Фармакотерапия гриппа

• блокаторы М₂ каналов вируса гриппа А (амантадин, ремантадин);

• ингибиторы функции нейраминидазы вируса гриппа А и В (озельтамивир, занамивир);

• другие препараты.

Действие противовирусного препарата направлено на конкретный, узкий этап (стадию) репликационного  цикла вируса. К препаратам с таким  механизмом действия как раз и  относят амантадин, ремантадин и  их аналоги.

Длительное изучение препаратов адамантанового ряда позволило установить, что основным механизмом действия является нарушение функции ионных каналов  и, следовательно, блокировки процесса декапсидации. Ремантадин блокирует  белок М2 (негликозированный мембранный белок), который принимает участие  в функционировании ионных каналов  и играет ключевую роль на ранних этапах вирусной инфекции, изменяет рН лизосом  клетки, нарушает отдельные процессы самосборки вирусных частиц, тем самым  ингибирует репликацию вируса гриппа A.

Радикальных средств для  лечения гриппа и на сегодняшний  день не существует. Основными факторами  отсутствия этого является природная  изменчивость вирусной популяции, высокая  вариабельность генома и генетическая предрасположенность к многочисленным точечным мутациям.

В настоящее время ремантадин является основным противовирусным  препаратом для лечения больных  гриппом типа А.Снижает значимость препаратов адамантанового ряда отсутствие действия на вирусы гриппа типа В и С.К амантадину и ремантадину формируются резистентные варианты вируса гриппа, вызванные мутациями в белке М₂.

Для оптимизации условий  химиотерапии гриппа на основе ремантадина  в РФ был создан препарат пролонгированного  действия — полирем. Он является сочетанием ремантадина с сополимером винилового спирта и виниламиноянтарнои кислоты, подавляет репродукцию всех вирусов  гриппа А, а также имеет антитоксический  эффект при гриппе В.

В НИИ гриппа РАМН для  лечения и профилактики гриппа у  детей от 1 года создан новый препарат — альгирем. Альгирем – это полимерный препарат, его фармакологические свойства значительно изменены по сравнению с ремантадином. Входящий в его состав низкомолекулярный модифицированный альгинат натрия обладает адсорбирующими и

дезинтоксикационными свойствами, что способствует усилению антитоксической  активности препарата. Показано, что  применение апробируемого препарата  в ранние сроки заболевания (1-3 дня) при гриппе способствует более быстрому выздоровлению детей, что проявляется, в основном, ускоренной ликвидацией повышенной температуры тела и проявлений интоксикации. Показано также благоприятное воздействие препарата «Альгирем» на гуморальное (sIgA) и клеточное звено иммунитета, играющего ведущую роль при гриппозной инфекции.

В лечении респираторных  инфекций, в том числе и гриппа, значительное место занимает нуклеозидный препарат рибавирин (виразол, рибамидил, ребетол и тому подобные). Рибавирин  является синтетическим аналогом гуанозина  и уменьшает внутриклеточный  пул гуанозина трифосфата и таким  образом опосредованно снижает  синтез нуклеиновых кислот вирусов, которые содержат ДНК и РНК. На экспериментальных моделях рибавирин  обладает выраженным противогриппозным  действием (относительно вирусов гриппа А и В).

Противовирусным действием  обладает и интерферон (ИФН) — защитный полипептид, который вырабатывается клетками при проникновении в  них вирусов гриппа. Он видоспецифичен и активен относительно многих вирусов. ИФН стимулирует продукцию в клетках специального белка (антивирусного глобулина), тормозящего вирусную репликацию путем вмешательства в трансляцию вирусной мРНК в рибосомах, препятствуя синтезу вирусспецифического протеина.

В Российской Федерации налажен промышленный выпуск рекомбинантного гамма-интерферона человека («Ингарон»). Сочетание препаратов интерферонов I- и II–го типов при интраназальном или назофарингеальном применении позволяет обеспечить высокую защиту от инфекции гриппом. В настоящее время разработана аэрозольная форма препарата. К данной группе препаратов не происходит выработки лекарственной резистентности, поэтому в пандемический период они могут применяться без ограничений. «Ингарон» отдельно и в сочетании с «Альфароной» у инфицированных пациентов вызывает стимуляцию выработки гуморального и цитотоксического иммунитета, что, фактически, обеспечивает иммунизацию с формированием длительного иммунитета к циркулирующим вирусам. Таким образом, возникает высокая гарантия защиты во время второй волны пандемии.

К числу самых важных достижений последних лет в лечении гриппа относится создание на основе целенаправленного  молекулярного дизайна препаратов с селективным действием —  ингибиторов нейраминидазы вируса гриппа. Нейраминидаза является ферментом, контролирующим путь отщепления остатков сиаловых кислот от гемагглютинина и  процесса отпочкования и высвобождения  зрелых вирусных частиц от мембран  инфицированных клеток. Она также  играет определенную роль, как отмечалось, в процессе инфицирования на начальных  стадиях проникновения вирусов  гриппа в клетки хозяина. Таким путем  были созданы новые препараты  — занамивир (Relenza) и озельтамивир (Tamiflu).

А также российскими учеными  был создан противовирусный препарат Триазавирин, эффективный против 15 видов гриппа, включая вирус А/H1N1 (свиного гриппа) и H5N1 (птичьего гриппа) на любой стадии болезни. Является синтетическим аналогом пуриновых нуклеозидов (гуанина). Основным механизмом действия Триазавирина является ингибирование синтеза вирусных РНК и ДНК и репликации геномных фрагментов. Препарат выпускается на уральском фармацевтическом предприятии «Медсинтез» и проходит II фазу клинических исследований в Санкт-Петербургском Институте гриппа. Доклинические исследования препарата велись более 20 лет. Клиническая эффективность «Триазавирина» в ряде случаев больше, чем препаратов «Арбидол» и «Рибавирин».

Патогенетическая  и симптоматическая терапия

Во время лихорадочного  периода и в первые дни после  нормализации температуры больному гриппом необходимо придерживаться постельного режима. Показано тепло (теплая кровать, грелки к ногам, большое  количество горячего питья в виде теплого молока, прием подкисленной жидкости, горячего чая с лимоном, клюквенный морс, фруктовые соки). Широко используются горячие напитки из плодов калины, малины, настои из цветков  липы, бузины, листьев земляники, эвкалипта, чабреца, хвоща полевого, ромашки, корень девясила. С целью детоксикации количество употребляемой жидкости должно составлять до 2 литров.

При сильной головной боли, при болях в мышцах, костях, суставах у больных гриппом для уменьшения проявлений токсикоза и воспалительных изменений в дыхательных путях  широко используется антигрипин (условное название), в состав которого входят:

• парацетамол или анальгин (0,5 г);

• аскорбиновая кислота (0,3 г);

• димедрол (0,02 г);

• рутин (0,02 г);

• глюконат или лактат кальция (0,1 г).

Сейчас уже хорошо известно, что температурная реакция при  гриппе имеет определенное компенсаторно-приспособительное  значение. Жаропонижающие препараты назначают лишь при гиперпирексии (39,5°С и выше) и выраженных мозговых и сердечно-сосудистых нарушениях, в дозе, которая снижает температуру тела на 1-1,5°С. При красной гипертермии назначают центральные антипиретики: анальгин 50% раствор в сочетании с димедролом 1% — 2 мл внутримышечно, внутривенно.

Назначаются антигистаминные  препараты, которые уменьшают проницаемость  капилляров, препятствуют развитию вызванного гистамином отека тканей, обладают противовоспалительными и десенсибилизирующими свойствами (диазолин, супрастин, тавегил, димедрол, пипольфен).

При заложенности носа и  при насморке закапывают 2-3% раствор  эфедрина, весьма эффективно закапывать в нос 5% раствор линимента циклоферона  либо орошать зев 12,5% раствором циклоферона, развести его предварительно в соотношении 1:2; 1% ментоловое масло, применяют санорин, галазолин, нафтизин 3-4 раза в день и  другие сосудосуживающие или дезинфицирующие  препараты.

Проявления фарингита  уменьшаются при полоскании горла 2% раствором натрия гидрокарбоната, настоями ромашки, шалфея, чабреца, раствором  фурацилина (1:5000).

При возбуждении, бессоннице, склонности к судорогам назначают  транквилизаторы и седативные средства (аминазин, седуксен, тазепам и др.) натрий оксибутират или дроперидол, антигистаминные препараты или  так называемые литические смеси, транквилизаторы, которые содержат седативные и антигистаминные  препараты.

Лечение больных  с тяжелыми формами гриппа

Лечение таких больных  проводится в условиях стационара. Оно предусматривает:

• этиотропную комбинированную терапию с назначением химиопрепаратов, индукторов интерферона (наиболее безопасен и эффективен циклоферон) и противогриппозного иммуноглобулина;

• патогенетическую терапию;

• лечение, которое предотвращает возможность появления осложнений и летального результата или перехода острого воспалительного процесса в затяжной;

• симптоматическое лечение.

