Фармакотерапия кардиогенного шока

Карагандинский Государственный  Медицинский Университет

Кафедра Фармакологии

 

 

 

 

 

 

СРС

На тему: «Фармакотерапия  кардиогенного шока»

 

 

 

 

 

 

 

Выполнила: Жукабаева С.С.

Ст. 3-067 группы

Проверила: Пенькова Л.В.

 

 

 

 

 

 

Караганда 2013

План

Введение

Определение кардиогенного  шока

Этиология

Фармакологическое лечение

Список используемой литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

В последние два десятилетия, несмотря на такие значительные достижения в лечении заболеваний сердца, как тромболитическая терапия, методы частичного или полного искусственного кровообращения и трансплантация сердца, летальность при кардиогенном шоке (КШ) остается очень высокой –  от 30 до 90%. Согласно недавно опубликованным данным, полученных из 36 центров –  участников международного исследования Shock Trial Registry, из 1380 пациентов с КШ, госпитализированных в острой фазе инфаркта миокарда (ИМ), 63% погибло в больнице.

Причины КШ, комплексного клинического синдрома, разнообразны: он может возникать  остро или быть финальным проявлением  развития хронической дисфункции левого желудочка. По полученным недавно данным, увеличение количества больных с  нарушением функции левого желудочка  прямо связано с увеличением  среднего возраста популяции. К причинам увеличения количества таких пациентов  также относится внедрение новых  видов лечения: тромболизис при  остром ИМ (ОИМ), ингибиторы ангиотензин-превращающего  фермента (АПФ) и β-адреноблокаторы при сердечной недостаточности.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Определение кардиогенного шока.

 

Кардиогенный шок –  это состояние системной гипоперфузии тканей вследствие неспособности сердечной  мышцы обеспечивать выброс, адекватный потребностям организма. Шок является кардиогенным, если его первопричина – дисфункция сердца. Клинический диагноз кардиогенного шока ставится при наличии гипотензии (систолическое артериальное давление (АД) 90 мм рт.ст. или на 30 мм рт.ст. ниже базального уровня) и признаков тканевой гипоперфузии, таких как олигурия, цианоз, похолодание конечностей, изменения уровня сознания. Сохранение клинической картины шока после коррекции миокардиальных и экстракардиальных факторов, участвующих в снижении тканевой перфузии (гиповолемии, нарушений ритма сердца гипоксии, нарушений метаболизма и кислотно-основного баланса) подтверждает диагноз кардиогенного шока. Если доступен инвазивный мониторинг, то диагноз ставится при систолическом АД 90 мм рт.ст., легочном капиллярном давлении 18 мм рт.ст., сердечном индексе 1,81/мин/м², индексе системного сосудистого сопротивления 2000 дин/с/см⁵/м², увеличении артериовенозной разницы содержания кислорода 5,5 мл/дл (указанные значения в литературе варьируют).

Кардиогенный  шок чаще всего развивается при  остром трансмуральном инфаркте миокарда в результате снижения сократимости левого желудочка. Причинами его  могут быть также тахи- и брадиаритмии, нарушение внутрисердечной гемодинамики (разрыв межжелудочковой перегородки  и хорд, шаровидный тромб в предсердии), тампонада сердца. Для шока характерно нарушение микроциркуляции, неспособность  обеспечить адекватную перфузию тканей, поддерживать метаболизм и функцию  клеток. Развивается гипоперфузия органов  и генерализованные нарушения регуляции  и метаболизма усугубляют их дисфункцию. Характерно также развитие таких  осложнений, как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острая почечная недостаточность, “шоковое легкое”. При шоке развиваются артериальная гипотония (систолическое АД — 80 мм рт.ст. и менее), олигурия (мочи — 20 мл/ч  и менее), появляется спутанность  сознания и нарушается периферический кровоток (бледность кожи, снижение ее температуры). Важную роль в лечении  кардиогенного шока играет воздействие  на его причину: электроимпульсная  терапия при тахиаритмиях, электрокардиостимуляция  при брадиаритмиях, удаление жидкости из полости перикарда при тампонаде  сердца, хирургическое лечение при  разрывах структур сердца. При истинном кардиогеннном шоке, обусловленном  нарушением сократительной функции  сердца, основой лечения является применение средств, оказывающих положительное  инотропное и прессорное действие (норадреналин,допамин, изопротеренол и др.). Сердечные  гликозиды у таких больных  неэффективны. При безуспешности  медикаментозной терапии прибегают  к вспомогательному кровообращению — контрпульсации.

В развитии рефлекторного  шока имеет значение нарушение регуляции  сосудистого тонуса, которое приводит к депонированию крови и выходу жидкой ее части в интерстициальное пространство. При этом снижаются  объем циркулирующей крови, приток крови к сердцу и давление наполнения левого желудочка. В таких случаях  применяют плазмозаменители реополиглюкин и т.п. Восстановление объема циркулирующей крови может привести к быстрому исчезновению симптомов шока. Глюкокортикоиды при кардиогенном шоке в настоящее время не применяют.

 

 

Этиология.

Несмотря на то, что кардиогенный шок развивается при разных клинических ситуациях (миокардиальная недостаточность при сепсисе или панкреатите, разрыв сухожильных хорд или клапана при эндокардите, миокардит, отторжение после трансплантации сердца, разрыв или тромбоз протеза клапана, желудочковые или суправентрикулярные аритмии, вызывающие снижение сердечного выброса) главной причиной шока является поражение сердечной мышцы при ОИМ. По данным Mirowski и соавт., опубликованным в 70-е гг., из 1246 больных, поступивших в госпиталь с диагнозом инфаркт миокарда, кардиогенный шок развился у 12%; 87% из них погибли в больнице. По сравнению с остальными больными с ОИМ, те пациенты, у которых наблюдался кардиогенный шок, отличались следующими особенностями: были старше по возрасту, имели инфаркт передней стенки,   а  также инфаркт, стенокардию и сердечную недостаточность в анамнезе. В других исследованиях показано, что кардиогенный шок развивается чаще у страдавших диабетом женщин старшего возраста, при наличии инфаркта в анамнезе, высокого уровня кардиоспецифических ферментов (в основном СК МВ) и на фоне инфаркта передней локализации.

Мультицентровое исследование 1989 г. (MILIS), выполненное в "дотромболитическую эру", показало, что возраст старше 65 лет, фракция выброса 35%, пиковый уровень СК МВ 160 МЕ/л, сахарный диабет и наличие инфаркта в анамнезе являются независимыми прогностическими факторами развития кардиогенного шока. При наличии всех этих факторов риск развития кардиогенного шока достигает 54%. В приведенном исследовании частота развития кардиогенного шока после госпитализации составила 7,1%. По данным этого же исследования, от 1,5 до 2,5% больных острым инфарктом миокарда поступают уже с кардиогенным шоком, и у 7,1% пациентов шок развивается в первые дни после госпитализации. В целом, по данным разных мультицентровых исследований, кардиогенный шок развивается у 5-10% больных инфарктом миокарда.

 

 

 

Основные поддерживающие мероприятия

 

1.   Обезболивание – анальгезия уменьшает потребление кислорода миокардом и содержание катехоламинов в сыворотке. Чтобы предупредить повреждение миокарда, обезболивание надо начинать как можно раньше. Морфина сульфат и/или меперидин вводят внутривенно, причем особое внимание надо уделять уровню АД, поскольку эти препараты могут привести к тяжелой гипотонии с дальнейшим ухудшением коронарной перфузии.

2.   Искусственная оксигенация и/или вентиляция – подача кислорода через назальный катетер (2-3 л/мин) увеличивает снабжения тканей кислородом. Для оптимизации терапии нужно контролировать газы крови и при необходимости начинать искусственную вентиляцию легких, что уменьшит потребление кислорода дыхательной мускулатурой.

3.   Седация – часто в дополнение к анальгезии требуется седация. При необходимости, внутривенно вводят алпразолам или диазепам в дозе 5 мг или больше (по потребности).

4.   Лечение аритмий, метаболического ацидоза и/или гиповолемии – поскольку данные нарушения вносят вклад в развитие шока, их своевременная коррекция может способствовать восстановлению кровообращение больного.

 

 

Фармакологическое лечение

 

Инотропные и вазопрессорные средства – наиболее часто для лечения таких больных применяют симпатомиметические амины. Их нужно вводить при наличии гипоперфузии тканей, после адекватного восстановления внутрисосудистого объема.

Норадреналин должен быть первым препаратом выбора при тяжелой  артериальной гипотензии (системное  систолическое АД70 мм рт.ст.). Немедленное  восстановление уровня системного давления является ключевым моментом в поддержании  давления коронарной перфузии из-за его  воздействия на α- и β-адренорецепторы. Влияние норадреналина на β-адренорецепторы  повышает сократимость миокарда и скорость проведения. При введении препарата в адекватных терапевтических дозах, преобладает, однако, воздействие на α-рецепторы. Дозы 2-15 мкг/кг/мин вызывают периферическую вазоконстрикцию со значительным увеличением общего и регионального системного артериального сопротивления, с ухудшением перфузии органов, таких как почки, кишечник, скелетные мышцы и кожа. Наблюдающаяся рефлекторная брадикардия может быть обусловлена повышением среднего давления в аорте и последующим уменьшением сердечного выброса.

В тех ситуациях, когда  гипотензия не так выражена, препаратом выбора является добутамин. Это средство способно стимулировать α₁- и β₁- и β₂-адренорецепторы. В отличие от дофамина, его положительное инотропное и хронотропное действие не зависит от высвобождения эндогенного норадреналина. Гемодинамический эффект добутамина зависит от дозы. Дозы выше 15 мкг/кг/мин повышают сократимость миокарда без существенного увеличения частоты сердечных сокращений,  а также усиливают диастолический коронарный кровоток и коллатеральный кровоток к ишемизированным областям.

При улучшении производительности сердца происходит снижение центрального венозного и капиллярного легочного  давления, без изменений, однако, легочного  сосудистого сопротивления. Следует  избегать доз добутамина, превышающих 30 мкг/кг/мин, т.к. они способствуют появлению  желудочковых аритмий,  а  также других побочных эффектов, например, выраженного повышения потребления кислорода. Следует подчеркнуть, что добутамин, в результате его воздействия на сосудистые β-адренорецепторы, способен вызывать снижение периферического артериального сопротивления и системного давления. Такой феномен в некоторых случаях оправдывает параллельное применение вазопрессоров (например, норадреналина). Как уже указывалось, этот препарат нельзя рекомендовать больным с тяжелой артериальной гипотензией, особенно если для поддержания уровня давления уже применяется норадреналин.

При умеренной гипотонии  и гипоперфузии можно использовать и дофамин из-за его положительного инотропного действия и способности  вызывать частичную периферическую вазоконстрикцию. В низких дозах 1-3 мкг/мин (дофаминергический эффект) препарат в дополнение к умеренному положительному инотропному действию вызывает почечную вазодилатацию. В  дозах до 10 мкг/кг/мин его действие связано со стимуляцией β₁-адренорецепторов. Более высокие дозы оказывают дополнительный инотропный эффект, но ценой прогрессивного увеличения частоты сердечных сокращений и потребления кислорода. При применении высоких доз дофамина повышается давление в легочной артерии, увеличивается преднагрузка левого желудочка и постнагрузку правого желудочка.

Положительное инотропное действие ингибиторов фосфодиэстеразы  обусловлено и адренергической  стимуляцией (увеличение МО), и периферической вазодилатацией. Нет доказательств  их преимуществ по сравнению с  симпатомиметиками, поэтому в настоящее  время их используют как дополнительное средство в рефрактерных случаях.

Необходимо подчеркнуть, что большинство из ингибиторов  фосфодиэстеразы следует использовать только в острую фазу кардиогенного шока, как бы в виде мостика для перехода к специфическому лечению (хирургическому или другим видам). Их хроническое применение не показало преимуществ, и даже приводило к повышенной летальности в некоторых группах больных (при сравнении с контролем). Эноксимон, действуя подобно ингибиторам фосфодиэстеразы, обладает сходным эффектом, улучшая сократимость миокарда и вызывая дилатацию гладкой мускулатуры сосудов. Ингибиторы АПФ, даже если доступны для внутривенного введения, обладают длительным периодом действия, что затрудняет их отмену в случае возникновения нежелательного эффекта. Дигиталис, в связи со способностью вызывать периферическую вазоконстрикцию и повышение потребления кислорода, может отрицательно влиять на гемодинамику. Этот препарат находится в «резерве» для контроля предсердных тахиаритмий. Для борьбы с суправентрикулярными или желудочковыми аритмиями, способными снизить сердечный выброс или повысить потребление кислорода миокардом, следует экстренно вводить антиаритмики. Предпочтительным препаратом, обладающим небольшим отрицательным инотропным действием, является амиодарон.

Следует заметить, что у пациентов с кардиогенным шоком, обусловленным инфарктом правого желудочка, добутамин предпочтительнее дофамина, благодаря его преимущественному влиянию на сосуды легких. У таких больных основным лечением является восстановление давления наполнения левого желудочка путем объемной инфузии, поддержание синусового ритма и применение синхронизированного атриовентрикулярного водителя ритма при развитии атриовентрикулярной блокады.

Вазодилататоры. Используются для уменьшения пред- и постнагрузки, застоя в легких, ускорения опорожнения желудочков и уменьшения потребления кислорода миокардом. Основной проблемой, связанной с использованием этих веществ, является гипотензия, которая может активизировать патофизиологические механизмы, усиливая шок и еще больше снижая коронарный и мозговой кровоток. Предпочтительными вазодилататорами являются те, которые используются внутривенно и при необходимости могут быть быстро отменены. Нитроглицерин как вазодилататор артериол слабее нитропруссида натрия, но имеет то преимущественно, что не вызывает синдрома обкрадывания, т.е. перераспределения коронарного кровотока к неишемизированным сосудистым областям. Натрия нитропруссид, при использовании начиная с дозы 0,5 мг/кг/мин, действует, главным образом, на область артериол, вызывая значительное уменьшение системного сосудистого сопротивления. Вазодилататоры особенно важны, когда заметную роль в патофизиологическом процессе играет митральная регургитация.

Диуретики. Являются средствами первого выбора у больных с левожелудочковой недостаточностью и застоем в легких. Препараты этой группы следует использовать с осторожностью, т.к. их передозировка, особенно у пожилых пациентов, может вести к гиповолемии с последующим значительным снижением давления наполнения левого желудочка. Такое лечение должно проводиться на фоне гемодинамического мониторинга с использованием катетера Сван-Ганца. Давление в легочных капиллярах должно поддерживаться на уровне 14-20 мм рт.ст. Обычно используют внутривенное введение фуросемида.

Другие лекарственные средства. Ацетилсалициловая кислота снижает летальность и частоту рецидивов в острую фазу ИМ. Ее надо вводить, хотя эффективность препарата у пациентов этой подгруппы не проверена. Показана также полная гепаринизация для уменьшения образования тромбов в левом желудочке, тромбоза глубоких вен и распространения внутрикоронарных тромбов.

Сочетанное использование лекарственных  средств. Для получения лучшего терапевтического результата при кардиогенном шоке часто необходимо использовать два или более лекарственных средств. Применение инвазивного мониторинга позволяет быстро найти идеальную комбинацию препаратов, минимизировать дополнительные потери сердечной мышцы и повреждения других органов.