Фоновые и предраковые забо-левания шейки матки. Рак шей-ки матки

Рак шейки матки чаще всего развивается из эпителия влагалищной части цервикального канала. В связи с этим встречаются две гистологические формы - плоскоклеточный рак (carcinoma planocellulare) и железистый рак (adenocarcinoma).

Гормональная теория относят рак шейки матки к группе гормональнозависимых опухолей. Подтверждением данного положения служит сравнительно частое обнаружение различных гиперпластических процессов (полипы, эндометриоз, миома), на фоне которых нередко происходит развитие злокачественной опухоли. Нарушения иннервации и трофики шейки матки, возникающие вследствие ее травматических повреждений во время родов и абортов.

Преинвазивный  рак.

Преинвазивный  рак,  также  как и дисплазия, не  имеют  патогномоничных  клинических  и  кольпоскопических  признаков.  Под  термином  “Ca in  situ”  принято  понимать  патологию  покровного  эпителия  шейки  матки,  во  всей  толще  которого  имеются  гистологические  признаки  рака,  утрата  слоистости  и  полярности,  но  отсутствует  инвазия  в  подлежащую  строму.  Ca in  situ  находится  в  состоянии  динамического  равновесия.

По  морфологическому  строению одни  авторы   выделяют  4  варианта  Ca in  situ: зрелый,  незрелый,  переходный  и  смешанный; другие  авторы - 3: дифференцированный,  смешанный  и  недифференцированный.  В  каждом  конкретном  наблюдении  при  переходе  в  инвазивный  рак  сохраняется  гистотип,  который  был  присущ  преинвазивному  раку.

Кольпоскопическое  исследования  показали, что  у  больных  преинвазивным  и  микроинвазивным  раком процесс  возникает  в так  называемой  зоне  трансформации. Это  сравнительно  небольшая  зона  эпителия  вокруг  наружного  маточного  зева.  Далее  опухоль  распространяется  на  эктоцервикс или  эндоцервикс  либо  в  обоих  направлениях.  Опухоли,  ограниченные  эндоцервиксом,  обычно  возникают  на  месте  стыка  многослойного  плоского  и  цилиндрического  эпителия.  Имеются  наблюдения,  когда  Ca in  situ занимает  весь  цервикальный  канал  и  даже  переходит  на  эндометрий,  но  в  редких  случаях  обычно  обнаруживаются  очаги  инвазии,  при   этом  гистоструктура  не  вполне  адекватна  биологическим  свойствам  опухоли  и   особенностям  ее  дальнейшей  прогрессии.

Чрезвычайно  важен  факт  существования  латентного  периода,  необходимого  для  перехода  преинвазивного  рака  в  инвазивный. Это  обеспечивает  возможность  активной  профилактики  заболеваемости  инвазивным  раком  шейки  матки  путем  выявления  дисплазии и Ca in  situ при  массовых  цитологических  обследованиях, проводимых  каждые  1-3 года.  Комплексная  диагностика  и  последующее  рациональное лечение  дисплазии  и  преинвазивного  рака  обеспечивают  достижение  стойкого  клинического  излечения и  надежно  предупреждает  инвазивный  рак  шейки  матки.

Микроинвазивный рак.

В  1959  году  Friedell, Grachman  выдвинули  теорию  “критического  размера”  рака  шейки  матки  (1  см  в  диаметре),  в  пределах  которого  потенции  опухоли  к  лимфогенному  метастазированию не  успевают  реализоваться.  Отмечается  большое  различие  в  частоте  метастазирования  микроинвазивного  рака  шейки  матки  (стадия Iа).  Если принять за  критерий  микроинвазивного  рака  глубину  инвазии до 5  мм,  то  частота  нахождения  метастазов  в удаленных при  расширении гистерэктомиии  узла  таза колеблется  от 1,3 до 6,7 %.  С  другой  стороны, если  взять  за  критерий  глубину инвазии  до  1  мм,  то  риск  метастазирования  или  очень  низок, или  вообще  отсутствует.

По  предложению  научного  общества  гинекологов ГДР, Iа стадия  была  разделена  на  две  группы: глубина  инвазии до  1мм  и  2-3  мм.  Исходя  из  заметного  нарастания  частоты  метастазирования  при  инвазии  опухоли  4 и 5 мм,  эти  наблюдения   были  отнесены  к  стадии Iб.  Микроинвазивный  рак  шейки  матки  имеет  очень низкие  потенции  к  лимфогенному  распространению,  что  становится  очевидным  при  иммуноморфологических  исследованиях.  Следует  отметить  отсутствие  иммунодепрессии,  выраженную  лимфоплазматическую  инфильтрацию,  которая  препятствует и ограничивает  рост  микроинвазивного  рака.  Таким образом,  микроинвазивный рак - это  еще не  относительно  компенсированная  и  мало агрессивная  форма  опухоли,  сближает  ее  с  преинвазивным  раком  и  отличает  от  стадии  Iб.

 

Инвазивный  рак.

Прогрессия  любой  исходной  формы  инвазивного  рака,  ведущей  чертой  которого  является  потеря  дифференцировки,   может привести  к  низкодиффернцированной  опухоли. Часто  уже  при  гистологическом  исследовании  уверенно  дифференцируется  плоскоклеточный, железистый  и  низкодифференцированный  рак.  Плоскоклеточный  рак  делится  на 2  формы: ороговевающую и неороговевающую.  У  многих  больных  такое  подразделение  условно,  так  как в  одной  и  той  же  опухоли  могут  встречаться  различные  структуры. Менее  благоприятным  клиническим  течением  отличаются  аденокарцинома и низкодифференцированный  рак  шейки  матки.  Реже наблюдаются  формы, в  которых сочетаются  структуры  железистого  и  плоскоклеточного  рака.

КЛАССИФИКАЦИЯ  ПО  СТАДИЯМ И ПО СИСТЕМЕ TNM.

Общие  правила  определения  стадий:

1. При установлении  стадий должны приниматься во  внимание только  факты,  выявленные  при  объективном  обследовании;
2. При  сомнении,  к  какой стадии  отнести  случай,  следует устанавливать более раннюю;
3. Наличие   двух или  более  условий,  характеризующих стадию,  не  должно  влиять на  установление  стадии;
4. Стадирование рака  шейки  матки рекомендуется проводить дважды: до  начала терапии  с  целью  ее  планирования и, в случае  хирургического  лечения, - после получения  результата  окончательного исследования.  Повторное  установление  стадии  необходимо для  постановки  прогноза,  определения  группы  инвалидности и построения  корректной  программы  реабилитации.

Классификация  рака шейки матки по стадиям

0 стадия- Ca in situ

Iа стадия - опухоль, ограниченная  шейкой матки  с инвазией в  строму  не  более 3 мм -микроинвазивный  рак.

Iб стадия - опухоль, ограниченная  шейкой матки с инвазией в  строму более     3 мм.

IIа  стадия - рак инфильтрирует  влагалище, не  переходя на его  нижнюю треть и/или распространяется на  тело  матки.

IIб   стадия - рак  инфильтрирует  параметрий на  одной  или  обеих  сторонах, не  переходя  на  таз.

IIIа  стадия - рак инфильтрирует  нижнюю треть влагалища  и/или  имеются  метастазы  таза, регионарные  метастазы отсутствуют.

IIIб  стадия - рак  инфильтрирует  параметрий на  обеих сторонах  до  стенок таза и/или имеются  регионарные  метастазы  в  лимфоузлах  таза.

IVа  стадия - рак  прорастает мочевой  пузырь и/или прямую  кишку.

IVб  стадия - определяются отдаленные  метастазы  за  пределами  таза.

 

Международная  классификация  рака  шейки  матки по  системе TNM

Т - первичная  опухоль

Тis - преинвазивный рак

Т1 - рак, ограниченный шейкой матки

Т1а - микроинвазивная  карцинома(инвазия до 3 мм)

Т1б - инвазивная карцинома

Т2 - рак  распространяющийся  за  пределы шейки  матки,  но  не  достигающий  стенок  таза, и/или рак,  вовлекающий  стенки  влагалища без  распространения его на нижнюю треть, и/или рак, переходящий на тело  матки

Т2а - рак, инфильтрирующий только влагалище или тело  матки.

Т2б - рак, инфильтрирующий параметрий.

Т3 - рак, инфильтрирующий нижнюю треть  влагалища, и/или параметий до стенок  таза.

Т3а - карцинома вовлекает нижнюю треть влагалища

Т3б - карцинома распространяется до стенок  таза

Т4 - рак, выходящий  за  пределы малого  таза или инфильтрирующий слизистую мочевого  пузыря или прямой  кишки.

 

N - регионарные  метастазы в лимфатические  узлы  таза

N0 - метастазы не выявляются

N1 - выявляются метастазы в регионарных  лимфоузлах

N2 - пальпируется фиксированное  уплотнение  на  стенке таза  при наличии свободного  пространства между ними и первичной  опухолью.

Nх - оценить состояние  регионарных  узлов  невозможно

 

М - отдаленные  метастазы

М0 - нет  признаков  отдаленных  метастазов

М1 - имеются  отдаленные  метастазы

Мх - недостаточно данных для  определения отдаленных  метастазов.

 

Таблица № 1. Сопоставление клинической и TNM классификаций

Клиническая классификация	TNM
Ia	T1a NX M0
Ib	T1b NX M0
IIa	T2a NX M0
IIb	T2b NX M0
III	T3 NX M0; T1 N2 M0; T2a N2 M0; T2b N2 M0
IV	T4 NX M0; T1b NX M1; T2a NX M1; T2b NX M1; T3 NX M1;  T4 NX M1

 

 

Диагностика

Несмотря на то, что злокачественные опухоли шейки матки доступны для визуального контроля, примерно в 70% больных поступают в стационары со II и III стадией опухолевого процесса. Высокий удельный вес запущенных случаев и несвоевременного лечения связан не  столько с недостаточной научной разработкой вопросов распознавания РШМ, сколько с недостатками в организации их использования. (Это одна сторона вопроса). С другой стороны причины запущенности заболевания в ряде случаев обусловлены отсутствием должной онкологической подготовки у врачей.