При тяжелом течении гриппа ослабленным больным, независимо от сроков госпитализации, вводят противогриппозный  высокотитражный донорский иммуноглобулин к вирусам гриппа А и В (по 3-6 мл в/мышечно или в/венно с интервалом через 6-12 час); детям 1 мл (из расчета 0,15-0,2 мг/кг в сутки). В отдельных случаях  дозу можно увеличивать до 12 мл в  сутки. Указанные дозы применяют  к получению выраженного терапевтического эффекта (в течение 3-5 дней).

Более высокие дозы (более 9 мл) целесообразны лишь больным  с тяжелыми, гипертоксическими формами  гриппа, в том числе с осложнениями, по возможности более раннего  использования и из расчета не только на вируснейтрализирующий, но и  на мягкий общестимулирующий эффект.

При тяжелых формах гриппа назначается противовирусная терапия (указанная выше).

С целью усиления дезинтоксикации  вводится раствор Рингера, раствор  Рингера с лактатом (лактасол), целесообразно  введение 1,5% раствора реамберина, представляющего  собой изотонический электролитный  раствор, обладающий антигипоксантной активностью, комплексные растворы (реосорбилакт), коллоиды (рефортан, стабизол, декстраны) в/венно капельно.

При выраженном токсикозе  назначаются кортикостероидные  препараты — преднизолон 90-120 мг/сут  или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов, оксигенотерапия.

Показанные антигистаминные  препараты: 1% р-р димедрола, 2,5% р-р  пипольфена или 2,5% р-р супрастина и  другие препараты.

Для уменьшения проницаемости  сосудов используют аскорбиновую кислоту  до 1000 мг в сутки, рутин, а также  препараты кальция (хлорид, лактат, глюконат). При носовых кровотечениях  проводят переднюю тампонаду носового хода тампонами, смоченными 3% раствором  перекиси водорода, прикладывают холод  на область носа. С гемостатической  целью дополнительно назначают  викасол в/мышечно.

Лечение больных  с крайне тяжелой (гипертоксичной) формой гриппа

При госпитализации больного в случае крайне тяжелого течения  гриппа уже в машине «скорой помощи»  необходимо проведение неотложных мероприятий, которые включают:

• введение противогриппозного (нормального) иммуноглобулина — 6 мл в/мышечно;

• раствор анальгина 50% — 2,0 мл в/мышечно (при температуре выше 39°С);

• преднизолон 60 мг в/мышечно или в/венно;

• с целью профилактики вторичной бактериальной суперинфекции после пробы на чувствительность вводят антибиотики (бензилпенициллин или оксацилин — 1 млн ЕД в/мышечно);

• возобновление и поддержка ОЦК, микроциркуляции (посредством в/венного капельного введения реосорбилакта 5 мг/кг, раствора реамберина 1,5%, реополиглюкина, реоглюмана 10-15 мл/кг до стабилизации артериального давления;

• раствор кофеина 10% — 1 мл подкожно (что имеет влияние на функции головного мозга и активирует психическую и физическую деятельность организма);

• 2 мл кордиамина подкожно;

• увлажненный кислород;

• теплое питье;

• литические смеси в случае психомоторного возбуждения (раствор аминазина 2,5% — 1,0 мл, раствор димедрола 1% — 1,0 мл; раствор промедола 1% — 1,0) в/мышечно или в/венно (нельзя назначать при коллапсе) или 10 мл 20% раствор натрия оксибутирата в/венно медленно.

При госпитализации больного в ближайшие ОРИТ или ПИТ интенсивная  терапия проводится в полном объеме. Как и при тяжелом течении  гриппа, назначают противогриппозный  у-глобулин или сывороточный полиглобулин.

Ингибиторы протеаз применяются  в таких же дозах, что и при  тяжелых формах гриппозной инфекции.

В полном объеме интенсивная  терапия проводится в палатах (блоках) интенсивной терапии инфекционных стационаров. При крайне тяжелых  формах гриппа проведение интенсивной  терапии больным необходимо при  развитии неотложных состояний:

• инфекционно-токсическая энцефалопатия,

• острая дыхательная недостаточность (представлена в разделе «Лечение осложненных форм гриппа»)

• инфекционно-токсический шок,

• острая сердечно-сосудистая недостаточность.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прогноз.

При неосложненном гриппе трудоспособность восстанавливается  через 7-10 дней, при "присоединении  пневмонии - не ранее 3-4 нед. Прогноз  в отношении жизни благоприятный, тяжелые формы с энцефалопатией или отеком легких (обычно во время  эпидемий) могут представлять угрозу для жизни.

 

 

 

Профилактика.

Используется вакцинация живой (интраназально) или инактивированными (внутрикожно и под кожу) вакцинами. После вакцинации иммунитет вырабатывается через 10–14 сут, он кратковременный (6–12 мес) и типоспецифичный, что требует ежегодного проведения прививок.   В России лицензированы следующие противогриппозные вакцины: