В качестве Б. с. используются
главным образом теофиллин (в разных лекарственных
формах) и его производные (дипрофиллин).
Различают короткодействующие препараты
этой группы (эуфиллин, дипрофиллин, теофиллин
в порошке) и препараты теофиллина пролонгированного
действия. Все они метаболизируются в
печени и выводятся (частично в неизменном
виде) почками; проникают через плаценту
и в грудное молоко. В случае передозировки могут
вызвать тошноту, рвоту, возбуждение, судороги, желудочковую экстрасистолию.
Общими противопоказаниями к их применению
являются эпилепсия, экстрасистолия, острый инфаркт миокарда, субаортальный стеноз, гипертиреоз, беременность, период грудного вскармливания
ребенка. С осторожностью их применяют
у детей, у больных язвенной болезнью,
при нарушении функций печени и почек,
а также на фоне применения сердечных
гликозидов (суммация аритмогенного действия).
Эуфиллин — препарат теофиллина в сочетании
с 1,2-этилендиамином, способствующим растворимости
теофиллина в воде. При приеме внутрь он
раздражает желудок и хуже всасывается, чем теофиллин
(всасывание улучшается при приеме препарата
в спиртовом растворе), но водорастворимость
позволила создать формы для парентерального
введения. Выпускается в таблетках по
0,15 г, в виде 2,4%-го
р-ра в ампулах по 10 мл для внутривенного
введения и 24%-го р-ра в ампулах по 1 мл (содержащих
в препарате «диафиллин» также 0,01 г анестезина)
— только для внутримышечного введения.
Используют эуфиллин главным образом
внутривенно (медленно) для купирования
бронхоспазма. Бронхорасширяющий эффект
проявляется в первые 10 мин после введения
и продолжается 2—4 ч. Внутримышечное
применение несущественно изменяет продолжительность
действия.
Дипрофиллин, или 7-(2,3-диоксипропил)-теофиллин,
выпускается в таблетках по 0,2 г, в виде 10%-го
р-ра в ампулах по 5 мл для внутримышечного
введения (для медленного внутривенного
введения содержимое ампулы разводят
в 15 мл воды для инъекций)
и в форме ректальных свечей по 0,5 г. В отличие
от эуфиллина препарат не раздражает ткани
и может использоваться для профилактики
бронхоспазма днем (прием внутрь) и ночью
(применение в свечах).
Теофиллин — алкалоид, содержащийся в
кофе, листьях чая и получаемый синтетически.
Выпускается порошком и в свечах (по 0,2 г). Умеренно
раздражает слизистые оболочки. При приеме
внутрь быстро всасывается; бронхорасширяющий
эффект проявляется примерно через 30 мин, достигает
максимума через 90—120 мин и длится
3—4 ч. Для профилактики
бронхоспазма применяется в разовой дозе
2,5—3 мг/кг массы тела
до 4 раз в сутки (на первый прием рекомендуется
«насыщающая» доза из расчета 4—5 мг/кг). В форме
ректальных свечей теофиллин всасывается
быстрее, бронходилатация наступает раньше,
но повышается опасность передозировки.
Теофиллин входит в состав комбинированных
препаратов «Тео-Астахалин», «Теофедрин-Н»
и др.
Препараты теофиллина пролонгированного
действия в большинстве своем созданы
на принципе сочетания действующего вещества
с биорастворимыми полимерами. Последние
обеспечивают медленное высвобождение
и всасывание теофиллина в желудочно-кишечном
тракте. Предложено боле 20 таких препаратов
в таблетках или капсулах, однократный
прием которых создает и поддерживает
терапевтическую концентрацию теофиллина
в крови в течение 8—12 ч (вентакс —
капсулы по 0,1, 0,2 и 0,3 г; ретафил —
таблетки по 0,2 и 0,3 г; теобиолонг
— таблетка по 0,1 г; теопэк — таблетка
по 0,3 г; теотард —
таблетки по 0,1, 0,2 и 0,3 г; и др.) или почти
суток (теодур-24 — капсулы по 1,2 и 1,5 г; унифил — таблетки
по 0,2 и 0,4 г; эуфилонг —
капсулы по 0,25 и 0,375 г; и др). Для круглосуточного
обеспечения бронхорасщиряющего эффекта
эти препараты применяют соответственно
2 или 1 раз в сутки.
