Дренирующие операции на толстой кишке. Анатомофизиологические особенности толстой кишки. Виды кишечных свищей и показания к их применени

Эти «сложные» кишечные свищи типа IV являются катастрофой и сопровождаются очень высокой летальностью. (В соответствии с нашей классификацией, тип А — это свищи желудка и двенадцатиперстной кишки; тип Б — свищи тонкой кишки; тип В — свищи толстой кишки.) Расстояние от поверхности дефекта брюшной стенки до свищевого отверстия в кишке играет существенную роль в ведении столь сложной категории больных. Практически здесь могут быть две разновидности ситуаций.

• Свищ типа IV-А локализуется в глубине инфицированного дефекта брюшной стенки; продолжительный путь кишечного содержимого от свища кнаружи приводит к массивной резорбции токсичных продуктов, обусловливая усугубление LIRS, SIRS и полиорганной недостаточности. В этих случаях повторная операция необходима, чтобы экстериоризировать свищ или выключить его путем проксимальной энтеростомии. В противном случае больной обречен — более половины пациентов с данным типом свищей умирают.

• Свищ типа IV-Б открывается вблизи поверхности раневого дефекта. Такие свищи называют также почкообразными; их причина — непосредственное повреждение кишки на раневой поверхности. Поскольку брюшная полость при этом обычно хорошо изолирована от проникновения содержимого свища, попытки реконструктивной операции на этом этапе оправданы, в то время как ранее они представляли опасность из-за риска тяжелого инфицирования брюшной полости.

Тактически оценить ситуацию помогает простое правило, которое гласит, что состояние раневого дефекта брюшной стенки отражает состояние брюшной полости. Хорошо сокращающаяся поверхность раны, а также свищ, по виду все больше напоминающий хирургически наложенную стому, указывают, что плановая реконструктивная операция возможна и безопасна.

• «Открытые почкообразные» свищи могут быть временно (до окончательной реконструкции) блокированы с использованием следующей техники: выпячивающиеся в виде надутых губ слизистая и подслизистая оболочки стомы зашивают тонкой монофиламентной нитью и сразу же покрывают зашитую кишку и окружающую раневую поверхность расщепленным кожным лоскутом. В половине случаев эта попытка оказывается успешной.\

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Колостомия, колостома

Колостомия – хирургическое вмешательство, цель которого вывести часть ободочной кишки наружу через переднюю брюшную стенку, чтобы дренировать кишечник, облегчить нагрузку на него или уменьшить газообразование. Колостомой называется место выведения кишки наружу (искусственный свищ). Как правило, после создания колостомы для выведения из организма продуктов жизнедеятельности больные пользуются калоприемниками. Вокруг колостомы и на него накладывается специальная прокладка чтобы исключить раздражение кожи и для защиты одежды от загрязнений. Колостомия может носить временный или постоянный характер. Временная колостома проводится для того, чтобы через некоторое время вновь восстановить естественное продвижение по кишечнику каловых масс и кишечных газов. Постоянная колостома остаётся у пациента на всю жизнь. Так бывает, например, после удаления прямой кишки или нижнего отдела ободочной кишки. Различают следующие виды колостомы: пристеночная, петлевая или  двуствольная и раздельная двуствольная. 
 
ФАКТ: в мире регистрируется более полумиллиона больных раком прямой кишки ежегодно, примерно столько же больных раком ободочной кишки, у сотен тысяч людей обнаруживают другие заболевания толстого кишечника. Многие случаи заканчиваются колостомией. Единственный способ гарантировать себе жизнь без колостомы – ранняя профилактика колоректального рака.     
 
Колостомию проводят в тех случаях, когда другие методы лечении бессильны. Главным образом этой операции подвержены онкологические больные. 
  
Показания: 
 
• закупорка просвета кишки внутренней или наружной опухолью; 
 
• осложненные случаи различных заболеваний толстой кишки – рак, неспецифический язвенный колит, ишемический колит, полипоз, дивертикулит, абсцессы стенки кишки с её перфорацией и развитием перитонита; 
 
• аноректальное недержание; 
 
• превентивное формирование колостомы при формировании низких колоректальных анастомозов; 
 
• травмы толстой кишки с повреждением её стенки (огнестрельные, механические и др); 
 
• рецидивы рака прямой кишки, шейки и тела матки и мочевого пузыря при возникновении опухолевого инфильтрата в малом тазу; 
 
• внутренние свищи между прямой кишкой и мочевым пузырем или влагалищем; 
 
• тяжелые постлучевые проктиты (после лучевого лечения рака шейки матки); 
 
• врожденные аномалии типа атрезии анального канала, мекониальной непроходимости у новорожденных и болезни Гиршпрунга; 
 
• при резекции ректосигмоидного отдела, если в послеоперационном периоде намечается несостоятельность швов анастомоза; 
 
• при подготовке к пластическим операциям на промежности для профилактики нагноения и расхождения швов; 
 
Колостомия всегда направлена на спасение жизни пациента и выполняется только в том случае, если нет другого выхода. Сотни тысяч людей по всему миру после перенесённой колостомии ведут нормальную жизнь, многим спустя необходимое время функции анального держания можно восстановить хирургическим путём.

Колостома может быть как временной, так и постоянной, но в обоих случаях ставит целью решение трех основных задач:

1) полностью отвести кишечное  содержимое;

2) осуществить декомпрессию толстой  кишки;

3) заместить функцию отключенных  или удаленных отделов толстой  кишки.

Способы колостомии совершенствовались на протяжении многих десятилетий [Аминев A.M., Долинко СБ., 1962; Снешко Л.И., Топу-зов И.Г., 1969; Федоров В.Д., 1979; Patey D., 1951; Turnbull R., Weahley L., 1967, 1974]. К настоящему времени выработаны общие требования к методике, технике и выбору места при формировании колостомы, С учетом этих требований различают несколько типов ко-лостом: пристеночную, двуствольную (петлевую), раздельную двуствольную и одноствольную концевую.  

 

Пристеночная колостома позволяет осуществить только декомпрессию кишечника. Кишечное содержимое лишь частично поступает в сформированное отверстие. Достигнуть полного отключения дисталь-ных отделов толстой кишки не удается, поэтому мы практически не применяем этот вид колостом. Характерным примером пристеночной колостомы является цекостома.

Двуствольная (петлевая) колостома формируется из наиболее подвижных сегментов толстой кишки — поперечной ободочной или сигмовидной. Отличительной особенностью петлевой колостомии является наличие сохраненной задней стенки колостомы, которая образует неподатливую «шпору». В такой ситуации кишечное содержимое имеет выход только через сформированное отверстие в стоме и не проникает в отводящее колено кишки. 

Раздельная двуствольная колостома формируется при операциях, сопровождающихся резекцией различных отделов толстой кишки, когда имеются противопоказания к одномоментному восстановлению непрерывности кишечника. При раздельной колостомии полностью отключаются дистальные отделы толстой кишки, поскольку приводящий и отводящие отрезки колостомы разобщены.

 

 

 

Противоестественный задний проход

Anus praeternaturalis (противоестественный задний проход) — созданный оперативным путем искусственный свищ толстой кишки, через который выделяются каловые массы; операция его наложения — колостомия. Постоянный anus praeternaturalis накладывают чаще всего при радикальной операции по поводу рака прямой кишки или в качестве паллиативной меры при неудалимой опухоли, временный — при тяжелых (главным образом огнестрельных) травмах прямой кишки, завороте сигмовидной кишки с уже наступившей гангреной. 
Место наложения anus praeternaturalis —сигмовидная кишка, реже — более высокие отделы толстой кишки. Кишку пересекают поперечно и оба ее конца вшивают в ранубрюшной стенки — двуствольный anus praeternaturalis (рис. 1.). Его создают при паллиативной операции, а также в тех случаях, когда anus praeternaturalis накладывают временно, так как этим облегчается последующее восстановление непрерывности кишки.  Двуствольный anus praeternaturalis может быть наложен и в качестве предварительного мероприятия перед радикальной операцией удаления прямой кишки. Одноствольный anus praeternaturalis, со вшиванием в рану только приводящего конца кишки, накладывают, если отводящая часть ее удалена до заднего прохода или слишком коротка и ее нельзя без натяжения подвести к ране (например после обширной резекции кишки, омертвевшей при завороте). В этом случае отводящий конец зашивают наглухо и погружают в брюшную полость (рис. 2.). 
Если нет острой непроходимости кишок и не требуется немедленно обеспечить их опорожнение, то двуствольный anus praeternaturalis создают в два приема: произведя срединную лапаротомию (см.) и выбрав место для наложения anus praeternaturalis, выводят кишку через дополнительный небольшой разрез в левой подвздошной области и фиксируют стеклянной палочкой или полоской марли, проведенной сквозь ее брыжейку. Углы раны зашивают. Пересекают кишку через 2—4 дня, когда она спаяется с пристеночной брюшиной. Начинается выделение кала, требующее смены повязок. 
После колостомии необходима тщательная защита кожи от раздражения, частая смена повязок. 
Кожу протирают спиртом, наносят толстый слой цинковой мази или пасты Лассара. При каждой перевязке удаляют сухими шариками каловые массы и слизь, затем шариками, намоченными в теплой мыльной воде или 0,25% растворе нашатырного спирта, смывают самый верхний загрязненный слой мази (не до кожи!), добавляют свежей мази и накладывают повязку. Разрез по средней линии живота до снятия швов нужно защищать отдельной наклейкой. 
Дефекация совершается через приводящий конец толстой кишки; через отводящий конец промывают выключенную часть кишки (например, раствором перманганата калия 1 : 1000—1500 из кружки Эсмарха; рис. 3) и вводят лекарственные вещества. 
Одноствольный anus praeternaturalis накладывают, выводя конец кишки в очень небольшое отверстие и подшивая кишку к пристеночной брюшине; выведенную часть кишки зажимают мягким жомом на 1—2 суток (пока наступит спаяние). Нужно помнить, что у больного под повязкой находится металлический инструмент, которым при неосторожном снятии повязки можно повредить кишку. 
При постоянном anus praeternaturalis больному приходится носить калоприемник илипояс-бандаж с пелотом, закрывающим просвет кишки. При наложении anus praeternaturalis по способу Ламбре выступающий наружу довольно длинный конец кишки покрывают кожей, выкроенной с живота, рядом с местом выведения кишки. Получившийся «хоботок» может быть надежно прижат повязкой к брюшной стенке. Это предотвращает постоянное выделение кала. См. также Кишечный свищ.

Anus praeternaturalis (противоестественный задний проход) создается путем полного пересечения толстой кишки со вшиванием в рану брюшной стенки одного (приводящего) или обоих ее концов. При одноствольном А. р. нижний конец пересеченной кишки удаляют или зашивают кисетным швом и опускают в брюшную полость. При двуствольном А. р. через приводящий конец выходят содержимое и газы, а отводящий служит для промывания кишки и введения лекарственных веществ. 
А. р. накладывают: как заключительный этап брюшно-промежностной ампутации прямой кишки при раке; при неудалимой опухоли кишки (двуствольный анус); при резекции омертвевшей петли сигмовидной кишки вследствие заворота; при обширном разрушении или ранении прямой кишки для отведения кала наружу (двуствольный А. р.); иногда при операциях по поводу свищей между желудком и толстой кишкой (в результате пептических язв после гастроэнтеростомии) у крайне истощенных больных, а также как временное мероприятие при атрезии прямой кишки. При острой кишечной непроходимости, вызванной раковой опухолью сигмовидной кишки, производят резекцию кишки и выводят одноствольный анус (обструктивная резекция по Ранкину). 
Чаще всего Anus praeternaturalis накладывают в левой подвздошной области на сигмовидной кишке (при необходимости мобилизуя нисходящую кишку), иногда — на поперечной ободочной кишке, как исключение — на слепой и восходящей. 
Наиболее проста техника наложения двуствольного А. р. Установив при лапаротомии его необходимость, делают косой разрез в левой пахово-подвздошной области и выводят петлю сигмовидной кишки. В ее брыжейке проделывают небольшое окно и в него вставляют стеклянную трубку, которая ложится поперек раны на кожу живота и удерживает кишку снаружи. Углы раны зашивают. Через 2—4 суток, когда петля спаивается с париетальной брюшиной, ее пересекают поперек, получая двуствольный Anus praeternaturalis. Вместо стеклянной палочки через брыжейку можно проводить П-образный лоскут кожи. И в этом случае также через 2—4 суток кишку пересекают и получают двуствольный А. р. (рис. 1). 
Постоянный одноствольный Anus praeternaturalis выводят слева в подвздошной области на уровне пупка или немного ниже, чтобы было удобно закрывать его пелотом, прикрепленным к поясу. После брюшно-промежностной ампутации прямой кишки приводящий конец сигмовидной петли выводят через небольшой косой подвздошный разрез с раздвиганием мышц. Отверстие в брюшной стенке делают не больше, чем требует толщина выводимой петли, чтобы не возникла грыжа. Четырьмя швами кишку подшивают к париетальной брюшине. На конце кишки оставляют мягкий зажим на одни-двое суток. В дальнейшем применяют калоприемник или пояс-бандаж с пелотом, обтурирующим А. р. и препятствующим постоянному выделению кала. Пластические операции создания Anus praeternaturalis, снабженного подобием мышечного сфинктера, применяются редко, так как дают осложнения. 
Распространение получил способ Ламбре. В левой подвздошной области выкраивают П-образный кожный лоскут длиной 15 см и шириной 10— 12 см с основанием, расположенным параллельно паховой связке. У основания лоскута косым разрезом вскрывают фасцию и раздвигают мышцы, вскрывают брюшину. Проксимальный конец пересеченной кишки выводят на 10—12 см и окутывают лоскутом кожи (рис. 2). Удерживание кала достигается прижатием хоботка к коже живота. Если необходимо уничтожить одноствольный А. р. и восстановить нормальную проходимость кишечника, производят лапаротомию, предварительно очертив отверстие кишки разрезом и зашив ее наглухо. Вскрыв живот косым разрезом, отделяют кишку от передней брюшной стенки, находят в тазу дистальную культю кишки и накладывают анастомоз между приводящим концом и отводящим.

ВРЕМЕННЫЙ ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННЫЙ  ЗАДНИЙ ПРОХОД

Способ Майдля (Maydl). 

Разрез  кожи проводят длиной 10—16 см слева, параллельно  и на 2 поперечных пальца выше паховой  связки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. По ходу волокон  разделяют или рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы. Между  двумя пинцетами рассекают брюшину. Рану брюшной стенки растягивают  крючками и извлекают из брюшной  полости петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие  в ее брыжейке проводят марлевую держалку (рис. 525), которую фиксируют зажимом. Затем рядом узловых швов подшивают париетальную брюшину к коже по краям операционного разреза (рис. 526) и приступают к образованию „шпоры". Для этого приводящее и отводящее колена петли на протяжении 4—5 см сшивают рядом узловых серозно-мышечных швов (рис. 527). Извлекают марлевую держалку и кишку подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине (рис. 528). Через несколько дней выведенную петлю кишки вскрывают.

525. Наложение временного  противоестественного заднего прохода.  Способ Мейдля. Проведение марлевой держалки через брыжейку сигмовидной кишки.

526. Наложение временного  противоестественного заднего прохода.  Способ Мейдля. Подшивание париетальной брюшины к коже.

527. Наложение временного  противоестественного заднего прохода.  Способ Мейдля. Образование „шпоры"; сшивание приводящего и отводящего колен кишки.

528. Наложение временного  противоестественного заднего прохода.  Способ Мейдля. Подшивание кишки к париетальной брюшине. На схеме внизу показана линия рассечения стенки кишки.

Для образования „шпоры" можно пользоваться дренажной трубкой, которую проводят в отверстие брыжейки, а затем  подшивают кишку к париетальной брюшине. Дренажную трубку оставляют  на 2—3 недели до окончания формирования ануса. После удаления трубки ,,шпора" опускается и анус превращается в обычный каловый свищ (А. В. Мельников).

Способ Р. А. Гирдаладзе. Этот способ применяют для наложения противоестественного заднего прохода на длительное время (2—3 месяца).

Проводят косой разрез кожи и подкожной клетчатки на 4—6 см кнаружи от левой верхней  передней ости подвздошной кости. Рассекают  апоневроз наружной косой мышцы  живота. С обоих краев рассеченного апоневроза выкраивают два лоскута шириной 0,5—1 см так, чтобы основания их располагались посредине раны (рис. 529,530). Края лоскутов захватывают зажимами и отводят в стороны (рис. 531). Внутреннюю косую и поперечную мышцы живота рассекают по ходу волокон, растягивают их крючками и вскрывают брюшину. Последнюю подшивают непрерывным кетгутовым швом к краям апоневроза и мышечным волокнам наружной косой мышцы живота (рис. 532). Затем из брюшной полости извлекают петлю сигмовидной кишки и в брыжейке ее образуют отверстие, через которое проводят марлевую держалку.

529. Наложение временного  противоестественного заднего прохода.  Способ Р. А. Гирдаладзе. Выкраивание лоскутов из апоневроза наружной косой мышцы живота.

530. Наложение временного  противоестественного заднего прохода.  Способ Р. А. Гирдаладзе. Пересечение выкроенных апоневротических лоскутов.

531. Наложение временного  противоестественного заднего прохода.  Способ Р. А. Гирдаладзе. Края апоневротических лоскутов захвачены зажимами и разведены в стороны.

Через это же отверстие  зажимом захватывают край внутреннего  лоскута апоневроза и протягивают  его кнаружи. Концы нитей, наложенных у основания лоскутов, связывают, сближая края основной раны (рис. 533). Наружный лоскут апоневроза проводят под внутренним в противоположную сторону так, чтобы оба лоскута соприкасались внутренними поверхностями. Концы обоих лоскутов несколькими швами вшивают в разрез апоневроза на 1 см кнаружи от края раны. После этого оба колена кишки подшивают рядом узловых швов к париетальной брюшине (рис. 534), оставляя вне брюшной полости только небольшой участок стенки кишки.

Края кожной раны ушивают  вокруг выведенной кишечной петли. Через 2—3 дня кишку крестообразно рассекают (рис. 535).

533. Наложение временного  противоестественного заднего прохода.  Способ Р. А. Гирдаладзе. Связывание внутренних и наружных нитей.

534. Наложение временного  противоестественного заднего прохода.  Способ Р. А. Гирдаладзе. Концы апоневротических лоскутов подшиты к апоневрозу наружной косой мыщцы живота. Подшивание кишки к париетальной брюшине.

535. Наложение временного  противоестественного заднего прохода.  Способ Р. А. Гирдаладзе. Рассечение стенки кишки.

Треугольные лоскуты кишки  иссекают, стараясь придать отверстию  овальную форму, и слизистую ее подшивают  к коже (рис. 536).

536. Наложение временного  противоестественного заднего прохода.  Способ 

 

 

 

 

 

ПОСТОЯННЫЙ ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННЫЙ  ЗАДНИЙ ПРОХОД

Эта операция производится при неоперабильном раке прямой кишки. Применяют различные способы наложения постоянного искусственного заднего прохода. Наибольшее распространение получил простой способ и способ Ламбре.

Простой способ. Разрез передней брюшной стенки производят так же, как и при наложении временного противоестественного заднего прохода. После вскрытия брюшной полости в операционную рану выводят петлю сигмовидной кишки. Приводящее и отводящее колена кишки сшивают рядом узловых серозно-мышечных швов с обеих сторон брыжейки, образуя двухстволку. Затем кишечную петлю подшивают к париетальной брюшине так же, как и при наложении временного противоестественного искусственного заднего прохода. Через 2—3 дня, когда образуются спайки между париетальной и висцеральной брюшиной, кишку пересекают поперечно. Края слизистой обоих концов кишки подшивают к коже рядом узловых швов.