Доброкачественные предраковые заболевания эндометрия. Рак эндометрия

Государственное образовательное  учреждение высшего профессионального  образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. Сеченова

Кафедра Акушерства и гинекологии № 1

 

 

 

 

 

 

 

Реферат на тему:

« Доброкачественные  предраковые заболевания эндометрия. Рак эндометрия»

 

 

 

Выполнила: студентка 3-й группы 5 курса

                                                                     лечебного факультета Рзаева  Л. Э.

Преподаватель: доцент

 

Москва, 2013

Предраковые заболевания эндометрия.

К ним относятся гиперкератозы (лейкоплакия и крауроз) и ограниченные пигментные образования с тенденцией к росту и изъязвлению.

Лейкоплакия вульвы встречается обычно в климактерическом периоде или в менопаузе. Возникновение этой патологии связано с нейроэндокринными нарушениями. Заболевание характеризуется появлением на коже наружных половых органов сухих белых бляшек различной величины, которые могут иметь значительное распространение. Наблюдаются явления повышенного ороговения (гиперкератоз и паракератоз) с последующим развитием склеротического процесса и сморщиванием ткани. Основной клинический симптом лейкоплакии — упорный кожный зуд в области наружных половых органов. Зуд вызывает расчесы, ссадины и небольшие ранки. Кожа наружных половых органов сухая. 
Для лечения этого заболевания применяют мази или глобули, содержащие эстрогенные препараты. При резко выраженных изменениях и сильном зуде допустимо применение небольших доз эстрогенов внутрь или в виде инъекции. Наряду с применением эстрогенов большое значение имеет соблюдение диеты (легкая растительная пища, уменьшение потребления поваренной соли и пряностей). Успокаивающее действие оказывают гидротерапия (теплые сидячие ванны перед сном) и лекарственные препараты, воздействующие на центральную нервную систему.

Крауроз вульвы — дистрофический процесс, который приводит к сморщиванию кожи наружных половых органов, исчезновению жировой клетчатки больших половых губ, последующей атрофии кожи, сальных и потовых желез. В связи со сморщиванием тканей вульвы вход во влагалище резко суживается, кожа делается очень сухой и легкоранимой. Заболевание обычно сопровождается зудом, что приводит к расчесам и вторичным воспалительным изменениям тканей. Крауроз наблюдается чаще в климактерическом периоде или менопаузе, но иногда возникает и в молодом возрасте. При краурозе происходят гибель эластических волокон, гиалинизация соединительной ткани, склерозирование соединительнотканных сосочков кожи с истончением покрывающего их эпителия, изменение нервных окончаний.

Этнология крауроза вульвы изучена недостаточно. Предполагают, что возникновение крауроза связано с нарушением химизма тканей, выделением гистамина и гистаминоподобных веществ. В результате воздействия этих веществ на нервные рецепторы появляются зуд и боли. Большое значение имеет нарушение функции яичников и коры надпочечников, а также изменение обмена витаминов (особенно витамина А). Существует нейротрофическая теория возникновения крауроза вульвы. 
Для лечения рекомендуют применять эстрогенные гормоны в сочетании с витамином А. У некоторых больных в менопаузе отмечаются хорошие результаты при использовании эстрогенов и андрогенов. Для нормализации трофической функции нервной системы в подкожную клетчатку вульвы вводят раствор новокаина по методу тугого ползучего инфильтрата, производят пресакральную новокаиновую блокаду, денервацию вульвы путем рассечения срамного нерва. В особенно тяжелых случаях заболевания при безуспешности всех описанных методов терапии прибегают к экстирпации вульвы. В качестве симптоматического средства, уменьшающего зуд, можно применять 0,5% преднизолоновую мазь или мазь с анестезином. При обнаружении участков, подозрительных на рак, показана биопсия.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ  МАТКИ. Дискератозы характеризуются более или менее выраженным процессом пролиферации многослойного плоского эпителия, уплотнением и ороговением (кератинизация) поверхностных слоев эпителия. В отношении малигнизации представляют опасность лейкоплакии с выраженным процессом пролиферации и начинающимся атипизмом клеток. При лейкоплакии слизистая оболочка обычно утолщена, на ее поверхности образуются отдельные беловатые участки, которые иногда без ясных границ переходят в неизмененную слизистую оболочку. Лейкоплакия имеет иногда вид беловатых бляшек, выступающих на поверхности слизистой оболочки. Эти участки и бляшки плотно спаяны с подлежащими тканями. Лейкоплакия шейки матки очень часто протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при профилактическом осмотре. У некоторых женщин заболевание может сопровождаться повышенной секрецией (бели). В случаях присоединения инфекции' выделения из половых путей приобретают гноевидный характер.

Для эритроплакии типична атрофия поверхностных слоев эпителия влагалищной части шейки матки. Пораженные участки обычно имеют темно-красный цвет в связи с тем, что через истонченные (атрофированные) слои эпителия просвечивает сосудистая сеть, расположенная в подэпителиальном слое. Особенно хорошо эти изменения удается наблюдать при исследовании с помощью кольпоскопа.

Полипы шейки матки редко переходят в рак. Онкологическую настороженность должны вызывать рецидивирующие полипы шейки матки или же их изъязвление. Полипы шейки удаляют и обязательно подвергают гистологическому исследованию. При рецидивирующих полипах рекомендуется диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала.

Эрозии шейки матки (железисто-мышечные гиперплазии) могут быть отнесены к предраковым процессам при длительном течении, рецидивах, усилении процессов пролиферации, наличии атипических клеток. Эрозированный эктропион также может создать условия для развития рака. Эктропион возникает в результате повреждения шейки матки во время родов (реже абортов и других вмешательств) и деформации ее при рубцевании. При эктропионе вывернутая слизистая оболочка цервикального канала соприкасается с кислым содержимым влагалища, а в ее железы проникают патогенные микробы. Возникающий воспалительный процесс может существовать долго, распространяясь за пределы наружного зева и способствуя появлению эрозии. Лечение эрозиропанного эктропиона проводится по правилам терапии эрозий. Проводится лечение сопутствующего воспалительного процесса, кольпоскопия, при наличии показаний — прицельная биопсия с гистологическим исследованием удален ткани. При эрозии производятся диатермокоагуляция и электропунктуры I круг зияющего зева. После отторжения струпа и заживления раневой поверхности нередко наблюдаются сужение зияющего зева и исчезновение эрозии. Если после диатермокоагуляции деформация шейки не исчезла, можно прим нить пластическую операцию. При отсутствии стойкого эффекта и рецидивах эрозии возникают показания к хирургическому вмешательству (коиусовидвд электроэксцизия, ампутация шейки матки).

Предраковые заболевания тела матки. Железистая гиперплазия эндометрия характеризуется разрастанием желез и стромы. Не всякая железистая гиперплазия слизистой оболочки тела матки является предраковым состоянием; наибольшую опасность в этом отношении представляет рецидивирующая форма железистой гиперплазии, особенно у женщин пожилого возраста. 
Аденоматозные полипы отличаются большим скоплением железистой ткани. При этом железистый эпителий может находиться в состоянии гиперплазии. Предраковые заболевания эндометрия выражаются в удлинении и усилении менструаций, а также возникновении ациклических кровотечений или кровянистых выделений. Подозрительным симптомом следует считать появление! кровянистых выделений в менопаузе. Обнаружение гиперплазии эндометрии или аденоматозных полипов у больной в этот период всегда следует рассматривать как предраковый процесс. У женщин более молодого возраста гиперплазию эндометрия и аденоматозные полипы можно считать предраковым состоянием только в тех случаях, когда эти заболевания рецидивируют после1 выскабливания слизистой оболочки матки и последующей правильной консервативной терапии. 
Особое место среди предраковых заболеваний матки занимает пузырный занос, который часто предшествует развитию хорионэпителиомы. По клиникеоморфологическим особенностям принято различать следующие три группы пузырного заноса: «доброкачественный», «потенциально злокачественный» и, «повидимому, злокачественный». В соответствии с данной классификацией к предраковому состоянию следует отнести только две последние формы пузырного заноса. Все женщины, у которых беременность закончилась пузырным заносом,"' должны в течение длительного времени находиться под наблюдением. У таких: больных следует периодически ставить иммунологическую или биологическуин реакцию с цельной и разведенной мочой, что позволяет своевременно поста»! вить диагноз хорионэпителиомы.

Предраковые заболевания яичников. К ним следует отнести некоторые виды кистом яичников. Наиболее часто злокачественному превращению подвергаются цилиоэпителиальные (папиллярные) кистомы, значительно реже — псевдомуцинозные. Следует помиить что рак яичников наиболее часто развивается именно на почве указанных видов кистом.

Рак эндометрия

Рак эндометрия встречается у женщин в старших возрастных группах, преимущественно  после менопаузы — 50—60 лет. Факторы  риска Давно замечено, что при раке эндометрия часто присутствует триада признаков, не связанных с репродуктивной системой: ожирение, сахарный диабет и гипертония, то есть рак эндометрия возникает на фоне значительных гормональных изменений не только в системе репродукции, но и во всей эндокринной системе, то есть фоном следует считать нейро-обменно-эндокринный синдром. Клиническими проявлениями последнего нужно считать ожирение, гипертензию, сахарный диабет, гиперхолистеринемию, дисфункционально-маточные кровотечения на почве персистенции фолликула, изменения яичников по типу склерокистозных, бесплодие, гирсутизм и др. Это не значит, что рак эндометрия не может возникнуть у женщин, не имеющих явных эндокринно-обменных нарушений. Тем не менее риск возникновения предраковых заболеваний и рака эндометрия значительно выше в группе женщин с нарушениями овуляции, обмена жиров и углеводов. Этиология и патогенез рака эндометрия Многолетние исследования позволили конкретизировать представление о РЭ как одной из наиболее ярко выраженных гормонально зависимых опухолей человека. В последние годы сформулирована эндокринно-метаболическая концепция патогенеза РЭ и выделены два основных патогенетических варианта (Я. В. Бохман). I (гормонозависимый) патогенетический вариант наблюдается у 60—70% пациенток с РЭ и характеризуется выраженными проявлениями хронической гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена. Основные симптомы этого варианта — нарушения менструальной и детородной функций, проявляющиеся ановуляторными маточными кровотечениями, бесплодием, поздним наступлением менопаузы. Рассматривая механизмы развития гиперпластических процессов, следует указать, что ее основным звеном является нарушение овуляции. Независимо от причин ановуляции (персистенция фолликула или его атрезия) последовательность изменений в эндометрии одинакова. При атрезии фолликулов последние, не созрев, подвергаются регрессии, что сопровождается снижением уровня эстрогенов, хотя и неполным. В ответ на такое снижение происходит повышение секреции гонадотропинов, которые стимулируют рост новых фолликулов, что приводит вновь к повышению уровня эстрогенов в организме. Создается волнообразная и длительная секреция на относительно высоком уровне. В результате этого происходят вышеописанные морфологические изменения. По данным последних исследований, установлено, что по мере нарастания гиперпластических процессов увеличивается масса тела пациенток. Обменные процессы сводятся к ожирению, сахарному диабету и гипертонической болезни. II (автономный) патогенетический вариант отмечен у 30— 40% больных. В противоположность первому варианту, эндокринно-обменные нарушения отсутствуют или выражены нечетко. Характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия, на фоне которых возникают полипы, очаги атипической пролиферации и рака. Значительные колебания случаев заболеваемости РЭ в разных регионах указывают на то, что в развитии эндокринных нарушений и продолжающейся тенденции увеличения РЭ важную роль играют факторы окружающей среды. Патанатомия рака эндометрия Гиперплазию и полипы эндометрия многие специалисты расценивают как предраковые состояния, но связь их с РЭ до сих пор остается спорной. При микроскопии обнаруживается гиперплазия желез и стромы с кистозными полостями. Пролиферативные изменения бывает трудно отличить от рака эндометрия. РЭ может исходить из любой области полости матки. На ранних стадиях развития рост карциномы идет преимущественно в сторону полости матки. Но по мере развития заболевания в процесс вовлекается и миометрий, позднее — серозная оболочка, затем соседние органы малого таза, цервикальный канал и верхняя половина влагалища. РЭ характеризуется высокой частотой лимфогенного метастазирования при переходе опухоли на цервикальный канал, однако региональные метастазы находят и при расположении опухоли в верхней части тела матки, риск которых повышается до 50% при II патогенетическом варианте с низкой степенью дифференцировки опухоли. Гистологически РЭ является аденокарциномой, обычно хорошо дифференцированной. В некоторых случаях может быть плоскоклеточная метаплазия. Этот тип рака известен как аденоакантома. Саркома матки встречается очень редко. Она может развиваться из предшествующей лейкомиомы или прямо из мезодермальных тканей, участвующих в строении тела матки. Рак эндометрия симптомы Наиболее ранний признак — жидкие водянистые бели, нерегулярные менструации или кровотечения в постменопаузе. Более поздний симптом — боли, возникающие в результате вовлечения в процесс серозного покрова матки, соседних органов и сдавления нервных сплетений параметрия. Коварность заболевания заключается в том, что в большинстве случаев основной симптом заболевания проявляется на фоне менопаузы и под ее «маской» — маточными кровотечениями. Появление лейкореи часто оказывается малозаметным проявлением РЭ. На первых этапах развития опухоли боли менее постоянны. Они обычно связаны со стенозированием шеечного канала, скоплениями выделений в полости матки, вследствие чего могут быть схваткообразные боли. Диагностика рака эндометрия Клиника и течение заболевания при гинекологическом обследовании на ранних стадиях заболевания, как правило, малосимптомны. Увеличение и фиксация тела матки, обусловленная инфильтрацией параметральной клетчатки, наблюдается при распространенных стадиях. Выскабливание полости матки, состоящее в раздельном получении материала со всех частей полости матки и цервикального канала, является эффективным методом диагностики заболеваний эндометрия и должно выполняться периодически у женщин, относящихся к группе риска, с нарушениями менструального цикла, в менопаузе в промежутке между кровотечениями. Цитологические исследования выделений обычно малорезультативны, поскольку клеточные элементы уже лизированы. Более эффективно получение аспирата или промывных вод из полости матки для их цитологического исследования. Гистерография позволяет уточнить локализации и распространенность поражения в случаях, трудных для кюретажа. Ультрасонография и специальная вагинальная ультрасонография, особенно у тучных женщин, полезны для установления стадии процесса. При наличии признаков дисфункции мочевого пузыря необходимо провести внутривенную пиелографию, цистоскопию. Больным с нарушениями функций кишечника следует провести ректороманоскопию и ирригографию. При высоком риске метастазирования опухоли проводят лимфангиографию для выявления пораженности парааортальных лимфатических узлов. Классификация рака эндометрия С 1971 г. используется Международная классификация рака эндометрия. Стадия 0 — гистологические данные с подозрением на малигнизацию гиперпластического процесса эндометрия. Эти случаи не могут быть включены в клиническую классификацию. Стадия I — опухоль ограничена телом матки; следует особо отметить: а) возраст и состояние больных; б) размеры полости матки (увеличение ее является плохим прогностическим признаком); в) гистологическую форму опухоли. Для I стадии рака эндометрия рекомендовано также подразделение, основанное на объективном критерии — длине полости матки: на стадию 1а, если длина полости матки не превышает 8 см, и стадию 16 при длине полости матки более 8 см. В I стадии рака эндометрия выделяют следующие гистологические группы: высокодифференцированная аденокарцинома; 1) дифференцированная аденокарцинома с зонами солидного строения; 3) преобладание структуры солидного строения или полностью не дифференцированная карцинома. Стадия II — опухоль распространяется на тело и шейку матки. Диагноз ставится на основании морфологического изучения материала биопсии путем раздельного выскабливания шеечного канала и полости матки. Стадия III — распространение опухоли на параметральную клетчатку таза или метастазы во влагалище. Стадия IV — распространение процесса за пределы таза, прорастание мочевого пузыря и прямой кишки или наличие метастазов. Классификация Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO, 1988) Стадия IA — опухоль ограничена эндометрием. Стадия IB — инвазия менее чем на 1/2 толщины миометрия. Стадия 1С — инвазия более чем на 1/2 толщины миометрия. Стадия IIA — опухоль захватывает только эндоцервикальные железы. Стадия IIB — инвазия в строму шейки. Стадия IIIA — распространение опухоли на серозную оболочку и (или) придатки, а также (или) положительные результаты перитонеального цитологического исследования. Стадия IIIB — метастазы во влагалище. Стадия IIIC — метастазы в тазовые и (или) парааортальные лимфатические узлы. Стадия IVA — распространение опухоли на мочевой пузырь и (или) слизистую оболочку кишечника. Стадия IVB — отдаленные метастазы, в том числе в брюшные и (или) паховые лимфатические узлы. Для стадий IA—IVB дополнительно вводят параметр G. G1 — неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост менее 5%. G2 — неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост 6—50%. G — неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост более 50%. Классификация рака эндометрия по системе TNM Т — первичная опухоль. Tis — преинвазивная карцинома. T1 — карцинома, ограниченная телом матки. Т1а — полость матки не увеличена. Т1б — полость матки увеличена (по зонду более 8 см). Т2 — переход на шейку матки. ТЗ — переход на нижнюю треть влагалища и параметрий. Т4 — переход на прямую кишку, мочевой пузырь или распространение опухоли за пределы малого таза. N — региональные лимфатические узлы Nx — не пальпируются. Nx- - — не поражены. Nx+ — поражены } при гистологическом исследовании. N0 — не поражены N1 — поражены } при лимфографии. N2 — пальпируются увеличенные лимфатические узлы. М — отдаленные метастазы МО — не обнаружены. Ml — обнаружены. Пути распространения рака эндометрия Вниз из полости матки в цервикальный канал. Может привести к стенозу шейки матки и пиометре через миометрий на серозную оболочку и брюшную полость. Через просвет маточных труб к яичникам. Гематогенный путь, приводящий к возникновению отдаленных метастазов. Лимфогенный путь. Рак эндометрия лечение Выбор методов лечения рака эндометрия зависит от стадии заболевания, патогенетического варианта и состояния больной. Лечебная тактика. Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением). Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия с биопсией периаортальных лимфатических узлов, цитологическим исследованием перитонеального содержимого, оценкой состояния рецепторов эстрогена и прогестерона и патогистологической оценкой глубины проникновения в миометрий. Женщинам с высоким риском местного рецидива может оказаться необходимым последующее проведение послеоперационной лучевой терапии. Как лечить рак эндометрия Лечение в зависимости от стадии. Рак стадии I, 1-й степени гистопатологической дифференцировки. Оптимальный метод лечения — хирургический: тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия. В случае глубокого проникновения в миометрий можно дополнительно назначить облучение тазовых органов. Рак стадии IA или 1Б, 2—3-й степени гистопатологической дифференцировки. Дополнительную послеоперационную лучевую терапию тазовых органов применяют при инвазии, затрагивающей более половины миометрия, и вовлечении в процесс тазовых лимфатических узлов. Рак стадии II с выявленным при выскабливании шеечного канала скрытым эндоцервикальным поражением. Псевдоположительные результаты выскабливания шеечного канала наблюдают более чем в 60% случаев. Хирургическое определение стадии. Показания к дополнительной послеоперационной лучевой терапии. Выраженное поражение шейки матки. Поражение более половины миометрия. Вовлечение тазовых лимфатических узлов. Рак стадии II с очевидным распространением на шейку матки опухоли 3-й степени очень часто дает метастазы в тазовые лимфатические узлы, отдаленные метастазы и имеет плохой прогноз. Существуют два подхода к лечению. Первый подход — радикальная гистерэктомия, двухсторонняя сальпингоофорэктомия и удаление парааортальных и тазовых лимфатических узлов. Второй подход — наружная и внутриполостная лучевая терапия с проведением через 4 недели тотальной абдоминальной гистерэктомии и двухсторонней сальпингоофорэктомии. Радикальная гистерэктомия показана только соматически здоровым, преимущественно молодым женщинам с опухолями низкой степени гистопатологической дифференцировки. Такой подход предпочтителен для больных, имеющих в анамнезе обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и таза или хроническое воспалительное заболевание органов таза, сопутствующее образованию внутрибрюшных спаек. Предпочтение этому методу отдают из-за высокого риска повреждения тонкого кишечника у таких больных после лучевой терапии. Комбинация лучевой терапии и хирургического вмешательства предпочтительнее для больных с опухолями стадии II и выраженным распространением на шейку матки. Необходимо учитывать, что многие женщины, больные раком эндометрия, — пожилого возраста, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и др. Аденокарцинома, стадии III и IV — индивидуальный по¬ход в выборе лечебной тактики. В большинстве случаев схемы лечения включают хирургическое вмешательство с химиотерапией, гормональную терапию и облучение. Лечение рецидивов заболевания зависит от распространенности и локализации рецидива, состояния гормональных рецепторов и здоровья пациентки. Схемы лечения могут включать облучение, химиотерапию, гормональную терапию и экстирпацию матки, если она не проводилась ранее. Прогноз рака эндометрия Стадия болезни в момент диагностики опухоли — самый важный прогностический фактор. Пятилетняя выживаемость варьируется от 76% в стадии I до 9% в стадии IV заболевания. Другие важные прогностические факторы: поражение шейки матки и лимфатических узлов (особенно тазовых и (или) парааортальных), инвазия миометрия, гистопатологическая дифференцировка. Меньшее значение имеют возраст больной, клеточный тип опухоли, ее размер, наличие раковых клеток в асцитической жидкости. Профилактика рака эндометрия Своевременное диагностирование и лечение фоновых и предраковых процессов эндометрия (гиперплазия эндометрия, аденоматоз, аденоматозные полипы).

 

 

 

 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. В. П. Баскаков «Клиника и  лечение эндометриоза» 1990

2. Эндометриоз: диагностика и лечение – Ищенко А. И. 2002 г.

3. Национальное руководство по  гинекологии – Кулаков В. И.