Комбинированные
препараты Б. с. обычно представляют собой
сочетания представителей двух или всех
трех выше описанных групп либо сочетание
Б. с. с иными (например, противоаллергическими)
средствами. Противопоказания к применению к каждому из препаратов
в составе комбинации переносятся на всю
комбинацию. Наиболее известные комбинированные
препараты перечислены ниже.
«Беродуал» — дозируемый аэрозоль
для ингаляций, содержащий в разовой дозе
(1 вдох) фенотерола гидробромида 50 мкг и ипратория
бромида 20 мкг. Используется
для купирования и для профилактики бронхоспазма.
«Бронхолитин» — сироп, в 125
мл которого содержатся эфедрина гидрохлорид
0,1 г и глауцина
гидрохлорид (противокашлевое средство)
0,125 г, а также масло
шалфея и лимонная кислота (по 0,125 г).
«Дитэк» — дозируемый аэрозоль
для ингаляций, содержащий в разовой дозе
50 мкг фенотерола
гидробромида и 1 мг кромогликата
динатрия, препятствующего высвобождению
медиаторов аллергии. Используется при
бронхиальной астме.
«Комбивент» — дозируемый аэрозоль
для ингаляций, содержащий в разовой дозе
120 мкг сальбутамола
сульфата и 20 мкг ипратория
бромида. Используется для купирования
и для профилактики бронхоспазма.
«Солутан» — водно-спиртовой
раствор нескольких веществ, оказывающих
бронхорасширяющее и отхаркивающее действие.
В 1 мл содержатся,
в частности, эфедрина гидрохлорида 1,75 мг, радобелина
(алкалоид красавки) 0,1 мг, а также натрия
йодид (0,1 г), масло укропное,
сапонин, новокаин, горькоминдальная вода. Применяется внутрь (взрослым
— от 10 до 30 капель после еды до 3 раз в
день). Противопоказан при глаукоме и при
сенсибилизации к какому-либо из ингредиентов.
«Тео-Астахалин», а также его
формы форте и CR (пролонгированного действия)
— таблетки, содержащие сальбутамола
соответственно 2, 4 и 4 мг теофиллина
соответственно 100, 200 и 300 мг.
«Теофедрин Н» — таблетки, содержащие
эфедрин (0,02 г), теофиллин
(0,1 г), кофеин (0,05 г), экстракт красавки (0,003 г), цитизин (0,0001 г), фенобарбитал
(0,02 г), парацетамол
(0,2 г). Исключением
теобромина и заменой фенацетина и амидопирина
на парацетамол отличается от предшествовавшего
препарата «Теофедрин». Применяется при
бронхоспазме любого происхождения. Взрослым
назначают по 1/2 таблетки
1—3 раза в сутки. Противопоказан при артериальной
гипертензии, стенокардии, экстрасистолии,
тахикардии, глаукоме.
«Эфатин» — дозируемый аэрозоль
для ингаляций, содержащий в 0,1 мл (1 вдох) 0,5 мг эфедрина
гидрохлорида и 0,2 мг атропина
сульфата, а также новокаин (0,4 мг). Применяют
для купирования бронхоспазма у взрослых
(по 1—3 дозы на ингаляцию). Имеет те же
противопоказания, что и «Теофедрин-Н».
1. Показанием к применению
Б. с. является не бронхиальная обструкция
вообще, а лишь бронхоспазм, участвующий
в ее патогенезе. Он имеет наибольшее значение
при простом приступе бронхиальной астмы,
меньшее, но еще существенное - при затяжном,
однако при продолжительности приступа
более 2 ч вероятность
достаточного эффекта от применения Б.
с. значительно снижается. У больных хроническим
бронхитом ведущую роль бронхоспазма
можно всегда предполагать при удушье, возникающем в ответ на резкие
запахи, смену температуры вдыхаемого
воздуха и другие формы раздражения дыхательных
путей (рефлекторный бронхоспазм). В подобных
случаях Б. с. могут применяться как для
купирования, так и для профилактики приступов.