Диагностика рака шейки матки в начальных стадиях представляет большие трудности. Больные с подозрением на опухоль должны находиться под наблюдением врача и периодически проходить обследование у гинеколога. Комплекс клинического обследования больных раком шейки матки включает анализ крови, бимануальное влагалищное исследование, осмотр зеркалами, ректально-брюшностеночное и ректо-вагинальное исследование, диагностические пробы, кольпоскопию, влагалищные мазки и биопсию.

Для меньшей травматизации опухоли А. И. Серебров (1962) рекомендует влагалищное исследование производить одним указательным пальцем. В начальных стадиях рака удается прощупать инфильтрацию (затвердение) без четких границ, ригидность шейки матки. В поздних стадиях определяется форма опухоли (экзофитная, эндофитная, смешанная, язвенная), подвижность матки, состояние придатков, стенок влагалища, околоматочной клетчатки и области близлежащих органов (прямой кишки и мочевого пузыря). Одно бимануальное исследование, по наблюдениям А. И. Сереброва (1962), дает 58,3% неправильных диагнозов.

В тех случаях, когда шейка матки на ощупь представляется неизмененной, влагалищное бимануальное исследование должно дополняться осмотром зеркалами. Это позволяет определить вид опухоли. Экзофитная опухоль имеет вид цветной капусты, покрыта темными корками (участки распада) и даже при легком прикосновении кровоточит. Шейка матки при эндофитных формах опухоли плотная, набухшая, слизистая оболочка темно-багрового цвета с сетью мелких, легко кровоточащих сосудов. При распаде опухоли образуются .язвы.

Исследование зеркалами особую ценность представляет в ранних стадиях заболевания; при этом можно видеть эрозии, узловатые и папиллярные разрастания. Осмотр зеркалами, по данным А. И. Сереброва, сокращает процент диагностических ошибок до 12.

Ректальное исследование позволяет определить состояние крестцово-маточных связок, степень вовлечения в опухолевый процесс прямой кишки (инфильтрация стенок, фиксация кишки и опухоли).

Для ранней диагностики рака и предраковых состояний очень ценным исследованием является кольпоскопия. Сконструированная Гинзельманом в 1925 г. оптическая система позволяет рассмотреть пораженный участок женских половых органов при увеличении в 10—15 раз. В нашей стране пользуются бинокулярными кольпоскопами. В настоящее время имеются кольпоскопы, увеличивающие в 200 раз. Кольпоскопию целесообразнее производить до бимануального и других исследований, вызывающих кровотечение. Кольпоскопия позволяет различать нормальную слизистую, и эктопию слизистой оболочки цервикального канала, зону превращения, основу лейкоплакии, лейкоплакию, образование полей. Кольпоскопия позволяет установить правильный диагноз в 70—80% случаев (Schmitt, 1959).

Среди большого числа диагностических проб (строба Хробака, Шаба-даша, прием Сиредея) наибольшее признание получила проба Шиллера (1928). Она заключается в прикладывании ватного тампона, смоченного в люголевоком растворе, к шейке матки. При этом нормальный эпителий слизистой окрашивается в темно-бурый цвет, а эрозии, лейкоплакии, гиперкератоз, карциноматозный эпителий не воспринимают окраски и выглядят бледными пятнами с четкими границами на темно-коричневом фоне. Пробу Шиллера целесообразно производить перед биопсией, а биопсию брать из йод негативных участков.

Биопсия во всех случаях является решающим методом диагностики. Она позволяет не только выявить гистологическое строение опухоли, но и определить степень злокачественности процесса, инфицированное™ опухоли, реакцию окружающих здоровых тканей. Повторные биопсии во время лучевой терапии позволяют определить эффективность метода. В случаях, подозрительных на рак, взятый при биопсии кусочек опухоли должен содержать и здоровую ткань (для определения инфильтрации). В клинически явных случаях исследование проводится с целью определения гистологической структуры опухоли, поэтому достаточно брать конхотомом кусочек опухоли без здоровых тканей.

Для ранней диагностики рака шейки матки широко используется цитологический метод—.исследование влагалищных мазков. Предложено много различных методов получения отторгнутых с поверхности опухоли эпителиальных клеток и их окраски (К. А. Петровская и Ю. Г. Коваль, 1952; Е. Я. Ставская, 1952; Friedman 1950; Lajos, Puli, 1951, и др.). Исследование влагалищных мазков имеет большую практическую ценность и, по данным многих авторов (Е. Л. Лернер, 1950; В. А. Мандельштам, 1950; А. И. Серебров, 1962; и др.), позволяет установить правильный диагноз в 90—96% случаев.