Диффузный токсический зоб

Дополнительные  исследования. У больных диффузным токсическим зобом определяются железодефицитная анемия, лейкопения, лимфоцитоз, некоторое повышение СОЭ. Одновременно с этим наблюдаются гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, гипохолестеринемия, гипокалиемия, гипернатриемия, гипомагниемия.

Наиболее важное диагностическое значение имеют повышение йоднакопительной функции щитовидной железы, содержание в крови общего тироксина, а также состояние основного обмена.

Показания к  лечению диффузного токсического зоба.

Медикаментозная терапия

1. Легкая и среднетяжелая формы заболевания с диффузным увеличением щитовидной железы II—III степени, при исчезновении в течение 2—3 месяцев всех клинических проявлений, заболевания и уменьшении зоба.

2. Предоперационная подготовка  при тяжелом течении заболевания,  значительном увеличении щитовидной железы (III-IV степени), наличии осложнений, смешанных форм зоба при невозможности добиться стойкой ремиссии в течение 3—4 месяцев.

Хирургическое лечение:

1. Среднетяжелая и  тяжелая формы заболевания с  диффузным увеличением щитовидной железы III—IV степени в случае неэффективности медикаментозной терапии.

2. Атипично расположенный  зоб.

3. Диффузный токсический  зоб с осложнениями. -

4. Аллергия к лекарственным  средствам.

5. Период беременности  и лактации.

6. Противопоказания к терапии лекарственными средствами.

Радиойодная терапия (при отсутствии противопоказаний):

1. Тяжелая форма заболевания  с выраженными изменениями внутренних  органов.

2. Рецидивирующий токсический  зоб.

3. Диффузный токсический  зоб, протекающий на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.

4. Тиреотоксический психоз.

5. Категорический отказ  больного от операции.

Характеристика  тиреотоксического криза

Этиология

Струмэктомия и радиойодтерапия  без достижения эутиреоидного состояния.

Патогенез

Избыточная продукция тиреоидных гормонов, относительная недостаточность коркового вещества надпочечников, гиперреактивность высших отделов центральной нервной системы.

Клинические проявления:

1. Нарушения функции органов  пищеварения: отсутствие аппетита, тошнота, рвота, понос, боль в животе.

2. Расстройства нервно-психической  деятельности: раздражительность, нервозность,  суетливость, астения, эйфория,  психическое и двигательное возбуждение.

3. Расстройства терморегуляции: потливость, частое и глубокое дыхание,  тахикардия, повышение температуры тела.

4. Нарушения метаболизма: повышение  уровня в крови тироксина и  трийодтиронина и, понижение уровня  гидрокортизона, нарушение обмена  электролитов, гипохолестеринемия, диспротеинемия.

Профилактика тиреотоксического  криза

1. Устранение провоцирующих факторов.

2. Полная компенсация функции  щитовидной железы перед струмэктомией  или радиойодтерапией мерказолилом  и препаратами йода.

3. Назначение в предоперационном  периоде гликокортикоидов, если  больной принимал их в прошлом,  перенес недавно инфекционное заболевание, но эутиреоидного состояния достичь не удалось, а также при наличии симптомов гипокортицизма (артериальная гипотензия).

4. Дробное применение радиоактивного  йода: распределение суммарной дозы "1 на 2—3 приема на фоне антитиреоидной терапии.

5. Назначение в предоперационном  периоде (по показаниям) антигистаминных  средств, сердечных гликозидов  на фоне антитиреоидной терапии.

6. Тщательное врачебное наблюдение  в послеоперационном периоде.

7. Ограничение оперативных вмешательств  вне щитовидной железы до излечения больного от токсического зоба.

 

 

 

 

 

Алгоритм дополнительных исследований в диагностике диффузного токсического зоба (ДТЗ).

 

1. Клинические признаки ДТЗ

Сомнительные       Выраженные

2. Поглощение ¹³¹I щитовидной железой     ДТЗ

Низкое       Высокое

3. Уровень тироксина в плазме  крови    ДТЗ

Нормальный       Высокий

4. Уровень трийодтиронина в плазме  крови   ДТЗ

Нормальный       Высокий

Диагноз не подтвержден      ДТЗ

5. При сомнительном диагнозе - проба  с подавлением поглощения ¹³¹I трийодтиронином

Отрицательная      Положительная

ДТЗ      Диагноз не подтвержден

 

Алгоритм лечения  при диффузном токсическом зобе

Диета, мерказолил, седативные средства, нейролептики, b-адреноблокаторы (при выраженной тахикардии)

Эффект есть        Эффекта нет

Длительная терапия  поддерживаю-   Дополнительное назначение

щими дозами мерказолила (1-1,5 года)   гликокортикоидов

Диспансерное наблюдение   ДТЗ III - IV степени  ДТЗ I-II степени

Оперативное лечение Длительная терапия

поддерживающими

дозами мерказолила

          (1 - 1,5 года)

Диспансерное наблюдение  Диспансерное наб-

людение

 

Алгоритм лечения  при тиреотоксическом кризе

Диагноз установлен (0—2 ч)

1. Гидрокортизон—100—150 мг  внутривенно струйно, 1 % раствор  Люголя—5—10 мл на 500 мл 5% раствора  глюкозы внутривенно капельно в течение 1 ч.

2. Мерказолил — 30—50 мг внутрь (при необходимости  через зонд)

3. Аскорбиновая кислота—50 мл 5 % раствора внутривенно. Рауседил—  1 мл 0,25 % раствора внутривенно медленно

4. Анаприлин - внутрь, 80 мг, строфантин - 0,25 мл 0,05 % раствора внутривенно, кордиамин - 2 мл

5. Контрикал—40000 ЕД в  50 мл изотонического раствора  натрия хлорида внутривенно

6. Постоянная оксигенотерапия—2 л/мин до выведения из криза.  При низком артериальном давлении—ДОКСА 5 мг внутримышечно

Через 2 ч от начала лечения •

1. Гидрокортизон—75—100 мг  внутривенно

2. При неукротимой  рвоте—Ю мл 10 % раствора натрия  хлорида внутривенно.

Через 6 ч от начала лечения

1. Гидрокортизон—75—-100 мг  внутривенно, натрия йодид (или  раствор Люголя) — 10 мл 10 % раствора внутривенно

2. Мерказолил — 20—30 мг внутрь

2. Анаприлин — 80 мг внутрь, при необходимости — рауседил — 1 мл 0,25 % раствора внутривенно

Дальнейшие  мероприятия 

Через каждые 6 ч повторное  введение гидрокортизона, препаратов йода, мерказолила, анаприлина до выведения из состояния тиреотоксического криза; в последующем прием мерказолила до 50—60 мг в сутки, преднизолон — 30 мг в сутки с постепенным снижением дозы под контролем состояния больного.

Программа самостоятельной  работы во время практического занятия

1. Выявить клинические  симптомы заболевания, включая  жалобы и данные объективного  исследования. Определить глазные  симптомы, степень увеличения щитовидной  железы и характер зоба (диффузный,  узловой, смешанный).

2. Оценить своевременность  диагностики токсического зоба.

3. Выявить причину  заболевания, проанализировать последовательность  развития отдельных симптомов.

4. Оценить показатели  лабораторных исследований у  курируемых больных.

5. Поставить и обосновать  диагноз диффузного токсического  зоба.

6. Провести дифференциальную диагностику.

7. Проанализировать особенности  клинического течения заболевания.

8. Назначить лекарственные  средства, определить показания  к хирургическому и радиойодному  лечению.

9. Выявить осложнения  диффузного токсического зоба  и наметить пути их устранения.

10. Определить трудоспособность  больного и прогноз заболевания,  составить схему диспансерного  наблюдения.

 

Клинические ситуационные задачи

1. Больная А., 33 лет.  Жалуется на раздражительность,  исхудание, слабость, снижение работоспособности, плаксивость, сердцебиение, боль в сердце. Заболевание начало развиваться три месяца назад после автомобильной аварии. Не лечилась.

Объективно. Общее состояние средней тяжести, лицо выражает беспокойство. Больная многословна, отмечается тремор вытянутых рук. Рост—168 см, масса тела—60 кг. Кожа влажная, тургор ее сохранен, имеется незначительная гиперпигментация. Щитовидная железа увеличена до III степени, плотная, подвижная. Экзофтальм, гиперпигментация век. Определяется пульсация сосудов шеи. Пульс—96 в 1 мин, ритмичный. Артериальное давление—20/9,3 кПа (150/70 мм. рт. ст.). Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца звучные, над верхушкой выслушивается систолический шум. Дыхание везикулярное. При пальпации органов брюшной полости изменений не обнаружено.

.Дополнительные исследования. Анализ крови: гемоглобин—-7 ммоль/л, лейкоциты—5 Г в 1 л (5-10" в 1 л), СОЭ—-15 мм/ч, холестерины—2,8 ммоль/л, калий плазмы— 3,9 ммоль/л. Йоднакопительная функция щитовидной железы: через 2 ч—28%, 4 ч—42%, 24 ч—32%. Уровень в крови тироксина—180нмоль/л, глюкозы—4,05-мздоль/л. Электрокардиография — признаки гипертрофии левого желудочка, снижение зубца Т и сегмента 5 — Т.

Вопросы и задания:

1. Проанализируйте данные дополнительных исследовании.
2. Поставьте и обоснуйте диагноз.

1.3. Объясните патогенез  тахикардии и снижения массы  тела.

1.4. Укажите, какие из  перечисленных препаратов следует  назначить больной: коргликон,  нитросорбид, мерказолил, анаприлин,  сибазон (седуксен), дийодтирозин, адонис-бром. Выпишите рецепты.

1.5. Оцените трудоспособность  больной и определите прогноз  заболевания.

2. Больная Ж., 67 лет.  Жалуется на сердцебиение, перепои,  иногда боль в сердце, одышку, отечность нижних конечностей  при ходьбе, раздражительность, плаксивость,  чувство сдавления в горле. В течение двух лет наблюдалась в поликлинике по поводу ишемической болезни сердца, безуспешно лечилась в' кардиологическом отделении

Объективно. Общее состояние тяжелое. Больная пониженного питания, кожа влажная. Отмечается цианоз губ, пульсация сосудов шеи, отечность в области голеней и стоп. Щитовидная железа расположена низко, спускается за грудину. Во время глотания она плотная, малоподвижная, бугристая, с равномерно увеличенными долями. Пульс—126 в 1 мин, аритмичный, слабого наполнения, дефицит пульса—40. АД—21,3/8 кПа (160/60 мм. рт. ст.). Левая граница относительной сердечной тупости смещена на 3 см влево от среднеключичной линии. Топы сердца звучные, аритмичные. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы. Живот мягкий: Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 5 см по среднеключичной линии, болезненный.

Дополнительные  исследования. Анализ крови: гемоглобин — 5,15 ммоль/л, лейкоциты —4Гв1л (4- 10^ в 1 л), СОЭ—25 мм/ч. Анализ мочи: белок—0,03 г/л, микроскопия осадка—без особенностей. Общий белок крови—56 г/л, альбумины — 30 г/л, глобулины— 40 г/л, креатинин — 96 ммоль/л, липиды общие—3,6 г/л, холестерин—2,6 ммоль/л, калий плазмы — 3,6 ммоль/л, калий эритроцитов —60 ммоль/л, натрий плазмы—150 ммоль/л, глюкоза—7,56 ммоль/л, тироксин— 200 нмоль/л, трийодтиронин—6,54 нмоль/л. Электрокардиография — мерцательная аритмия, снижение вольтажа зубцов Р, R, Т и сегмента S — Гу._. ниже изолинии.

Вопросы и задания:

2.1. Проанализируйте результаты  лабораторных исследований и электрокардиографии.

2.2. Проведите дифференциальную  диагностику ишемической болезни  сердца, атеросклеротического миокардиосклероза  и тиреотоксикоза.

2.3. Поставьте и обоснуйте  диагноз.

2.4. Укажите особенности  течения заболевания у данной больной.

2.5. Назначьте лечение,  выпишите рецепты на рекомендуемые  лекарственные средства.

3. Больная Д., 15 лет.  Жалуется на сердцебиение, вспыльчивость,  раздражительность, плохой сон,  исхудание, дрожание рук (изменился  почерк), снижение успеваемости. Болеет около года, к врачу не обращалась, не лечилась.

Объективно. Рост—162 см, масса тела—54 кг. Кожа влажная. Отмечается блеск глаз, мелкий тремор пальцев рук. Симптом Кохера положительный. Щитовидная железа увеличенная (заметно на глаз), особенно правая доля, мягкая. Пульс— 118 в 1 мин, ритмичный, скорый. АД—17,3/8 кПа (130/60 мм. рт. ст.). Границы сердца в норме, тоны отчетливые, громкие, систолический шум над верхушкой и в точке Боткина—Эрба.

Вопросы и задания:

3.1. Сформулируйте и  обоснуйте предварительный клинический диагноз.

3.2. Укажите, какие из  дополнительных исследований следует  провести для подтверждения диагноза: а) определение содержания СБИ;  б) поглощение ¹³¹I щитовидной железой; в) сканирование щитовидной железы; г) определение уровня в крови тиреотропного гормона; д) определение уровня в крови Т_3, Т₄; е) исследование основного обмена; ж) определение содержания в крови холестерина; з) электрокардиографию.