На механизмы обструкции, связанные с
аллергическим или инфекционным воспалением
в стенках бронхов (конгестия, отек, инфильтрация клетками, дискриния бронхиальных желез), а также
с бронхосклерозом, Б. с. не действуют.
поэтому в случае преобладания этих механизмов
применение Б. с. противопоказано; исключением
может быть лишь пробное введение теофиллина
при аллергическом воспалении.
2. Выбор препарата для
долговременного применения не
может быть осуществлен только
по результатам сравнительного
исследования влияния разных
Б. с. на показатели бронхиальной проходимости
у данного больного, даже если одновременно
определяются продолжительность эффекта
сравниваемых средств и его «цена» по
реакции сердечно-сосудистой системы
(частота пульса, АД). Подобный подход,
создавая впечатление научной обоснованности
«индивидуального подбора препарата»,
может стать ложно ориентирующим, особенно
для больных хроническим бронхитом. Последние
отличаются выраженной динамичностью
соотношения механизмов обструкции в
разные дни (по образной характеристике
обструктивной одышки Б.Е. Вотчалом —
«день на день не приходится»). Соответственно
«завтра» больной может оказаться вынужденным
повторно и часто ингалировать рекомендованный
препарат, не добиваясь эффекта, который
«вчера» достигался всего одной ингаляцией.
В подобных случаях рациональнее, вероятно,
чередование разных Б. с. (и в разных лекарственных
формах) и использование их индивидуально
подобранных комбинаций, в т.ч. сочетаний
со средствами других групп (например,
противоаллергическими), что требует дополнительной
работы с больным, обучению его субъективно
определять варианты разных по природе
состояний удушья, а при недостаточном
успехе срочно обращаться к врачу. Для
однократного купирования бронхоспазма
могут быть использованы любые Б. с., но
при рефлекторном бронхоспазме предпочтителен
атровент (ипраториум бромид), при затяжном
приступе бронхиальной астмы — эуфиллин.
Для периодического использования (с целью
купирования и профилактики бронхоспазма)
с позиций безопасности терапии первым
должен быть испробован атровент, практически
не имеющий нежелательных последствий
применения; вторым — теофиллин (в разных
формах) и лишь затем сальбутамол и другие адреномиметики. Если атровент эффективен,
но не полностью, то вторым препаратом
может быть беродуал, однако достаточность
эффекта последнего должна быть в такой
разовой дозе, которая при ее удвоении
не вызывает реакции пульса и АД.
3. Способ введения Б. с. не имеет
значения лишь в случаях редкого их применения
(1 раз в несколько дней). При необходимости
ежедневного (особенно более 1 раза в день)
использования Б. с. из группы адреномиметиков
неингаляционным способам следует отдавать
предпочтение.
4. Частота применения
Б. с., особенно при бронхиальной астме,
не должна, по-видимому, превышать частоты
возникающих приступов удушья. При этом
ингаляции адреномиметиков желательно
использовать не чаще 2 раз в неделю, используя
при необходимости в промежутках неингаляционные
способы введения тех же адреномиметиков
или других Б. с. и их комбинаций. Установка на круглосуточную поддержку
бронхолитического эффекта представляется
неверной не только по причине весьма
редкой действительной необходимости
в этом, но и потому, что многоразовое применение
в течение суток или использование пролонгированных
форм Б. с. практически не могут не привести
к тахифилаксии и наиболее вероятному
следствию этого — передозировке Б. с.
При учащении приступов в связи с обострением
болезни их профилактику следует проводить
применением не Б. с., а противоаллергических,
противовоспалительных (вплоть до короткого
использования ингаляций глюкокортикоидов)
и иных средств лечения основного заболевания.
4.Производные
хинолона (налидиктовая кислота). Фторхинолоны.
Механизм действия, спектр антимикробного
действия, побочные реакции.
Предшественниками фторхинолонов были
налидиксовая кислота (нефам; производное
нафтиридина) и оксолиниевая кислота (производное
хинолона). Эти препараты действуют на
грамотрицательные бактерии и применяются
при инфекциях мочевыводящих путей.
Введение фтора в хинолоновый цикл расширило
спектр противомикробного действия соединений.
Фторхинолоны действуют бактерицидно
на грамотрицательные и грамположительные
бактерии; эффективны в отношении синегнойной
палочки.
Механизм действия фторхинолонов объясняют
их способностью ингибировать ДНК-гиразу
микроорганизмов (фермент, способствующий
суперспирализации ДНК).
Различают:
-монофторхинолоны — ципрофлоксацин,
офлоксацин, норфлоксацин;
-дифторхинолоны — спарфлоксацин, ломефлоксацин;
- трифторхинолоны - флероксацин.
Препараты различаются по преимущественному
влиянию на определенные виды бактерий,
а также по длительности действия.
Ципрофлоксацин (ципринон, цифран) действует на кишечную
палочку, шигеллы, сальмонеллы, гонококки,
менингококки, хламидии, клебсиеллы, гемофильную
палочку, синегнойную палочку, стафилококки,
холерный вибрион. Малоэффективен в отношении
стрептококков, пневмококков.
Не чувствительны к ципрофлоксацину
большинство анаэробных возбудителей
(бактероиды, Clostridium difficile), трепонемы, грибы,
вирусы.
Ципрофлоксацин - препарат выбора при
брюшном тифе, бациллярной дизентерии.
Применяется также при холере, непневмококковой
пневмониии, бронхите, инфекционных заболеваниях
ЦНС, ЛОР-органов, костной ткани, мочеполовой
системы (пиелонефрит, цистит, простатит,
гонорея), кожи и мягких тканей (инфицированные
язвы, раны, ожоги, абсцессы). Препарат
назначают внутрь 2 раза в сутки; в тяжелых
случаях (менингит, септицемия, перитонит)
вводят внутривенно.
В глазных каплях ципрофлоксацин применяют
при кератите, конъюнктивите, блефарите.
В виде ушных капель препарат используют
при наружном отите.
Побочные эффекты ципрофлоксацина: тошнота,
рвота, метеоризм, диарея, нарушения функций
печени, головная боль, аллергические
реакции. Как и другие фторхинолоны, ципрофлоксацин
противопоказан детям до 18 лет, беременным
и кормящим матерям в связи с возможным
неблагоприятным влиянием на развитие
хрящевой ткани в период роста ребенка.
Офлоксацин (таривид) сходен по свойствам с ципрофлоксацином;
несколько эффективнее в отношении грамположительных
бактерий. Назначают 1 раз в сутки.
Спарфлоксацин особенно эффективен при инфекциях дыхательных
путей (бронхиты, пневмонии), ЛОР-органов,
мочеполовой системы, гонорее, сальмонеллезе,
шигеллезе. Назначают внутрь 1 раз в сутки.
Норфлоксацин назначают внутрь при острых и хронических
инфекциях мочевыводящих путей, гонорее,
инфекциях желудочно-кишечного тракта,
кожи и мягких тканей. В офтальмологической
практике и при заболеваниях уха применяют
соответственно в глазных и ушных каплях.
Ломефлоксацин применяют при инфекциях дыхательных
путей, мочеполового тракта, кожи и мягких
тканей, костей и суставов, энтероколите
и холецистите. Препарат эффективен в
отношении Mycobacterium tuberculosis и применяется
при туберкулезе легких. Назначают внутрь
1 раз в сутки.
Из других фторхинолонов используют моксифлоксацин, левофлоксацин, пефлоксацин.
Побочные эффекты:
- со стороны ЖКТ - диспепсия (3-5,6%)
-со стороны ЦНС - головная боль, нарушение
сна, тревога, депрессия, м.б. судороги
(1-4%)
- кожные реакции — в 2%.
- фоточувствительность.
- изменения крови редки.
Комбинированное действие:
синергизм - с антисинегнойными пенициллинами,
редко синергизм с аминогликозидами, а
возможен синергизм - с клиндамицином,
эритромицином, пенициллинами, цефалоспоринами,
ванкомицином.
Преимущества фторхинолонов: