Деонтология в педиатрии

Нельзя забывать о ятрогении, ятрогенных заболеваниях и врачебных ошибках. Ятрогении — это расстройства и заболевания, возникающие вследствие деонтологических ошибок медицинских работников, неправильных, неосторожных высказываний или действий [16, 30]. Иногда понятие ятрогении расширяется: к ней относят любые патологические состояния, связанные с действиями врача. Однако большинство клиницистов считают, что такое расширение понятия вряд ли оправдано, так как отрицательные последствия сложных диагностических и лечебных процедур в ряде случаев неизбежны, как, например, угнетение костного мозга и эндокринной системы при лучевой терапии опухолей, кушингоидный синдром и гипофункция гипоталамо-адреналовой системы при применении кортикостероидов и т. д. Далеко не все вакцинальные осложнения должны считаться ятрогенными, поскольку ряд последствий врач предвидеть не может. Однако инфекционные осложнения или введение АКДС-вакцины ребенку с атопией с последующим развитием астматического бронхита — это ятрогения [6].

Развитие опасных осложнений у детей, которые всегда необходимо иметь в виду, возможно после применения медицинской аппаратуры. В практике детского хирурга и анестезиолога-реаниматолога источниками повышенной опасности могут быть электронож (диатермокоагуляция), аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и другая медицинская техника, требующая соблюдения мер предосторожности при использовании.

В настоящее время под термином «ятрогенные заболевания» сохраняют его традиционный смысл, подразумевая такие отклонения в состоянии пациента, которые обусловлены необдуманными заключениями, добросовестными заблуждениями, ошибочными высказываниями, а иногда и самоуверенностью врача, т.е. нарушением медицинской деонтологии [13].

Необходимо помнить о ятрогении, связанной с действием и бездействием врача. Причинами первой являются врачебные ошибки, допущенные на этапе диагностики, при оперативном вмешательстве, некорректном лечении, неправильном использовании медицинской техники. Ошибки могут быть обусловлены и некоторыми личностными особенностями врача. О ятрогении, связанной с бездействием, говорят, когда имеет место ухудшение состояния ребенка из-за того, что медицинская помощь не оказана вовремя. Если вызванный к больному ребенку врач в связи с недостатком знаний или опыта не может оказать ее лично, он должен пригласить соответствующего специалиста и передать пациента «из рук в руки».

Большой такт и чуткость необходимы врачу при сообщении родителям о летальном исходе заболевания ребенка. Внезапная смерть ребенка и смерть, наступившая после продолжительного периода угасания, расцениваются родителями по-разному. Первая, как правило, является для них тяжелым ударом, вторая воспринимается порой как облегчение. От педиатра требуется большая деликатность, сочувствие и умение объяснить причину смерти, убедить родителей, что печальный исход болезни связан с объективными причинами, а не вызван неверными действиями врача или их самих [12].

Все действия врачей, повлекшие неблагоприятные последствия для больного, делятся на три группы: несчастные случаи, врачебные ошибки и наказуемые в уголовном порядке упущения или профессиональные преступления. Основным критерием для отнесения оцениваемого действия к одной из перечисленных групп служит признак правильности или неправильности, а также его причина [28].

Главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки, методов исследования, на особом течении заболевания у больного или недостатке знаний и опыта у врача, но без элементов халатности, небрежности и профессиональной неграмотности. Таким образом, врачебные ошибки связаны с объективными условиями и обстоятельствами, смягчающими вину врача [10].

Врачебные ошибки делятся на четыре группы [13]: 1) диагностические ошибки — нераспознание или ошибочный диагноз болезни; 2) тактические ошибки — неправильные показания к операции, ошибочная тактика лечения; 3) технические ошибки — неправильное использование медицинской техники, необоснованное использование медицинских средств; 4) деонтологические ошибки.

Чаще всего ошибки обусловлены недостаточным профессиональным уровнем медицинских работников [10, 35]. При этом ошибки следует отличать от правонарушений, в основе которых лежит недобросовестность врача. В таком случае речь идет о низком морально-этическом облике медицинского работника, грубом нарушении принципов медицинской деонтологии. Ошибки, связанные с низким профессиональным уровнем и самоуверенностью врача, приведшие к ухудшению состояния здоровья ребенка, должны расцениваться как должностные преступления, а не как ятрогения [28].

Другой источник ошибок — отклонение клинического течения болезни от классических описаний, атипичное течение. «Количество ошибок по мере повышения квалификации скорее увеличивается, чем падает» (И.В. Давыдовский) [10]. Это объясняется привлечением высококвалифицированных специалистов к консультациям и лечению пациентов с особо сложными заболеваниями.

Деонтологические ошибки могут стать причиной не только конфликтов между врачом и родителями больного ребенка, но и косвенно — диагностических, тактических и технических ошибок. Одним из последствий деонтологических ошибок являются ятрогенные заболевания. При неблагоприятном исходе лечения именно деонтологические ошибки нередко учитываются родственниками в первую очередь, порождая многочисленные жалобы и требования о привлечении врача, допустившего эту ошибку, к уголовной ответственности. Напротив, известны случаи, когда при неблагоприятном исходе лечения, но соблюдении врачом правил медицинской деонтологии родственники умершего больного становились защитниками врача, поскольку видели, что врач сделал все, что было в его силах, и сам тяжело переживал происшедшее [13].

Вместе с тем, если не соблюдаются правила медицинской деонтологии, конфликты между родственниками больного ребенка и врачами часто возникают даже при правильном лечении. В этих случаях родственники умершего больного, потрясенные горем, стараются найти виновных и нередко действуют, исходя из принципа «Post hoc — ergo propter hoc» («После этого — значит, вследствие этого»). Необходимо отметить, что ответственность медицинских работников за нарушение прав граждан в сфере здравоохранения может быть гражданской, уголовной, административной и дисциплинарной. С точки зрения врача и пациента наиболее важными из них являются гражданская и уголовная [1].

В связи с появлением таких понятий, как «смерть мозга» и «декортикация», при заключении о безнадежности прогноза для жизни вновь возникла дискуссия об эвтаназии (легкой смерти) и о праве на смерть [36]. Эвтаназию, т.е. применение активных агентов, ускоряющих наступление смерти безнадежного пациента на заключительных этапах болезни, большинство ученых мира считают безнравственной.

Вопрос о правомерности клинических экспериментов на людях, особенно на детях, — один из ключевых в медицинской деонтологии [9]. В настоящее время большинство иностранных фирм-изготовителей лекарств заинтересовано в освоении и развитии новых рынков сбыта. Для этого, рекламируя фармацевтические препараты, они организуют клинические исследования лекарственных средств. В соответствии с Хельсинкско-Токийской декларацией о медицинских исследованиях (1964, 1975) различают два вида клинических экспериментов: 1) направленных на улучшение состояния больных (новые лекарственные препараты и схемы лечения); 2) нацеленных на получение новых знаний. Второй вид клинических экспериментов создает более серьезные этические проблемы [13].

Согласие родителей на эксперимент с ребенком необходимо во всех случаях. Прежде чем проводить клинический эксперимент с участием детей, следует получить или найти данные о предварительных испытаниях методов или препаратов у экспериментальных животных или взрослых. При этом необходимо письменное информирование о лекарственном средстве, безопасности и степени риска, действиях пациента в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного препарата на состояние его здоровья. В соответствии с декларацией каждая процедура должна быть ясно изложена в протоколе исследования, который подлежит экспертизе специально назначенной независимой комиссии [2].

В заключение необходимо подчеркнуть, что в настоящий исторический период этике и медицинской деонтологии угрожает девальвация таких принципов, как гуманность, доброта, сострадание и милосердие. Эта тенденция проявляется в тех случаях, когда врачи усматривают в своих обязанностях не заботу о пациентах и их здоровье, а источник материального благополучия. С другой стороны, появились новые проблемы биоэтики, основанные на последних достижениях генетики и молекулярной биологии. В связи с этим крайне важно создание медицинских этических комитетов при органах здравоохранения и лечебно-профилактических учреждениях, куда наряду с врачами должны входить юристы, представители общественности и священнослужители для обсуждения этических вопросов. Только коллегиальный анализ позволит найти рациональное решение спорных этико-правовых проблем при оказании медицинской помощи пациентам детского возраста.

Отсутствие законов, охраняющих здоровье и благополучие детей с позиций биоэтики, создает почву не только для этических, но и для правовых нарушений. Именно в этих условиях крайне важно не предавать забвению нравственные постулаты, принципы человеческих отношений и медицинской деонтологии. Успешно развивается и выживает то общество, которое способно следовать благородным этическим принципам и сохранять высокий интеллектуальный потенциал нации.

 

 

 

Заключение

Психологический уход за больным ребенком является частью медицинской деонтологией. Медицинской деонтологией называется учение о должном поведении медицинских работников, способствующем созданию наиболее благоприятной обстановки для выздоровления больного. Термин медицинской деонтологии ввел выдающийся хирург Н.Н.Петров, распространив ее принципы на деятельность медицинских сестер.

Таким образом, теоретической основой деонтологии является медицинская этика, а деонтология, проявляясь в поступках медицинского персонала, представляет собой практическое применение медико-этических принципов.

Особенности деонтологии в педиатрии обусловлены своеобразием детской психики, а также необходимостью контакта в работе не только с детьми, но и с их родителями.

Аспектами медицинской деонтологии являются:

- взаимоотношения медицинских  работников с больным ребенком;

- взаимоотношения медицинских  работников с родственниками  больного ребенка;

- взаимоотношения медицинских  работников между собой.

Главными целями профессиональной деятельности медицинской сестры являются: уход за пациентами детского возраста, облегчение их страданий, восстановление и укрепление их здоровья, предупреждение болезней.

Для реализации указанных целей при выполнении своих функциональных обязанностей медицинская сестра должна знать и соблюдать следующие основные такие этические принципы, как гуманность и милосердие.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы

1. Деонтология в медицине. / Под ред. Б. В. Петровского. — М.: Медицина, 1988. - Т. 2.

2. Клименко Е.А. Моральный  облик и культура медсестры. // Медицинская сестра. – 1965. - №12. –  С.32-33.

3. Магазаник Н. А. Искусство общения с больными. - М.: Медицина, 1991.

4. Матвеев В.Ф. Основы медицинской  психологии, этики и деонтологии. – М.: Медицина, 1984.

5. Остапенко А.Л. Деонтология  медицинской сестры при проведении  некоторых диагностических манипуляций. // Медицинская сестра. – 1994. - №1. –  С.21-24.

6. Угрюмов В. Л. О медицинской  деонтологии. // Клиническая медицина. - 1993. - N 3. - C. 9-11.

7. Фаулер М. Этика и сестринское дело. — М.: Медицина, 1994.

8. Яровинский М. Я. Медицинский работник и пациент: (Конспект лекции). // Медицинская помощь. - 1996. - N 5. - C. 32-39.