течении многих лет проведения лечебно- профилактических мероприятий с целью снижения риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Кроме того, от врача требуется достаточный уровень знаний по фармакокинетике гипотензивных средств, их побочных эффектах, постоянный контроль за их действием в процессе лечения. Необходимо помнить, что неэффективность гипотензивной терапии может зависеть от целого ряда факторов: неправильно поставленными целями лечения ( добиться нормализации АД при стабильной ГБ 11-111 стадиях,), неправильной диагностике ГБ (за ГБ принимаются симптоматические АГ ),малые дозы назначаемых препаратов, неадекватным индивидуальным подбором препаратов, нерациональной комбинацией используемых средств, не устранением факторов риска, наличием сопутствующих заболеваний, невыполнение больным рекомендаций врача и т.д. При длительном приеме даже вначале лечения и эффективного препарата со временем ( через 8-12 месяцев) утрачивается его гипотензивный эффект, связанный с блокадой рецепторного аппарата, перестройкой барорецепторных механизмов, связыванием препарата с белками крови, выработкой блокирующих антител и т.д. У больных со стабильными формами ГБ в сосудистой стенке со временем развиваются необратимые анатомические изменения ( гиалиноз, фиброзные изменения ) и реакция сосудов, ОПСС перестают поддаваться действию гипотензивных средств, влияющих на сосудистые механизмы регуляции АД.  
В заключении еще раз следует подчеркнуть основные положения разбираемой темы :

• В развитии заболевания первичным звеном повышения АД является нарушение нервной регуляции прессорно-депрессорный механизмов с последующим вовлечением в процесс изменений ренин-ангиотензин-альдостероной системы, других вазоконстриктерных факторов, адрено- рецепторных сосудистых реакций, электролитных нарушений
• Клинические проявления ГБ могут выражаться в наличии жалоб на головные боли, тяжесть в затылочной области, головокружение, мелькание “мошек”, болей в области сердца, общих проявлений болезненного процесса ( слабость, утомляемость и др.). Вместе с тем надо отметить, что примерно у 50% больных, особенно в начальных стадиях заболевания, жалоб может не отмечаться
• За нормальный уровень АД приняты величины ниже 145/90, пограничный диапазон - 145/90 - 160/95, повышенное АД считается выше 160/95.
• ГБ подразделяется на стадии: 1 стадия, когда наблюдается повышение АД, но нет еще анатомических изменений со стороны органов-мишеней ( сердце, ЦНС, сосуды глазного дна, почек ), 11 стадия, когда отмечается гипертрофия сердца, гипертоническая энцефалопатия, ретинопатия, изменения со стороны почек, 111 стадия ГБ характеризуется осложнениями со стороны органов-мишеней ( инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, почечная недостаточность).
• В своем течении ГБ может осложняться гипертоническими кризами, развитием инфаркта миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения.
• При определении тактики лечения и профилактики ГБ необходимо придерживаться следующих принципов:
1. Проведение целенаправленных профосмотров с целью выявления ранних, доклинических стадий ГБ
2. Установление наличия ГБ, стадию и форму ее течения, исключение симптоматических АГ, требующих других методов лечения.
3. Определить цели и задачи лечения ( нормализация АД, его снижение и стабилизация )
4. Выбор метода лечения - не медикаментозный, моно или комбинированная терапия
5. Индивилуальный подход в выборе гипотензивных средств
6. Постоянный контроль за больным и корректировка лечения в процессе диспансерного наблюдения
7. Активная санитарно-просветительная работа, направленная на выполнение больным лечебно- профилактических мероприятий.
• Для медикаментозного лечения используются следующие группы гипотензивных средств- мочегонные, антагонисты кальция, адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, симпатолитики центрального действия (клофелин)
• Факторами риска развития ГБ являются адинамия, курение, повышенная масса тела, психо-эмоциональные перегрузки. Значение этих факторов особенно возрастает у лиц с неблагоприятной наследственностью.