Фармакотерапия заболеваний, связанных со свертыванием крови

Фармакотерапия заболеваний, связанных со свертыванием крови.

Способность крови (гемокоагуляция) свертываться является важным биологическим защитным механизмом, предохраняющим организм от потери крови при повреждениях. При ранении и вытекании крови из сосуда включается многоступенчатая свертывающая система, которая содержит множество факторов. Эффективность этой системы, подобно каскаду, усиливается на каждом этапе.

Но свертывание крови внутри сосудистой системы может приводить к тяжелым последствиям (тромбофлебиты, инфаркт). Для их предотвращения в крови имеется антисвертывающая система (антикоагулянтная), которая препятствует процессам внутрисосудистого свертывания крови. В печени и легких образуется антисвертывающее вещество – гепарин, способное инактивировать тромбин, т.е. переводить его в неактивное состояние.

Так же в крови имеется 3-я система, способная растворять образовавшийся фибрин. После того, как тромб сыграл свою роль, закупорил сосуд и остановил кровотечение, он должен быть удален, так как теперь он мешает заживлению раны. Фибринолизин, преобладающий в плазме крови в этих условиях, способен растворять образовавшийся тромб (фибринолиз).

Схема процесса свертывания крови:

В процессе свертывания крови участвуют следующие факторы:

1. Тромбопластин (фактор 3) – освобождается из  поврежденных тромбоцитов.

2. Протромбин (фактор 2) – вырабатывется в печени.

3. Фибриноген (фактор 1) – вырабатывается в  печени.

4. Ионы кальция (фактор 4).

5. Витамин  К.

Свертывание крови проходит в 3 стадии. Каждая стадия заключается в переводе неактивного фактора в активный.

1 стадия: в  момент кровотечения при распаде  лейкоцитов, кровяных пластинок  и эндотелия поврежденного сосуда  из предшественника тромбопластина  под действием  Са и факторов  плазмы (XII, XI, IX,X,V) образуется тромбопластин.

2 стадия: протромбин, который синтезируется в печени  при участии витамина К, под  действием тромбопластина и Са, превращается в тромбин.

3 стадия: фибриноген, находящийся в плазме крови  в виде коллоидного раствора, под действием тромбина превращается  в фибрин (стадия образования  сгустка).

Для организма оптимальным является наличие равновесия между процессами повышения и понижения свертываемости крови. Любой сдвиг в ту или иную сторону приводит к тяжелым патологиям.

 

Тромбозы

Это прижизненное образование сгустков крови в просвете сосудов или в полостях сердца.

Этиология и патогенез: образованию тромбов способствуют следующие факторы:

1. Повреждение сосудистой стенки;
2. Адгезия (прилипание к сосудистой стенке) и агрегация (склеивание тромбоцитов) тромбоцитов;
3. Изменение процессов свертывания крови и фибринолиза;
4. Замедление тока крови;
5. Резкое повышение или понижение АД;
6. Расстройства микроциркуляции и реологических свойств крови.

Различают 2 вида тромбов:

- красные тромбы – это тромбы, богатые фибрином и эритроцитами, но содержащие мало тромбоцитов. Рыхлые хвосты этих тромбов  образуются в венах ног, могут  отрываться и вызывать эмболию  сосудов малого круга кровообращения.

- белые тромбы – образуются  в артериях в условиях ускоренного  кровотока, состоят из тромбоцитов  и небольшого количества фибрина. Легко отделяются от артериальной  стенки, могут вызывать эмболию  в отдаленных участках, служат  причиной ишемии сосудов мозга, сетчатки, сердца.

Группа риска развития тромбозов (состояние гиперкоагуляции или претромбоза):

- находящиеся на длительном  постельном режиме;

- с застойной ХСН;

- с атеросклерозом;

- опухоли;

- беременные.

Также к тромбообразованию приводит :

- ИБС, ГБ, нарушение мозгового кровообращения;

- ожоги, обморажения;

- послеродовый период;

- прием некоторых препаратов (оральные  контрацептивы);

- тромбофлебиты нижних конечностей, тазовых вен.

Судьба образовавшихся тромбов различна - подвергается рассасыванию или прорастает соединительной тканью, развивающейся из стенки сосуда. Это приводит к закупорке сосуда и выключению кровообращения в данном участке. При этом происходит гибель тканей в участке (некроз).

Закупорка сосуда может возникнуть в результате переноса током крови оторвавшихся кусочков тромбов. Этот процесс называется эмболия, а частички, которые вызывают закупорку – эмболами (например тромбоэмболия пр тромбофлебитах нижних конечностей). Клиническая картина эмболии зависит от того, в каком органе произошла закупорка. Проявляется нарушениями функций данного органа. При закупорке сердечных артерий или артерий головного мозга часто наблюдается смертельный исход.

Закупорка венечной артерии приводит к инфаркту миокарда, закупорка мозговой артерии вызывает поражение тканей головного мозга и приводит к различным последствиям в зависимости от локализации и размера процесса: параличи, порезы, нарушение чувствительности, потеря сознания, речи.

Фармакотерапия: средства, понижающие свертываемость крови: это препараты, которые препятствуют гемокоагуляции на разных стадиях процесса и лизируют свежеобразованные тромбы.

Классификация:

1. Антикоагулянты:
1. Прямого действия:

- Гепарин  (низкомолекулярные фракции –  Фраксипарин (Надропарин), Эноксапарин (Клексан, Левонекс), Сулодексид (Вессел  Дуэ Ф))

- Гирудин

- Натрия  цитрат

2. Непрямого действия:

А)Кумарины:

- Неодикумарин

- Синкумар

- Варфарин

Б) Производные индандиона:

- Фенилин

2. Антиагрегантные средства:

- Аспирин (Ацетилсалициловая  кислота, Аспирин Кардио, Тромбо - АСС)

- Тиклид (Тиклопидин)

- Дипиридамол (Курантил)

- Клопидогрел (Плавикс)

- Пентоксифиллин (Трентал)

3. Фибринолитические средства:

- Фибринолизин (Плазмин) комб. препарат Фибролан

Активаторы профибринолизина (плазминогена):

- Алтеплаза (Актилизе)

- Урокиназа 

- Стретокиназа (Стрептаза)

 

Антикоагулянты: препятствуют образованию тромбов, нормализуют соотношение между коагулирующими и антикоагулирующими свойствами крови.

Гепарин: нормальный физиологический антикоагулянт, который постоянно присутствует в сосудах и держит под контролем систему свертывания, удерживает в рациональных границах процесс гемокоагуляции. Он находится в тучных клетках кровеносных сосудов и паренхиматозных тканей (печень, легкие, селезенка, сердечная мышца). Представляет собой полимерное соединение - мукополисахарид, состоящее из полисахаридов (глюкозамин и глюкуроновая кислота) с присоединенными остатками серной кислоты. Действие основано на том, что он препятствует активации тромбопластина, следственно препятствует образованию тромбина и замедляет реакции превращения фибриногена в фибрин. Наиболее надежно подавляет свертывание крови в венах. Активен не только в организме, но и в изолированной крови. Противосвертывающее действие проявляется почти немедленно при внутривенном введении, так как непосредственно инактивирует факторы свертывания, действует непродолжительно, через 4 – 6 часов действие прекращается полностью (вводят каждые 4 – 6 часов). Обязателен лабораторный контроль за свертыванием крови повторно в течение суток. Снижает содержание в крови холестерина при атеросклерозе, расширяет сосуды сердца, снижает АД, в ЖКТ разлагается, применяется парентерально.

Побочные эффекты: кровотечения, гематомы, болезненность при введении. Антидот – протамин – сульфат.

Антикоагулянты непрямого действия: действуют только в организме, медленно и более длительно тормозят синтез в печени факторов свертывания крови (протромбина), не вливают на свертывание крови в пробирке.

Ингибируют ферменты печени. Являются антагонистами витамина К. В результате участие витамина в процессе гемокоагуляции становится невозможным. Тормозится синтез тромбопластина и протромбина (фактор II). Также тормозит синтез факторов VII, IX,X. Действие проявляется через 24 – 72 часа. Эффект наблюдается несколько суток. Хорошо проникают через плацентарный барьер, могут вызвать кровоизлияния у плода. Противопоказаны при беременности и кормлении. Вследствие длительного действия и относительно медленной элиминации развивается функциональная и материальная кумуляция, это требует осторожного дозирования и контроля за свертываемостью крови. В неотложных ситуациях (инфаркт, тромбоэмболия) уступают гепарину, применяют для профилактики тромбообразования.

Нельзя назначать вместе с гепарином и с осторожностью вместе с антиагрегантами. Нельзя при недостаточности витамина К.

Побочные эффекты: эритроциты в моче, кровоточивость десен, кровотечения из носа, кровоизлияния в подкожную клетчатку при легких ушибах.

Антагонист – витамин К.

Антиагреганты: применяются для профилактики тромбозов. Они препятствуют агрегации (соединению, склеиванию) тромбоцитов (агрегация тромбоцитов с тромбопластином приводит к образованию тромба), улучшают текучесть крови. Антиагрегантное действие связано с торможением синтеза и активности эндогенных веществ (серотонин, простагландины), которые стимулируют агрегацию, и усилением активности естественного антиагреганта простациклина.

Фибринолитики (тромболитики): вещества естественной природы, прямо участвующие в лизисе свежеобразованного тромба или активирующие плазминоген крови.

Действие основано на лизисе (растворении) свежеобразованных нитей фибрина в тромбе до растворимых фрагментов.

 

Кроме средств, понижающих свертываемость крови, в медицине широко применяются средства, способствующие свертыванию крови. Они применяются при таких заболеваниях как гемофилия, тромбоцитопения, гипопротромбинемия, при кровотечениях.

 

Геморрагический синдром (кровоточивость)

Это ряд тяжелых заболеваний, связанных с нарушением механизма гемостаза.

Этиология и патогенез: Причины многочисленны и разнообразны. Нарушение гемостаза возникает при:

- дефицит  компонентов свертывающей системы  крови;

- активация  процессов фибринолиза;

- подавление  адгезии и агрегации тромбоцитов.

Понижение свертываемости крови возможно при поражениях печени, при резком падении синтеза протромбина и других факторов свертывания, при гиповитаминозах, при операциях на легких и органах малого таза, лучевой болезни, внутренних кровотечениях, передозировке некоторых лекарств.

Нарушение гемостаза наблюдается при геморрагических диатезах:

1. Геморрагические диатезы, связанные с изменением тромбоцитов (первичная тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Верльгофа). Кровоточивость связана с резким уменьшением в крови количества тромбоцитов в результате усиленного их разрушения. Характеризуется пурпурой - мелкими точечными кожными кровоизлияниями – петехиями, при незначительных ушибах – синяками (подкожные кровоизлияния). Также появляются кровотечения из носа, десен, ЖКТ.

Также существуют вторичные (симптоматические) тромбоцитопении, которые являются следствием апластической анемии, миелофиброза, лейкозов, вирусных инфекций, действия радиоактивных веществ, химических агентов, приема некоторых препаратов, трансплантации.

2. Геморрагические диатезы, связанные с нарушением коагуляционного гемостаза (гемофилии). Это генетические заболевания, сцепленные с полом, с рецессивным наследованием. В 80 % случаев обусловлены недостатком 8 фактора (гемофилия А). Гемофилия в связана с недостатком фактора 9. Болеют только мужчины. Женщины – носители, сами не болеют, но передают заболевание сыновьям. При гемофилии С болеют как женщины, так и мужчины, дефицит фактора 10. Болезнь проявляется в раннем детстве, с возрастом менее выражены. Все гемофилии характеризуются кровоизлияниями в крупные суставы конечностей, глубокие подкожными и внутримышечными гематомами, обильными и длительными кровотечениями после незначительных травм. Возможны опасные кровотечения из брюшной полости, внутричерепные геморрагии.
3. Геморрагические диатезы, связанные с поражением сосудов (геморрагический васкулит). Характеризуется мелкоточечными кровоизлияниями в кожу и слизистые (кожный синдром), болью в животе(кровоизлияния в стенку кишечника – абдоминальный синдром), боль в суставах (суставной синдром), гематурия (почечный синдром). Возникает чаще в молодом возрасте, чаще после перенесенных инфекционных заболеваний, охлаждений, аллергических реакций.
4. ДВС – синдром (синдром дессиминированного внутрисосудистого свертывания) – в результате септических состояний, лейкозов, шоков, ожогов, акушерских патологий, гемотрансфузий, аутоиммунных заболеваний, укусов змей.