Эссе
на тему :
Гемолитическая
анемия: талассемия
Лимфогранулематоз
Содержание:
- Гемолитическая анемия
- Талассемия
- Гемолитическая анемия у пожилых
- Лимфогранулематоз
- Лимфогранулематоз у пожилых
- Список литературы
Гемолитическая
анемия
(лат. anaemia haemolytica от др.-греч. αἷμα — «кровь», λύσις — «разрушение», растворение
и анемия) — групповое название достаточно
редко встречающихся заболеваний, общим
признаком которых является усиленное
разрушение эритроцитов, обусловливающее, с одной стороны,
анемию и повышенное образование продуктов
распада эритроцитов, с другой стороны —
реактивно усиленный эритропоэз.
Талассемия
(анемия Кули) — заболевание,
наследуемое по рецессивному типу (двухаллельная
система), в основе которого лежит снижение
синтеза полипептидных цепей, входящих
в структуру нормального гемоглобина. В норме основным вариантом
гемоглобина (97 %) взрослого человека является гемоглобин
А. Это тетрамер, состоящий из
двух мономеров α-цепей и двух мономеров
β-цепей. 3 % гемоглобина взрослых представлено гемоглобином
А2, состоящем из двух альфа- и
двух дельта-цепей. Существуют два гена
HBA1 и HBA2, кодирующих мономер альфа, и один
HBB-ген, кодирующий мономер бета. Наличие
мутации в генах гемоглобина может привести
к нарушению синтеза цепей определенного
вида.
Классификация
В зависимости от того, синтез
какого из мономеров нарушен, разделяют
альфа-, бета- и дельта-талассемию. По тяжести
клинических проявлений выделяют тяжелую,
среднюю и легкую формы заболевания.
Альфа-талассемия
Связана с мутациями в генах
HBA1 и HBA2. Есть всего 4 локуса, кодирующего
α-цепи. Наличие мутации в одном из локусов
приводит к минимальным клиническим проявлениям.
Нарушения в двух локусах выражаются легкой
формой анемии. При мутациях в трех локусах
возникает значительное уменьшение продукции
α-глобина. При этом избыточные цепи β-глобина
образуют тетрамеры — гемоглобин Н. Эта
форма носит также название гемоглобинопатии
Н. Характер заболевания может варьироваться
от легкой до тяжелой картины гипохромной
микроцитарной анемии. Присутствие мутаций во всех
четырех аллелях альфа-глобина не совместимо
с жизнью. Ребенок с такой патологией погибает
внутриутробно или вскоре после рождения.
Из пуповинной крови таких детей можно
выделить гемоглобин Барта.
Бета-талассемия
Существует два варианта бета-талассемии —
большая талассемия CD8(-AA) и малая талассемия
(minor). Большая талассемия — наиболее тяжелая
форма заболевания. Возникает при наличии
мутаций в обоих аллелях гена бета-глобина.
В отсутствие или при резком уменьшении
производства бета-цепей гемоглобин А
вытесняется гемоглобином F, в норме вырабатывающемся
у плода и сменяющемся на гемоглобин А
после родов. Малая талассемия связана
с наличием мутации в одном из аллелей
гена бета-глобина. Как правило протекает
легко и не требует лечения.
Этиология
Талассемию
вызывают точечные мутации или делеции
в генах гемоглобина, ведущие к нарушению
синтеза РНК,
что приводит к уменьшению или полному
прекращению синтеза одного из видов полипептидных
цепей. Синтез цепей другого вида продолжается.
Это приводит к образованию нестабильных
полипептидных агрегатов из избыточных
цепей, нарушающих нормальное функционирование эритроцитов и
их разрушению. Повышенный гемолиз эритроцитов
вызывает анемию.
Эпидемиология
Альфа-талассемия
распространена в Западной Африке и Южной
Азии. Бета-талассемия часто встречается
в странах Средиземноморья, Западной Азии
и Северной Африки. Это регионы, где распространена
малярия. Гетерозиготные носители мутаций
в генах альфа- и бета цепей гемоглобина
являются более устойчивыми к малярийному
плазмодию. Имеются очаги талассемии в Азербайджане,
в равнинных районах которого гетерозиготная
бета-талассемия наблюдается у 7—10 % населения.
Клиническая
картина
При
талассемии характерны гипохромная
анемия, анизоцитоз (разные-от
маленьких до больших- размеры клеток)
эритроцитов, наличие мишеневидных форм
эритроцитов (пятно гемоглобина в центре
клетки, напоминающее мишень). При этом
содержание сывороточного железа нормальное
или повышенное. Компенсаторная гиперплазия костного
мозга, ведёт к нарушениям в строении лицевого
черепа. Череп может стать квадратным,
башенным; нос приобретает седловидную
форму; нарушается прикус и расположение
зубов. Отмечается желтушность кожи и
слизистых оболочек. Селезёнка и печень
увеличены. Больные подвержены инфекционным
заболеваниям. Рано начавшаяся анемия
обуславливает физическое и умственное
недоразвитие ребёнка.
Гемолитическая
анемия пожилых
Частота гемолитической
анемии с возрастом увеличивается, и в
настоящее время это заболевание среди
медикаментозных цитопений занимает третье
место после тромбоцитопении и агранулоцитоза
fBottiger et al., 1979b]. Подавляющее большинство
случаев обусловлено приемом метилдофа,
а число больных гемолитической анемией,
вызванной этим препаратом, за периоды
1966— 1970 и 1971—1975 гг. удвоилось. Сообщается,
однако, о тенденции к более редкому назначению
метилдофа в последние годы, возможно,
вследствие широкого распространения
информации о ее побочных эффектах, а также
большей доступности других гипотензивных
средств. Bottiger и соавт, обнаружили, что
другими важными причинами анемии являются
сульфаниламиды и диафенилсульфон. Данные,
представленные в Ирландское национальное
консультативное бюро по лекарственным
средствам (1968—1975), также свидетельствуют,
что причиной большинства случаев анемии
является метилдофа [Timoney, 1978]. К числу препаратов,
способных вызвать гемолитическую анемию,
относятся примахин, представители нитрофуранового
ряда, сульфаниламиды, пенициллин и цефалотин.
По данным Bottiger и соавт. (1979а), смертность
при этом осложнении сравнительно низка.
Основные
клинические проявления.
Для гемолитической
анемии характерны симптомы анемии, желтуха
и недомогание. К числу непостоянных признаков
относится спленомегалия. Предположительный
диагноз основывается на внезапном падении
уровня гемоглобина при отсутствии кровотечения.
Абсолютное число ретикулоцитов увеличено,
могут выявляться тельца Гейнца. В костном
мозге обнаруживается эритроидная гиперплазия.
Содержание непрямого билирубина увеличено.
Время жизни эритроцитов меньше соответствующих
норме 120 дней.
Типы гемолитической
анемии
Различают два основных
механизма: один состоит в выработке антител,
другой связан с генетически детерминированными
биохимическими аномалиями эритроцитов.
Гемолиз,
обусловленный выработкой антител
И здесь можно различить
два основных механизма. Чаще встречающийся
аутоиммунный гемолиз возникает при выработке
антител к нормальным эритроцитам. Эти
антитела могут быть обнаружены в сыворотке
больного с помощью тестов in vitro с нормальными
эритроцитами без добавления лекарственного
препарата. В серологическом отношении
эта ситуация сходна с той, которая наблюдается
при идиопатической аутоиммунной гемолитической
анемии. Другое, более редкое состояние
— иммунный гемолиз — возникает при выработке
антител к лекарственному препарату. Вследствие
этого такие антитела не могут быть выявлены
in vitro в отсутствие соответствующего лекарственного
вещества: так, при наличии лекарственного
препарата непрямая проба Кумбса положительна,
а в отсутствие — отрицательна. Эти антитела
относятся к классу IgG или IgM и обычно связывают
комплемент.
Аутоиммунный
гемолиз. Самой частой причиной
его является метилдофа. Обычно симптомы
анемии развиваются не раньше, чем через
3 мес. после начала приема препарата и
в тех случаях, когда доза превышает 2 г/сут.
Проба Кумбса бывает положительной примерно
у 15% больных, принимающих метилдофа, анемия
возникает только приблизительно у 1%.
Проба остается положительной в течение
нескольких недель или месяцев после прекращения
приема препарата. Примерно у 15% больных
обнаруживается антинуклеарный фактор.
Выявляемые антитела относятся к классу
IgG.
Клинические проявления
сходны с наблюдаемыми при идиопатической
аутоиммунной гемолитической анемии.
Тяжесть анемии варьируется. Прогноз в
большинстве случаев благоприятный, и
анемия постепенно исчезает при отмене
вызвавшего ее препарата или назначении
стероидов.
По-видимому, неудивительно,
что препарат леводопа сам по себе или
в комбинации с ингибитором декарбоксилазы
также может вызвать гемолитическую анемию
этого типа. Прямая проба Кумбса положительна
у 10% больных, принимающих леводопа; такие
случаи описаны у людей среднего и пожилого
возраста, но некоторые из них одновременно
принимали и другие препараты для лечения
паркинсонизма [Territo et al., 1973; Linds-trom et al.,
1977; Bernstein, 1979]. Мефенамовая кислота также
может вызывать анемии этого типа у людей
среднего возраста [Scott et al., 1968; Farid et al.,
1971]. Иммунный гемолиз. Это сравнительно
редкое состояние, которое иногда возникает
у людей среднего и пожилого возраста
после приема таких препаратов, как сульфаниламиды,
рифампицин, аминазин, бутадион, ПАСК,
ибупрофен и хлорпропамид.
Начало обычно острое
с тяжелой анемией, могут также обнаруживаться
признаки внутрисосудистого гемолиза
— гемоглобинемия и гемоглобинурия. Как
правило, такие больные и раньше принимали
эти препараты. Прекращение приема лекарства
ведет к быстрому улучшению состояния
и нормализации картины крови в течение
2—3 нед.
Анемию этого типа
у лиц среднего возраста может вызывать
пенициллин [White et al., 1968]. Это заболевание
по ряду особенностей отличается от иммунного
гемолиза, обусловленного другими лекарственными
препаратами. Обычно анемия возникает
после повторного введения пенициллина
в больших дозах (превышающих 20 млн ЕД/сут).
Она развивается постепенно с увеличением
числа ретикулоцитов, но без признаков
кровотечения. Внутрисосудистый гемолиз
не характерен. Прекращение введения препарата
приводит к быстрому излечению, но прямая
проба Кумбса остается положительной
еще на протяжении многих дней. Обусловленная
пенициллином гемолитическая анемия несколько
иного типа описана Spitzer (1981) у 69-летнего
мужчины. У этого больного прямая проба
Кумбса была отрицательной, а дефицит
Г-6-ФД не выявлялся.
Цефалотин также может
быть причиной гемолитической анемии
иммунного типа, которая в отличие от вызванной
пенициллином возникает при введении
нормальных доз препарата, а ее первые
признаки обнаруживаются в течение одной
недели после начала лечения fGralnick, 1971].
Гемолиз, обусловленный
биохимической аномалией эритроцитов
Это самый редкий вид
гемолитической анемии, встречающейся
у пожилых. Такая анемия развивается в
результате действия лекарства на эритроциты,
имеющие генетически детерминированную
биохимическую аномалию. Чаще всего такой
аномалией является дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
(Г-6-ФД), который встречается чаще всего
у негров и уроженцев средиземноморских
стран, но изредка обнаруживается и у представителей
европеоидной расы. Уровень Г-6-ФД снижается
по мере старения не только клеток, но
и самого индивидуума. Ее активность у
80—90-летних существенно ниже, чем у 20—30-летних.
[Rogers et al., 1983]. Такое возрастное снижение
отчасти может объясняться приемом лекарственных
средств.
О гемолитической анемии
этого типа следует думать, если в анамнезе
имеются сведения о недавно законченном
или продолжающемся курсе лекарственной
терапии, а проба Кумбса отрицательна.
Анемия обычно возникает остро и может
сопровождаться признаками внутрисосудистого
гемолиза. Реже у больного обнаруживаются
признаки хронической анемии. В стадии
ремиссии в периферической крови каких-либо
биохимических аномалий обнаружить не
удается; однако при усилении гемолиза
вследствие действия лекарственного препарата
или тяжелой острой инфекции, диабетического
кето-ацидоза или почечной недостаточности
при исследовании эритроцитов выявляют
анизоцитоз, полихроматофилию, базофильную
пунктацию, сфероцитоз и тельца Гейнца.
К числу лекарств, которые
назначают пожилым больным и которые могут
вызывать у них анемию данного типа, относятся
сульфаниламиды, ацетилсалициловая кислота,
фурадонин, ПАСК, пробенецид, хинин, примахин
и дифенилсульфон.
Прогноз
Прогноз при гемолитической анемии в целом
благоприятен, однако после прекращения
приема препарата выздоровление может
затянуться на несколько недель.
Лечение
Не существует никакого
специфического лечения; необходимо лишь
прекратить прием лекарства, вызвавшего
анемию.. Полезными могут оказаться стероиды.
Больных следует предупредить о необходимости
воздерживаться от приема данного препарата
в будущем.
Лимфогранулематоз
Лимфома Ходжкина (синонимы: лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина, злокачественная гранулёма) — злокачественное
заболевание лимфоидной ткани,
характерным признаком которого является
наличие гигантских клеток Рид — Березовского —
Штернберга обнаруживаемых при микроскопическом исследовании поражённых
лимфатических узлов.
Этиология и эпидемиология
Болезнь принадлежит
к большой и достаточно разнородной группе
заболеваний, относящихся к злокачественным лимфомам.
Основная причина возникновения болезни не
совсем ясна, но некоторые эпидемиологические данные,
такие как: совпадение по месту и времени,
спорадические множественные случаи у
некровных родственников, говорят об инфекционной
природе болезни, а точнее вирусной (вирус Эпштейна
— Барр (англ. Epstein-Barr
virus, EBV)). Ген вируса обнаруживается
при специальных исследованиях в 20—60 %
биопсий. Эту теорию подтверждает, и некоторая
связь болезни с инфекционным
мононуклеозом. Другими способствующими
факторами могут быть генетическая предрасположенность
и, возможно, химические вещества.
Это заболевание
встречается только у человека и
чаще поражает представителей европеоидной расы.
Лимфогранулематоз может возникнуть в
любом возрасте. Однако существует два
пика заболеваемости: в возрасте 20—29 лет
и старше 55 лет. И мужчины,
и женщины,
за исключением детей до 10 лет (чаще болеют
мальчики) болеют лимфогранулематозом
одинаково часто, но мужчины всё же несколько
чаще, с соотношением 1, 4:1.
Частота возникновения
заболевания — примерно 1/25000 человек/год,
что составляет около 1 % от показателя
для всех злокачественных новообразований
в мире и примерно 30 % всех злокачественных
лимфом.
Лимфогранулематоз у пожилых
Длительные многолетние
(5-20 лет) наблюдения за большой группой
(400) больных лимфогранулематозом показало,
что эта опухоль у лиц пожилого и старческого
возраста встречается редко (8 человек
- 2%) Течение болезни отличается тяжестью
из-за поздней диагностики в запущенных
стадиях вне зависимости от гистологического
варианта заболевания. У других 4 пациентов
повторные биопсии лимфатических узлов,
произведенные из-за рефрактерности заболевания
к терапии позволили изменить диагноз
в пользу лимфосаркомы. Лечение пожилых
больных лимфогранулематозом проводилось
по схеме МОРР-ABVD без снижения доз препаратов
и протекало с трудностями из-за наступления
агранулоцитоза и инфекционных осложнении
6 из 8 больных погибли от них и от прогрессии
заболевания. Очевидно использование
ростовых факторов может способствовать
укорочению периода агранулоцитоза и
уменьшению числа инфекционных осложнений
Список Литературы:
1.Болезни крови
у пожилых: Пер. с англ./Под ред.
Б79 М. Дж. Денхэма, И. Чанарина. — М.: Медицина,
1989, 352 с: ил.
2.Болезнь Ходжкина (Лимфогранулематоз)
у больных пожилого и старческого
возраста О.В. Марголин, О.М. Насибов, Н.А.
Расстригин, И. Е. Лазарев, А.В. Пивник Гематологический
Научный Центр РАМН (Директор - академик
РАМН А.И. Воробьев)
3. Курдыбайло Ф. В., Лимфогранулематоз,
2 изд., Л., 1971 (библ. с. 128—142): Краевский Н.
А., Неменова Н. М., Хохлова М. П., Лимфогранулематоз,
в сборнике: Патологическая анатомия и
вопросы патогенеза лейкозов, М., 1965, с.
228—36; Ларионов Л. Ф., Химиотерапия злокачественных
опухолей, М., 1962.
4. БСЭ. 1969-1978
5. БМЭ. 1977. т.5