Диабетическая
ретинопатия
Выполнила: Мухтарханова
Диляра, ОМ, группа 442-2
СРС
КазНМУ имени С.Д.
Асфендиярова
Кафедра эндокринологии
План
- Общее понятие
- Этиология
- Патогенез
- Классификация
- Клиническая картина
- Диагностика
- Лечение
- Исследования: DIRECT, RASS
- Прогноз
- Профилактика
- Список литературы
Общее понятие
- Диабети́ческая ретинопати́я — одно из наиболее тяжёлых осложнений сахарного диабета проявление диабетической микроангиопатии, поражающее сосуды сетчатой оболочки глазного яблока, наблюдаемое у 90% пациентов при сахарном диабете.
- Наиболее часто развивается при длительном течении сахарного диабета, однако своевременное офтальмологическое обследование позволяет выявить развитие ретинопатии на ранней стадии.
- Нарушение зрения — одно из инвалидизирующих проявлений сахарного диабета. Слепота у пациентов с сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем среди лиц, не страдающих этим недугом.
Этиология
- Повреждение клеток, вызванное гликозированием тканевых белков.
- Воздействие альдозоредуктации приводит к накоплению внутриклеточного сорбитола, который вызывает утолщение базальной мембраны и повреждает перициты.
- Гипергликемия может привести к гиперактивации протеинкиназы Сß (РКСß), что приводит к повреждению микрососудистого русла, лежащего в основе диабетической ретинопатии и отека желтого пятна.
- Нарушаются биологические свойства крови: возникает гиперагрегация тромбоцитов и эритроцитов, снижение способности эритроцитов изменять форму, что способствует образованию микротромбов, нарушению транспорта кислорода и гипоксии сетчатки.
Патогенез
- Повышенная проницаемость сосудистой стенки, обуславливающая появление отеков, твердых экссудатов, геморрагий на глазном дне.
- Процессы микротромбирования и окклюзии ретинальных сосудов, приводящих к нарушению транскапиллярного обмена, развитию зон мишени и гипоксии сетчатки, что способствует выработке вазопролиферативных факторов, с последующей фиброваскулярной пролиферацией на глазном дне.
Классификация
- В 1992 Kohner E. и Porta M. предложена принятая ВОЗ классификация диабетической ретинопатии, которая в настоящее время является общепринятой.
Непролиферативная
ретинопатия (диабетическая
ретинопатия I)
- Микроаневризмы и кровоизлияния в сетчатой оболочке (небольшие точки или пятна округлой формы), темного цвета, локализованные в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки
- Экссудативные очаги (в центральной части глазного дна, желтого или белого цвета с четкими или расплывчатыми границами)
- Отек сетчатки (в центральной области или по ходу крупных сосудов)
Препролиферативная
ретинопатия (диабетическая
ретинопатия II)
- Венозные аномалии (чёткообразность, извитость, наличие петель, удвоение и/или выраженные колебания калибра сосудов)
- Большое количество твердых и «ватных» экссудатов
- Интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА)
- Множественные крупные ретинальные геморрагии
Пролиферативная
ретинопатия (диабетическая
ретинопатия III)
- Неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатой оболочки глаза
- Кровоизлияния в стекловидное тело
- Образование фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний
- Новобразованные сосуды весьма тонкие и хрупкие, часто возникают повторные кровоизлияния, способствующие отслойке сетчатки. Новообразованные сосуды радужки (рубеоз) часто приводят к развитию вторичной (рубеозной) глаукомы
Клиническая
картина
- Начальные стадии поражения характеризуются отсутствием глазных симптомов (снижения остроты зрения, боли и других). Потеря или снижение остроты зрения — поздний симптом, сигнализирующий о далеко зашедшем, необратимом процессе (не следует пренебрегать современным плановым офтальмологическим исследованиям).
- артериолы — липогиалиновый артериосклероз («плазматический васкулёз»), наиболее поражаемы прекапиллярные артериолы и капилляры в задней области глазного дна;
- вены — расширение и деформация;
- капилляры — дилатация, увеличение проницаемости, местная закупорка капилляров, вызывающая перикапиллярный отёк; дегенерация внутристеночных перицитов с пролиферацией эндотелия, утолщение базальных мембран, образование микроаневризм, кровоизлияния, артериовенозные шунты, неоваскуляризация;
- набухание волокон striatum opticum, просматривающееся как серые области и облаковидные пятна, выраженные экссудаты, отёк диска зрительного нерва, атрофия и отслоение сетчатки.
Диагностика
- Не реже 1 раза в год лицам с сахарным диабетом проводят офтальмологическое обследование, включающее расспрос, измерение остроты зрения и офтальмоскопию (после расширения зрачка) для выявления экссудатов, точечных кровоизлияний, микроаневризм и пролиферации новых сосудов. В идеале обследование проводит офтальмолог, имеющий опыт работы в диабетологической клинике.
Лечение
- Лечение диабетической ретинопатии комплексное, проводится эндокринологом и окулистом. Немаловажное значение имеет правильное питание и инсулинотерапия.
- Немаловажное значение отводят витаминотерапии, особенно группы B (B1, B2, B6, B12, B15) внутрь и парентерально. Протекторное действие на сосудистую стенку оказывают витамины C, P, E (3—4 раза в год, курсом 1 месяц).
- К ангиопротекторам относятся ангинин (продектин), дицинон, доксиум.
- При диабетической ретинопатии I стадии (непролиферативная ретинопатия) показаны частые повторные офтальмологические исследования. Врач должен проверить, насколько правильно пациент контролирует уровень глюкозы в крови.
- При диабетической ретинопатии II или III стадии (соответственно препролиферативная и пролиферативная ретинопатия) показана лазерная фотокоагуляция.
Исследование
DIRECT
- В ходе недавнего исследования DIRECT оценивалось использование блокатора ренин-ангиотензиновых рецепторов (РАС) кандесартана при сахарном диабете 1 и 2 типа. Применение кандесартана не снизило прогрессирование ретинопатии. В ходе исследования отмечалась тенденция к снижению тяжести ретинопатии.
Исследование
RASS
- В менее обширном исследовании RASS было показано, что развитие ретинопатии при сахарном диабете 1 типа замедляется при блокаде РАС с помощью лосартана и ингибитора ангиотензин-превращающего фермента эналаприла. Таким образом, применение блокаторов РАС может быть целесообразным у пациентов с диабетом 1 типа и ретинопатией, но не при диабете 2-го типа.
Прогноз
- В запущенных случаях и при сочетании сахарного диабета с гипертонической болезнью, атеросклерозом весьма серьёзен (слепота, инвалидизация).
- При своевременной диагностике и профилактике исход благоприятен.
Профилактика
- В целях своевременной диагностики каждый пациент с сахарным диабетом должен быть осмотрен офтальмологом не менее 1 раза в год и при возникновении соответствующих жалоб.
- Для предупреждения тяжёлых сосудистых поражений глаз необходимо раннее их выявление — молодые лица с сахарным диабетом должны быть обследованы офтальмологом не реже 1 раза в 6 месяцев.
- Единственным надёжным фактором профилактики диабетической ретинопатии основой лечения всех её стадий является оптимальная компенсация сахарного диабета (уровень гликозилированного гемоглобина HbA1C < 7,0%).
Список литературы
- Балашевич Л.И., Глазные проявления диабета // Санкт – Петербург: ИД СПб МАПО 382с.
- Джек Дж. Канский, Клиническая офтальмология // Москва: Логосфера -2006, С.439–456, С.691–692.
- Патология сетчатки // Материал для подготовки к экзамену по офтальмологии/ Москва: ГКА им. Маймонида
- http://www.nadiplom.com
- http://www.sfe.ru
- http://glazamed.ru
- http://meduniver.com
- http://www.ophthalm.com
- http://medkarta.com
- http://www.my-diabet.com