Дифференциальная диагностика желтух

Клинические проявления болезни зависят от расположения камня в холедохе. Камень в супрадуоденальном отрезке холедоха  бывает немым,  так как при таком расположении не бывает признаков закупорки и застоя, а камень может оставаться в желчи во взвешенном состоянии, в особенности если холедох расширен. Так, например, рентгеновская картина дилатированного холедоха, наполненного многочисленными камнями, может показаться парадоксальной,  так как клинические проявления могут быть незначительными. И, наоборот, ущемление камней в концевом отрезке холедоха, в большинстве случаев, имеет ярко выраженную клиническую картину,  так как они бывают причиной неполной закупорки желчного протока и стаза со всеми последствиями. По данным, опубликованным в литературе, приблизительно одна треть случаев холедохолитиаза остается без клинических проявлений.

Клиническая картина:

Жалобы:

1. На коликообразные  боли, в правом подреберье, с иррадиацией  болей вправо и в спину.

2. На повышенную  температуру, головную боль, ознобы.

3. Желтуху

4. Зуд

5. При латентном  холедохолитиазе больной не предъявляет  жалоб или только жалуется  на тупую боль под правой  реберной дугой.

6. При диспепсической  форме холедохолитиазе больной  жалуется на нехарактерную давящую  боль под правой реберной дугой  или в надчревной области и  на диспепсию - тошноту, отрыжку, газы  и непереносимость жиров.

7. При холангитической  форме характерным является повышение  температуры тела, часто септического  характера, что сопровождается желтухой.

При осмотре:

1. Желтушность  кожных покровов. При вентильных  камнях желтуха может быть  временной - при уменьшении воспаления, отечности холедоха камень выходит  и желчеотделение восстанавливается.

2. При пальпации  живота определяется болезненность  в правом подреберье, при холангитической  форме - увеличение печени, умеренная  болезненность.

3. Клиническое  течение осложненного холедохолитиаза  тяжелое,  так как, кроме поражения печени, при вторичном стенозе сосочка Фатера одновременно развивается поражение поджелудочной железы.

Диагностика:

1. Анамнез: наличие  желчно-каменной болезни, приступы  холецистита и т.п.

2. Жалобы (см.выше)

3. Данные  осмотра

4. Данные  лабораторного исследования:

- биохимический  анализ крови: увеличение содержания  билирубина, щелочной фосфатазы  и трансаминаз

5. Данные  инструментального исследования:

- УЗИ: камни  холедоха

- Чрескожная, чреспеченочная холангиография  или радиоизотопное исследование, КТ - визуализация камней холедоха.

Лечение.

- интраоперационная  холангиография

- холецистэктомия

- холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)

- ревизия  общего желчного протока, удаление  камней, установка временного наружного  дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения  инфекционных осложнений назначают  антибиотики. Весьма эффективно  удаление конкрементов эндоскопическим  методом.

Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока.

- пальпация  камня в просвете общего желчного  протока

- увеличение  диаметра общего желчного протока

- эпизоды  желтухи, холангит, панкреатит в  анамнезе

- мелкие  камни в желчном пузыре при  широком пузырном протоке

- холангиографические  показания: дефекты наполнения во  внутри- и внепеченочных желчных  протоках; препятствие поступлению  контрастного вещества в двенадцатиперстную  кишку.

Временное наружного дренирование необходимо для снижения давления в желчевыводящей системе и предупреждения просачивания желчи в брюшную полость и развития перитонита:

- Т-образный  дренаж Кера

- Г - образный  дренаж Вишневского. Внутренний  конец трубки направлен в сторону  ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону  двенадцатиперстной кишки) расположено  в месте изгиба трубки. Для  предупреждения преждевременного  выпадения дренажа его подшивают  кетгутов к стенке общего желчного  протока.

- Трубчатый  дренаж Холстеда-Пиковского проводят  в культю пузырного протока.

Дифференциальная диагностика желтухи

Показатели	Паренхиматозная	Механическая	Гемолитическая
Анамнез	Контакт с токсическими веществами, злоупотребление алкоголем, контакт с больными желтухой, инфекционными заболеваниями (мононуклеоз).	Приступы болей в правом подреберье, нередко сопровождающиеся желтухой, операции на желчных путях, резкое падение веса.	Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников, усиление желтухи после пребывания на холоде.
Окраска кожи	Оранжевая, желтая	Зеленый оттенок желтухи, желто-серый	Бледно-желтая с лимонным оттенком
Интенсивность желтухи	Умеренно выраженная	От умеренно выраженной до резкой	Небольшая
Кожный зуд	Неустойчивый	Устойчивый	Отсутствует
Тяжесть в области печени	Часто в ранней стадии болезни	Редко, исключая острый холецистит	Нет
Размер печени	Увеличены, нормальны, уменьшены	Увеличены	Нормальный, могут быть умеренно увеличены
Боли в области печени	Редко	Часто	Нет
Размеры селезенки	Часто увеличена	Обычно не увеличена	Увеличена
Цвет мочи	Темный (наличие связанного билирубина)	Темный (наличие связанного билирубина)	Нормальный. Может быть при высокой уробилирубинурии
Содержание уробилина в моче	Может отсутствовать короткий период, в дальнейшем чрезмерно или умеренно повышен	Отсутствует при полной закупорке	Резко повышен
Цвет кала	Бледный (снижен стеркобилин, повышено количество жира)	Бледный (нет стеркобилина, повышено количество жира)	Нормальный или темный (повышено содержание стеркобилина)
Функциональные пробы печени	Повышено содержание связанного и свободного билирубина. Активность щелочной фосфатазы иногда повышена, повышение активности трансаминаз. Осадочные пробы положительны. Повышен коэффициент "железо/медь" сыворотки.	Высокое содержание связанного билирубина в крови. Повышение активности щелочной фосфатазы. Положительная проба Иргля, осадочные пробы отрицательные	Повышенное содержание свободного билирубина в крови, осадочные пробы отрицательные, активность щелочной фосфатазы не изменена.
Специальные тесты	Биопсия печени, лапароскопия. Радиоизотопное исследование с бенгальским розовым или коллоидным золотом, бромсульфалеиновая проба.	Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и желчных путей. Лапароскопия. Биопсия печени. Чрезкожная внутрипеченочная холангиография. Сканирование печени. Гепатография. Определение скрытой крови в кале, ферментов-диастаза крови и мочи (амилаза).	Реакция Кумбса. Определение резистентности эритроцитов. Выявление тепловых и холодовых антител в сыворотке. Определение гаптоглобина. Электрофорен гемоглобина.

Список использованной литературы:

1. Хирургия, руководство для врачей и студентов. Геоэтар Медицина, 1997г. перевод с  английского под редакцией Ю.М. Лопухина и В.С. Савельева;

2. Частная  хирургия, учебник. Под редакцией  профессора М.И. Лыткина. Ленинград, ВМА имени Кирова, 1990г.

3. Джозеф  М. Хендерсон. Патофизиология органов  пищеварения. Бином паблишерс, 1997 год.

4. Abraham Bogoch, Gastroenterology, New York, 1973.

5. Барбара  Бэйтс, Линн Бикли, Роберт Хекельман  и др. Энциклопедия клинического  обследования больного,  перевод с английского. Москва, Геотар медицина 1997г.

6. Привес  М.Г. “Анатомия человека”, М. “Медицина”, 1985 г.