Цукровий діабет

Цукровий діабет (diabetes mellitus) - захворювання, яке зумовлене абсолютною чи відносною нестачею інсуліну, що призводить до порушення обміну речовин, в першу чергу, вуглеводного, що проявляється хронічною гіперглікемією; Частота в популяції складає 2-5 % та у останні десятиріччя збільшується. У дітей до 14 років в нашій країні захворюваність 28: 100000 (від 5,5 до 68,. в різних регіонах).'Частіше виявляється цукровий діабет від 4 до 10 років, переважно в осінньо-зимовий період. Крім віку та етнічних розбіжностей та розповсюдженість ЦД впливають такі фактори як ожиріння, рід занять, тощо. ЦД більше розповсюджений серед міського населення, ніж серед сільського.

Роботи останніх років  підтвердили припущення клініцистів  про те, що ЦД як захворювання являє  собою гетерогенну групу патологічних станів. Нова класифікація комітету експертів ВООЗ відбиває науковий підхід до сучасного погляду на етіологію та патогенез ЦД.

Класифікація  ЦД та споріднених категорій порушення  толерантності до глюкози (ВООЗ, 1987)

А. Клінічні класи:

Цукровий діабет

- інсулінзалежний ЦД (ІЗЦД) - 1 тип;

- інсуліннезалежний ЦД (ІНЦД) - II тип

а) у осіб з нормальною масою тіла;

б) у осіб з ожирінням.

- ЦД, пов'язаний з недостатністю  харчування

- Інші варіанти ЦД, пов'язані з певними станами  та синдромами:

1. захворюваннями підшлункової  залози;

2. хворобами гормональної  етіології

3. станами, викликаними  лікарськими засобами або впливом  хімічних речовин;

4. аномаліями інсуліну  та його рецепторів;

5. певними генетичними  синдромами;

6. змішаними станами. Порушена толерантність до глюкози:

а) у осіб з нормальною масою тіла;

б) у осіб з ожирінням.

Цукровий діабет вагітних.

Б. Класи статистичного  ризику % (особи з нормальною толерантністю  до глюкози але із значно збільшеним ризиком розвитку цукрового діабету) Порушення толерантності до глюкози, які передували раніше. Потенційні порушення толерантності до глюкози.

Деякі автори, крім цього  виділяють ще:

Фази захворювання: а) декомпенсації (з кетозом, без кетоза);

б) ремісії (повна, часткова);

в) кома (діабетична, гіпоглікемічна). Наявність діабетичних мікроангіопатій:

а) ретинопатія;

б) кардіопатія

в) нейропатія

г) нефропатія, тощо.

Специфічні (катаракта, гломерулосклероз, синдром Моріака, ліпоїдний некробіоз, діабетична гангрена) та неспецифічні ускладнення (фурункульоз, піодермія, вульвіт, баланіт, кандидоз, сечова інфекція). Поєднання з іншими захворюваннями (ендокринними, імунопатологічними, спадковими). Тривалість захворювання у роках.

Класифікація цукрового  діабету (ВООЗ , 1999)

Цукровий  діабет типу 1 (деструкція b-клітин, що зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності):

А. Автоімунний

Б. Ідіопатичний

Цукровий  діабет типу 2 (з переважною резистентністю до інсуліну та відносною інсуліновою недостатністю або з переважно секреторним дефектом та резистентністю до інсуліну або без неї).

Гестаційний цукровий діабет.

Інші специфічні типи:

А. Генетичні дефекти  функції b-клітин:

1. MODY-3 (хромосома 12, ген  HNF-1а)

2. MODY-2 (хромосома 7, ген  глюкокінази)

3. MODY-1 (хромосома 20, ген  HNF-4а)

4. Мітохондріальна мутація ДНК.

5. Інші.

В. Генетичні дефекти  в дії інсуліну:

1. Резистентність до інсуліну типу А

2. Лепречаунізм

3. Синдром Робсона-Менденхолла

4. Ліпоатрофічний діабет.

5. Інші.

С. Хвороби екзокринної частини  підшлункової залози:

1. Панкреатит

2. Травма / панкреатектомія

3. Неоплазія

4. Кістозний фіброз

5. Гемохроматоз

6. Фіброкалькульозна панкреатопатія

D. Ендокринопатії:

1. Акромегалія

2. Синдром Кушинга

3. Глюкагонома

4. Феохромоцитома

5. Тиреотоксикоз

6. Соматостатинома

7. Альдостерома

8. Інші

E. Цукровий діабет, індукований  ліками та хімікаліями:

1. Вакор

2. Пентамідін

3. Нікотинова кислота

4. Глюкокортикоїди

5. Тиреоїдні гормони

6. Діазоксид

7. Агоністи a-адренорецепторів

8. Тіазіди

9. Ділантін

10. a- інтерферон

11. Інші

F. Інфекції:

1. Вроджена краснуха

2. Цитомегаловірус

3. Інші

G. Незвичні форми імуногенного  діабету:

1.”Stiff-man”- синдром 

2. Аутоантитіла до  рецептору інсуліну

3. Інші.

H. Інші генетичні синдроми, що іноді поєднуються з діабетом:

1. Синдром Дауна

2. Синдром Клайнфельтера

3. Синдром Тернера

4. Синдром Вольфрама.

5. Атаксія Фрідрейха

6. Хорея Гентінгтона.

7. Синдром Лоренса-Муна-Бидля.

8. Міотонічна дистрофія

9. Порфірія

10. Синдром Прадера-Віллі

11. Інші.

Класифікація  за ступенем важкості

Легка форма.

- В анамнезі відсутні кетоацидоз та коми.

- Відсутні мікро- та макросудинні ускладнення ЦД. Може бути діабетична ретинопатія 1ст. або нефропатія 1-2 ст.

- Досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю ЦД досягається дієтою, фізичним навантаженням, фітотерапією.

Середньої важкості

- В анамнезі – кетоацидоз.

- Діабетична ретинопатія 1 ст. (непроліферативна).

- Діабетична нефропатія 3 ст. (стадія мікроальбумінурії).

- Діабетична артропатія, хайропатія 1 ст.

- Діабетична ангіопатія ніг 2-3 ст.

- Діабетична дистальна поліневропатія.

- Для досягнення ідеального (оптимального) глікемічного контролю використовують інсулін або таблетовані цукропонижуючі препарати, або їх комбінацію.

Важка форма.

- Лабільний перебіг хвороби (частий кетоацидоз, кетоацидотична кома).

- Діабетична ретинопатія 2 ст. (передпроліферативна) або 3 ст. (проліферативна).

- Нефропатія 4 ст. (стадія протеїнурії) або 5 ст. із ХНН.

- Діабетична автономна невропатія різних органів, соматична поліневропатія з вираженим больовим синдромом.

- Діабетична енцефалопатія.

- Діабетична катаракта, у т.ч. зі зниженням зору.

- Діабетичні макроангіопатії.

- Діабетична остеоартропатія, хайропатія 2-3 ст.

- Затримка фізичного і статевого розвитку (синдром Моріака та Нобекура).

- Хворі потребують постійного введення інсуліну.

Класифікація  за станом глікемічного контролю:

- ідеальний;

- оптимальний;

- субоптимальний;

- високий ризик для життя.

Табл.. 1. Цільові  показники глікемічного контролю (ISPAD Consensus guidelines, 2000)

Класифікація  ускладнень:

2. Гострі ускладнення:

- діабетичний кетоацидоз; кетоацидотична кома;

- гіперосмолярна кома;

- гіпоглікемія, гіпоглікемічна кома;

- молочнокисла (лактоацидотична) кома.

3. Хронічні ускладнення:

- ангіопатії (ретинопатія, нефропатія, ангіопатія ніг);

- невропатія (периферична, центральна, автономна);

- синдром Моріака, синдром Нобекура;

- ураження шкіри (дермопатія, ліпоїдний некробіоз, ліподистрофія, хронічна пароніхія);

- синдром діабетичної кисті (хайропатія, контрактура Дюпюітрена);

- синдром діабетичної стопи, суглоб Шарко.

Дослідження показали, що ІЗЦД та ІНЦД успадковуються по-різному. ІНЦД характеризується великою концентрацією  сімейних форм хвороби, значним впливом на розвиток хвороби факторів навколишнього середовища, з яких провідний - ожиріння. При ІЗЦД успадковується, мабуть, або схильність до аутоімунних уражень інсулярного апарату підшлункової залози, або підвищена чутливість бетаклітин до вірусних антигенів, або послаблений противірусний імунітет. Виявлений безсумнівний зв’язок між генами гістосумісності HLA, що локалізовані на короткому плечі 6-ї хромосоми, та ІЗЦД.

Виділяють 6 стадій у розвитку цукрового діабету І типа:

І стадія - наявність генетичної схильності;

II стадія - пошкоджуюча  дія факторів зовнішнього середовища ( в т.ч. діабетогених вірусів)  на бета-клітини;

III стадія - активний аутоімунний  процес, що характеризується утворенням  антитіл до острівкових клітин  та антитіл до інсуліну, деструкція бета-клітин активованими Т-лімфоцитами;

IV стадія - прогресуюче  зниження першої фази секреції  інсуліну, індукованої глюкозою, що  поступово призводить до розвитку  явного цукрового діабету (V стадія);

VI стадія - повна деструкція  бета-клітин.

Патогенез

Основна причина всіх проявів цукрового діабету заключається в дефіциті інсуліну при ІЗЦД або  у дефіциті його дії на периферії  при ІНЦД. Наслідком є недостатнє використання глюкози інсулінозалежними  тканинами: м’язовою, жировою та печінкою. При дефіциті інсуліну підвищена активність глюкагону, що призводить до підсилення розпаду глікогену в печінці. Знижений транспорт глюкози в тканини та підвищена продукція глюкози поряд із активацією глюконеогенезу призводять до гіперглікемії. Глюкоза, яка потрапляє в сечу, є осмотичним діуретиком; крім того, підвищення концентрації глюкози в крові призводить до гіперосмолярності екстрацелюлярної рідини. Вода залишає клітини (гіпертонічні дегідратація). . Таким чином, виникає поліурія. Компенсаторне розвивається полідіпсія. Клінічними ознаками вираженої дегідратації служать зниження тургора тканин та тонусу очних яблук. Дегідратація призводить до гіповолемії, а тобто - до гіпотонії і компенсаторної тахікардії. Разом із рідиною організм втрачає іони - калій, магній, фосфор та натрій. Підсилюється глюконеогенез, що призводить до збільшення сечовини, виснаження запасів білку в організмі та втраті іонів калія. Порушується баланс між ліпогенезом та ліполізом в бік переважання останнього. Підсилений розпад жирової та білкової тканин призводить до втрати ваги тіла. Жирні кислоти, що надмірно утворилися при розпаді жирів, потрапляють у печінку, де приймають участь у жировій інфільтрації та кетогенезі. Кетонові тіла утворюються надмірно, повністю не згоряють у циклі Кребса, що призводить до кетонемії та кетонурії. Гіперкетонемія - основна причина ацидозу. Крім кетоацидозу, виникає також лактат-ацидоз. Внаслідок цього виникають клінічно нудота, запах ацетону з рота, блювота, що посилює дегідратацію. При триваючих змінах проявляється токсична дія кетонових тіл на мозок, серце, може розвинутися шок на тлі гіповолемії, розвивається кома.

Клініка 

Характеризується тріадою  так званих "великих симптомів": спрага, поліурія, втрата ваги тіла. Апетит може бути підвищеним, але при кетоацидозі він зникає. Підвищена втомлюваність, зниження працездатності, з'являється денний та нічний енурез, сеча безбарвна, залишає "крохмальні" плями. Зниження імунітету, наростаюча дегіратація, гнойничкові ураження шкіри та слизових, зуд шкіри, попрілість у ділянці природних складок, у дівчаток можуть бути симптоми вульвиту. Збільшена та чутлива при пальпації печінка, зменшується підшкірно-жирова основа, можуть з’являтися ксантоми в ділянці підошв та долоней. 

Діабетичний кетоацидоз (ДКА) в 90 % випадків є фіналом обмінних порушень. Від появи перших маніфестних симптомів ЦД до розвитку ДКА проходить звичайно 2-4 тижні, у дітей раннього віку - від декількох годин до декількох днів.

Клініка І стадії ДКА  характеризується ознаками токсичного глоситу, гастриту, ентериту; на тлі ексикоза, спраги і поліурії з'являються переймоподібні болі в животі коло пупця, нудота, знижується апетит, блювота 1-2 рази на добу, рідкий стілець. Слизова рота ярка, язик сухий, запах прілих фруктів з рота, на щоках - діабетичний рубеоз. Слабкість, головокружіння.

Перехід у II стадію - прекома, пов’язаний з виснаженням лужного  резерву крові, декомпенсацією метаболічного  ацидоза, наростанням дегідратації. З'являється шумне дихання Куссмауля, розвивається псевдоперитоніт, живіт  запалий, позитивні симптоми подразнення очеревини. Гіпотонія, глухість тонів, акроціаноз, сухі хрипи над легенями. Блювота настримна, "кавовою гущею".

III стадія  ДКА - відсутність свідомості, власне  кома; поступове пригнічення рефлексів,  зниження діурезу до анурії, припинення блювоти, )/ наростання гемодинамічних розладів.

У перебігу маніфестного ЦД можна  виділити декілька стадій:

1. гострий початок;

2. регрес симптомів до повної  або часткової клініко-лабораторної  ремісії;

триває від тижнів до 1-2 років (частіше  1-3 місяці);

3. період стабільного перебігу; триває 1-1,5 роки;

4. період лабільного перебігу (особливо  важкий у пубертатному періоді);

5. ЦД у підлітків та дорослих, які захворій у дитинстві

Діагноз встановлюється за допомогою проведення тесту на толерантність до глюкози

(в нормі  натще рівень глікемії до 5,6 ммоль/л,  через 120 хвилин - до 7,8 ммоль/л).

Диференційний діагноз проводиться  із захворюваннями, які супроводжуються  поліурією, полідіпсією, зниженням маси тіла, глюкозурією. Найчастіше диференціюють із нецукровим діабетом, нирковою глюкозурією, галактоземією, фруктозурією, передозуванні тетрацикліна, в/венному введенні глюкози, опіки, кишкова інфекція, вроджених вадах серця, тощо.

Лікування

Представляє собою складну задачу. В латентній  стадії - симптоматичне, з максимальним

обмеженням вуглеводнів (до 50 %) при  підвищенні вмісту білка та фізіологічному вмісті

жиру в дієті. При маніфестній  формі - замісна терапія препаратами  інсуліну. Критеріями

компенсації є: стійка нормоглікемія, аглюкозурія, рівень гліколізованого гемоглобіна 7-9%,

нормальний вміст холестерину, ліпідів в крові, відсутність  ускладнень, фізіологічний

фізичний та статевий розвиток, нормальна  фізична та розумова працездатність.

Препарати інсуліна розрізняються  по тривалості дії:

1. препарати короткої дії - до 4-6 годин (Суінсулін, Актрапід, інші);

2. напівпродовженої  дії - до 12-16 годин (В-інсулін, Семіленте,  інші);

3. продовженої  дії - до 20-24 годин (Ленте, Хумулін,  інші);

4. надпродовженої  дії - до 36 годин (Ультраленте,  Ультратард).

При підшкірному введенні ефект інсулінів (1) - через ЗО хвилин, максимум дії - через 2-4 години (2) - через 30-60 хвилин, максимум - 2-6 годин; (3) -через 60-120 хвилин, максимум - 6-12 годин; (4) - через 3 години (максимум -12-24 години). Інсулінотерапію явного ЦД без ознак ДКА починають з дози 0,5 од/кг/добу. Інсулін короткої дії вводять 4-5 разів на добу за ЗО хвилин до їди, перед сніданком - 50 %, перед обідом -15-20 %, перед вечерею - 20-25 %, перед сном - 5-Ю %. Можна використовувати інсуліни напівпродовженої дії (50 % добової дози за 1 годину до сніданку, 30-35 % - перед обідом, 15-20 % на ніч), можливе одноразове введення пролонгованого інсуліна в 7-8 годин ранку. Використовуються будь-які комбінації при 2-3 кратному введенні із розрахунку, що 1 од інсуліну знижує глікемію на 2,2 ммоль/л. При глюкозурії 1 % та вище - доза підвищується на 2-4 од. 

Дієта при цукровому діабеті  повинна бути фізіологічною за калорійністю, вмістом білків, жиру, вуглеводнів, мінеральних речовин. Виключаються легкозасвоювані вуглеводні (цукор, мед, крохмаль. Цукерки, житнє борошно, манка, рис, виноград, банани, хурма). Необхідна умова дієти - фіксований за часом розподіл вуглеводнів протягом доби. 1 од інсуліну вводиться на 12,0 г вуглеводнів, 12,0 г вуглеводнів підвищують рівень глюкози крові на 2,8 ммоль/л.

Фізичне навантаження при умові  достатньої дози базального інсуліну сприяє зниженню глікемії після їжі, тому зайняття ЛФК включають в  лікувальні заходи при ЦД. Вони проводяться в період максимального підвищення глікемії (через 1-1,5 години після прийому їжі).

Ускладнення цукрового діабету:

жирова інфільтрація печінки (жировий  гепатоз);

діабетична мікроангіопатія (нефропатія, ретинопатія, нейропатія, артропатія, ентеропатія, енцефалопатія);

діабетична макроангіопатія.

Ускладнення інсулінотерапії:

хронічна недостатність інсуліну;