Фармакотерапия нарушения сна

Наиболее коротким периодом полувыведения обладают препараты третьего поколения (зопиклон, золпидем) – до 5 часов. Период полувыведения бензодиазепинов на порядок выше. Предпочтительнее использовать бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (мидазолам, триазолам) с целью сведения к минимуму ощущения сонливости, вялости на следующий день. Быстрота наступления сна определяется скоростью всасывания. Высокой скоростью всасывания характеризуются некоторые препараты бензодиазепинового ряда (флунитразепам, триазолам), препараты третьего поколения зопиклон и золпидем. Гипнотики третьего поколения можно принимать непосредственно перед сном [12].

Таблица 3 – Снотворные препараты по длительности полувыведения

С учетом многообразия снотворных препаратов и для унификации их использования предлагается несколько принципов их назначения:

1. При отсутствии у пациента опыта приема снотворных средств начинать лечение предпочтительнее с препаратов, обладающих наилучшим профилем безопасности (как правило, растительных снотворных препаратов), возможно назначение химического снотворного средства в половинной дозе от рекомендованной фирмой-производителем. Приоритетно использование небензодиазепиновых гипнотиков (Донормил).

2. Преимущественное использование короткоживущих и препаратов со средним периодом выведения. Эти препараты, как правило, не создают постсомнических проблем, редко вызывают вялость и сонливость в течение бодрствования, не оказывают негативного влияния на моторные возможности человека, в меньшей степени вызывают эффект отдачи после отмены препарата.

3. Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3-х недель (оптимально – 10-14 дней). Как правило, через 3 недели наступает адаптация мозга к назначенному средству и его гипногенный эффект в большей степени начинает носить психологический характер.

4. После стрессовых ситуаций возможно проведение кратковременных курсов – назначение снотворных средств (на 1-2 ночи). Данная тактика позволяет бороться с процессом хронификации инсомнии.

5. Необходимо оценивать эффективность назначенного гипнотика в течение недели. При отсутствии должного эффекта на 1-3-й день после начала лечения необходимо задуматься о правильности выбранной тактики лечения.

6. Если нарушение сна связано с тревогой или депрессией, необходимо комбинировать снотворные препараты с антидепрессантами. Чаще всего назначают антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина одновременно со снотворным препаратом, лучше небензодиазепинового ряда. После нормализации сна отменяют снотворный препарат и продолжают лечение депрессии согласно современным терапевтическим стандартам.

7. Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную  суточную дозировку снотворных препаратов.

8. В случае хотя бы минимальных подозрений на наличие синдрома «апноэ» в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации лучше использовать в качестве снотворных производные доксиламина.

9. Если при субъективной неудовлетворенности длительностью сна объективно зарегистрированы 6 и более часов сна, назначение снотворных препаратов представляется нецелесообразным.

10. Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить «лекарственные каникулы» или периодически менять снотворные на средства из других групп [5].

Итак, расстройства сна могут являться симптоматическими проявлениями основного соматического или психического заболевания, поэтому снотворные препараты назначаются только после тщательного всестороннего обследования больного. Проблема выбора снотворного препарата заключается в наименьшем числе побочных воздействий и осложнений от данного конкретного препарата.

5. Характеристика лекарственных препаратов

Охарактеризуем наиболее распространенные лекарственные средства и медицинские препараты применяемы для лечения и/или профилактики нарушений сна.

Седативные препараты

Дормиплант: в каждой таблетке содержится по 160 мг сухого экстракта корня валерианы и по 80 мг сухого экстракта листьев мелиссы. Оказывает выраженный седативный и мышечнорасслабляющий эффекты, а также снотворное действие. Продолжительность применения не ограничена, отпускается без рецепта, нет побочных эффектов, не вызывает привыкания. Принимают по 2 таблетки за 30 минут до сна независимо от приема пищи. Выпускается в таблетках, покрытых оболочкой, по 50 и 100 шт.

Ново-Пассит раствор (таблетки): комбинированный препарат. Фармакологическими активными компонентами являются экстракты из лекарственных растений (мелиссы лекарственной, валерианы лекарственной, зверобоя, боярышника обыкновенного, страстоцвета, хмеля обыкновенного, бузины черной) с преимущественно седативным воздействием и гвайфенезина. Седативное действие экстракта дополнено анксиолитическим эффектом гвайфенезина. Известно, что гвайфенезин быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, метаболизируется и выводится в основном с мочой. Показаниями к применению Ново-Пассита являются неврастения и невротические реакции, сопровождающиеся раздражительностью, тревогой, страхом, усталостью; «синдром менеджера» (состояние постоянного психического напряжения); легкие формы расстройств сна; мигрень; нейроциркуляторная дистония, климактерический синдром; дерматозы, сопровождающиеся зудом (атопическая и себорейная экзема, крапивница), и функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (диспепсический синдром, синдром «раздраженного кишечника»). Противопоказано применение Ново-Пассита при миастении, повышенной чувствительности к компонентам препарата, а также у детей до 12 лет. Ново-Пассит назначают внутрь взрослым и детям старше 12 лет - по 5 мл (1 ч.л.) 3 раза в день. При необходимости дозу препарата можно увеличить. Дозу можно изменять в зависимости от реакции пациента. Интервал между приемами препарата – 8 часов. Препарат можно принимать как неразбавленным, так и добавлять в напитки. В случаях расстройства пищеварения рекомендуется принимать во время еды. Следует соблюдать осторожность при назначении Ново-Пассита больным с тяжелыми органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в периоды беременности (особенно в течение первого триместра) и кормления грудью. Пациентам, принимающим Ново-Пассит, следует воздерживаться от потенциально-опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстрой двигательной и психической реакции (например, вождение автотранспортных средств, управление механизмами). Гвайфенезин усиливает тормозящее воздействие алкоголя и остальных веществ, вызывающих угнетение центральной нервной системы. Пациенты обычно хорошо переносят препарат. Однако в редких случаях могут появиться следующие нежелательные воздействия: головокружение, усталость, сонливость, зуд, кожная сыпь, диспепсические расстройства, легкая мышечная вялость. Выпускается в виде раствора для приема внутрь в стеклянных флаконах по 100 мл, снабженных самоуплотняющейся крышкой.

Пассидорм: препарат растительного происхождения на спирту. Оказывает седативное действие. Может применяться длительно, не вызывает привыкания и зависимости. Применяется при повторяющихся и хронических нарушениях сна по 20 капель 3 раза в сутки (подержать во рту перед проглатыванием). Применяют при затруднениях засыпания по 10 капель через каждый час. Выпускается в виде раствора для приема внутрь во флаконах-капельницах по 30 и 50 мл.

Персен: содержит экстракты валерианы, мяты перечной, мяты лимонной. Оказывает седативное и снотворное действие. Усиливает тормозные процессы в головном мозге, снижает раздражительность и напряженность, облегчает наступление сна. Обладает незамедлительным эффектом, отсутствует побочное действие, не вызывает синдрома привыкания, не нарушает психомоторных функций (например вождение автомобиля) и работоспособности. Применяется по 2 таблетки на ночь. Имеется также пролонгированная форма – Персен форте. Выпускается в капсулах по 20 шт. в упаковке. Применяется по 1 капс. на ночь. Выпускается в таблетках, покрытых оболочкой, в упаковке 40 шт.

Успокой: препарат гомеопатический. Оказывает седативное, анксиолитическое действие. Гомеопатический препарат, содержит минимальные дозировки активных компонентов, не вызывает побочных действий и привыкания. Содержится в герметичной упаковке. Применяют внутрь не менее чем за 15 мин до еды по 5 гранул (держать во рту до полного рассасывания) 1 раз в сутки вечером, при стрессовых ситуациях - 2-3 раза в сутки. При улучшении состояния – 2-3 раза а неделю. Курс лечения составляет 1-2 мес. Выпускается в виде гранул в пакетиках по 10 г.

При отсутствии эффекта от седативных препаратов назначаются транквилизаторы бензодиазепинового ряда.

При нарушении засыпания целесообразнее применять препараты с коротким действием: мидазолам (Дормикум) и триазолам (Хальцион).

Дормикум: оказывает снотворное, седативное, анксиолитическое, миорелаксирующее действие. В большей степени, чем другие снотворные, расслабляет скелетную мускулатуру, что обеспечивает более эффективное восстановление при утомлении. Укорачивает фазу засыпания и пробуждения и увеличивает общую длительность и качество сна. Не снижает работоспособность и быстроту реакции, после пробуждения возникает ощущение свежести и бодрости. Препарат быстро и полно всасывается из ЖКТ. Противопоказан при легочной недостаточности, беременности, кормлении грудью, миастении, органических поражениях мозга. Назначается внутрь, не разжевывая, перед сном по 7,5-15 мг, в стационаре применяется перед операциями в инъекциях по 2,5 мг. Выпускается в таблетках по 15 мг в упаковке по 10, 20, 30 и 100 шт.; в ампулах по 5 мг в 1 мл раствора, в ампулах по 1 и 3 мл, в коробке по 10 и 25 шт.

Хальцион: оказывает снотворное, мышечно-расслабляющее, противотревожное, седативное действие. Препарат очень эффективен при острых инсомниях, связанных со сменой часовых поясов. После приема внутрь быстро и полностью всасывается. Противопоказан при миастении, нарушении функции печени и почек, органических поражениях головного мозга, беременности, глаукоме, обструктивных заболеваниях легких (бронхиальная астма и др.). Назначается внутрь по 0,125-0,250 мг за 30 минут до сна. Выпускается в таблетках по 250 мкг, в упаковке 30 шт.

При частых ночных или ранних утренних пробуждениях предпочтительней препараты со средним и длительным действием: оксазепам (Нозепам, Тазепам, Оксазепам), лоразепам (Мерлит), алпразолам (Кассадан, Алпразолама таблетки, Ксанакс), бромазепам (Лексотан, Бромазепам Ланнахер), флунитразепам (Рогипнол), нитразепам (Берлидорм 5, Радедорм 5, Нитразепам, Нитросан).

Нозепам: оказывает анксиолитическое, седативное, противосудорожное, миорелаксирующее действие. Препарат отечественного производства, длительное время существует на российском рынке, зарекомендовал себя с хорошей стороны и пользуется большой популярностью у населения. Назначается при нарушениях засыпания по 10 мг однократно за 45-60 минут до сна. Противопоказан при беременности, повышенной чувствительности к оксазепаму. Выпускается в таблетках по 10 мг, в упаковке 50 шт.

Тазепам: обладает транквилизирующим, умеренным снотворным и седативным эффектами. Оказывает противосудорожное и мышечно-расслабляющее действие. Препарат, в отличие от аналогов, противопоказан к применению только в I триместре беременности, в последующем разрешен под контролем врача. Не следует назначать длительно (в течение нескольких месяцев) в связи с возможностью возникновения лекарственной зависимости. При продолжительном лечении необходимо контролировать функции печени и картину периферической крови. Режим дозирования устанавливается индивидуально в зависимости от развития лечебного эффекта. Суточная доза варьирует от 10 до 60- 70 мг за 3-4 приема. Выпускается в таблетках по 10 мг, в упаковке 50 шт.

Оксазепам: оказывает противотревожное и седативное действие. Обладает противосудорожной и миорелаксирующей активностью. На основании проведенного исследования американские медики рекомендовали Оксазепам как наиболее безопасный препарат группы бензодиазепина для пожилых людей, т.к. он быстро выводится и не обладает длительным последействием. Быстро всасывается после приема внутрь, максимальный эффект развивается через 50-60 минут. Препарат выводится в основном почками. Любое изменение дозы следует проводить под контролем врача. С осторожностью применяют у больных со склонностью к артериальной гипотонии. Назначается по 10-20 мг /сут с возможным постепенным повышением дозы до развития лечебного эффекта. Выпускается в таблетках по 10 мг, в упаковке 20 шт. Небольшое количество таблеток в упаковке удобно использовать у пациентов с повышенным риском формирования лекарственной зависимости.