Цирроз печени

Дополнительное диагностическое значение имеет радионуклидное сканирование печени с введением коллоидного раствора 198Ati (рис. 37).

В течении цирроза печени различают фазы ремиссии, сменяющиеся обострением процесса (активностью). Активность цирроза клинически проявляется ухудшением самочувствия, повышением температуры тела, нарастанием недостаточности печени. В результате снижения общей сопротивляемости организма часто присоединяются интеркуррентные заболевания.

Длительность цирроза исчислялась 3 — 5 годами, однако при современных способах лечения возможна и большая продолжительность жизни больных с временным сохранением трудоспособности. Возможно и быстрое прогрессирование заболевания, приводящее больного к гибели в течение 6—8 месяцев.

В последние десятилетия отмечается увеличение частоты развития на фоне цирроза злокачественной опухоли печени (цирроз-рак). По некоторым данным, такие случаи составляют 4—20 %. При этом в крови нередко обнаруживают афетоглобулин.

Постнекротический цирроз является самой частой формой, составляющей 30—50 %, а по другим данным — даже 85 % случаев. Заболевание чаще наблюдается среди мужчин преимущественно молодого и зрелого возраста.

В начальном периоде отмечаются постепенно нарастающая слабость, различные диспепсические явления, нерезкая боль в области печени, иногда зуд кожи. Во многих случаях наблюдается волнообразная желтуха. Усиление желтухи часто сочетается с усугублением недостаточности печени и нередко с повышением температуры тела. На коже при обострении появляются телеангиэктазии. Печень, как правило, значительно увеличена, неравномерно уплотнена, поверхность ее нередко неровная. Селезенка часто увеличена.

В стадии сформировавшегося цирроза наблюдается постепенное уменьшение печени. Появляются асцит, явления функциональной недостаточности печени. В конечной стадии отмечается истощение, вплоть до кахексии, печень резко уменьшается и обычно не прощупывается (отчасти из-за асцита). Вследствие значительной портальной гипертензии наблюдаются носовые, геморроидальные и пищеводные (кровавая рвота) кровотечения, поддерживаемые витаминной и протромбиновой недостаточностью. Кожа вследствие гиповитаминоза сухая, шелушащаяся, иногда имеет место гиперкератоз, хейлоз и пр. Развивается выраженная анемия и недостаточность печени вплоть до печеночной комы.

Портальный цирроз составляет в среднем 20—40 % случаев. Уже дав но эту форму цирроза, впервые описанную в 1819 г. Лаэннеком, связывают с употреблением алкоголя. Портальный цирроз обычно развивается после 40 лет, чаще у мужчин.

В начальном, или предасцитическом, периоде больные длительное время могут не знать о своем заболевании, и оно иногда распознается случайно. Со временем появляются слабость, быстрая утомляемость, чувство тяжести или неловкости в правой и реже в левой (увеличение селезенки) подреберной области. Постепенно могут присоединиться диспепсические явления, в том числе быстрая насыщаемость, метеоризм и др. В ряде случаев наблюдается нарушение функции половых желез: снижение либидо и потенции — у мужчин, дисменорея и аменорея— у женщин. При развитии портальной гипертензии периодически возникают носовые, геморроидальные и пищеводные кровотечения.

Отмечается умеренная бледность кожи, иногда с легкой субиктеричностью; выраженная желтуха встречается относительно редко — в 10— 12 % случаев. Примерно у трети больных можно обнаружить единичные либо множественные телеангиэктазии, гиперемированную (печеночную) ладонь; у мужчин — нередко гинекомастию.

При физическом обследовании брюшной полости в ряде случаев отмечается метеоризм, часто расширение подкожных вен живота (рис. 38). Как правило, в начальной стадии печень увеличенная, плотная, с заостренным краем; часто прощупывается увеличенная селезенка.

В моче обычно обнаруживается уробилин, уровень билирубина крови большей частью незначительно повышен, и только в отдельных случаях наблюдается выраженная гипербилирубинемия. Недостаточность печени, вначале слабо выраженная, нарастает по мере прогрессирования цирроза. Однако уже в начале заболевания наблюдается умеренная гипопротеинемия с гипоальбуминемией и гипергаммаглобулинемией.

Рентгенологически можно установить варикозное расширение вей нижней части пищевода, иногда и кардиального отдела желудка. Нередко отмечается варикозное расширение прямокишечных вен. Скорость портального кровообращения замедлена. Йодкалиевое время увеличено (свыше 6 мин). При сканировании отмечается уменьшение печени, неравномерность и снижение поглощения индикатора.

Во втором, асцитическом, периоде на первый план выступают признаки выраженной портальной гипертензии. Отмечаются значительное исхудание, утрата работоспособности, прогрессирующее увеличение живота асцит (рис. 39).

На коже живота видны резко расширенные, узловатые и набухшие вены, «голова медузы»; ток крови в них направлен от пупка к грудной полости, в чем нетрудно убедиться, надавливая пальцем на вену.

В результате нарушения оттока крови из системы воротной вены и портальной гипертензии развивается асцит. В случаях умеренного асцита при помощи баллотирующей пальпации иногда удается определить увеличение печени, а нередко и селезенки. Однако чаще печень не прощупывается в связи с резким сморщиванием. Наряду с прогрессированием портальной гипертензии нарастает анемия, появляются признаки эндогенного гиповитаминоза А и В: сухость и шелушение кожи, хейлоз, «куриная слепота» (гемералопия), периферический неврит и др.

Постепенно нарастает недостаточность печени, усугубляется анемия, появляются лейкопения и тромбоцитопения, что частично обусловлено гиперспленизмом.

Третий — финальный, или кахектический, период портального цирроза характеризуется резким истощением больного, на фоне которого особенно выделяется значительное увеличение живота (асцит). Изредка в этом периоде асцит уменьшается или вовсе исчезает. Недостаточность печени нарастает, нередко развиваются желтуха, кома, являющаяся причиной смерти. Чаще смерть наступает от интеркуррентных заболеваний или от профузных кровотечений из варикозно расширенных вен. Обычно заболевание протекает волнообразно, длительно, иногда до 10—12 лет.

Билиарный (холестатичеекий) цирроз встречается реже двух предыдущих форм (по данным различных авторов, в 5—12% случаев). Болеют преимущественно женщины в возрасте свыше 45 лет. Развитие билиарного цирроза связано с длительным существованием активно протекающих хронических воспалительных заболеваний желчных путей, особенно холангиолита и холангиогепатита, нередко на почве затяжного или часто повторяющегося холестаза при закупорке внепеченочных желчных протоков камнем с последующим присоединением инфекции. В отдельных случаях к развитию подострого билиарного цирроза печени могут привести холестатические формы вирусного гепатита. Билиарный цирроз печени может развиться и при наличии длительного внутрипеченочного холестаза, что послужило основанием обозначать его как первичный, в отличие от вторичного, связанного с заболеваниями внепеченочных желчных протоков.

Некоторые авторы рассматривают билиарный цирроз как заболевание аутоагрессивного генеза, связанное с генетическим изменением чувствительности к различным воздействиям.

Клиника билиарного цирроза характеризуется в первую очередь признаками хронического нарушения отделения желчи и периодически обостряющегося воспалительного процесса в желчных протоках. Поэтому характерна часто наблюдаемая интермиттирующая желтуха, сменяющаяся субиктеричностью, лихорадка нередко сопровождается ознобом, в частности отмечаются «печеночные свечи» — повышение температуры тела до 40 °С (Ф. Г. Яновский). Нередки случаи цирроза, длительно протекающего без выраженной желтухи, сопровождающегося только субиктеричностью.

Одним из ранних симптомов заболевания является зуд кожи. Он может быть локальным (в правой подлопаточной области, на спине, груди). Отмечается боль в правой подреберной области, временами значительно обостряющаяся, с типичным распространением вправо и вверх. Иногда на фоне субиктеричной или желтушной окраски кожи наблюдаются участки коричневатой пигментации, которые часто локализуются вокруг сосков, на шее. Часты липоидные отложения у внутреннего угла глаз (ксантелазмы). Вследствие хронической задержки поступления желчи в пищевой канал иногда возникают дистрофические изменения в костях, обусловливающие боль в них. В ряде случаев наблюдается утолщение концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек, а ногти приобретают форму часовых стекол.

Особенно часты изменения костей при первичном билиарном циррозе печени, проявляющиеся системным остеопорозом, наиболее выраженным в губчатых костях (позвонках, ребрах, костях таза). На фоне резко выраженного остеопороза возможны патологические переломы костей.

При пальпации живота, как правило, определяется увеличенная, обычно с ровной поверхностью, плотная печень, которая в конечном периоде может уменьшаться, а ее поверхность при этом приобретает неровный, зернистый характер. Увеличение селезенки наблюдается обычно в поздних стадиях заболевания и выражено незначительно. Признаки портальной гипертензии выявляются редко, асцит развивается как исключение и только в конечной стадии заболевания.

Характерно наличие в желчи, полученной при зондировании, элементов воспаления (слизи, лейкоцитов, эпителиальных клеток). Отмечается стойкая билирубинемия. Часто выявляется гиперхолестеринемия. Другие показатели недостаточности печени, за исключением гипергаммаглобулинемии и повышения содержания в крови β-липопротеидов, обычно выражены нерезко. Экскреторная функция печени, определяемая с помощью бромсульфалеиновой пробы или радионуклидным методом (с бенгальской розовой, меченной радиоактивным йодом), значительно нарушена. Часто отмечается умеренная анемия. периодический лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Течение билиарного цирроза, особенно при лечении, более благоприятное, по сравнению с двумя предыдущими формами цирроза, и нередко длится 10—15 лет. Трудоспособность больных длительно сохранена, однако в период обострений нарушается. Смерть может наступить от недостаточности печени, но чаще в связи с интеркуррентными заболеваниями.

Пигментный цирроз (гемохроматоз) был впервые описан под названием «бронзовый диабет» в 1865 г. французским клиницистом Труссо; термин «гемохроматоз» предложил в 1889 г. Реклингхаузен. Заболевание встречается редко и почти всегда у мужчин в возрасте свыше 40 лет.

Этиология неясна. В отдельных случаях, по-видимому, имеют значение алкоголизм, белковое голодание, вирусные инфекции. Наряду с развивающимися цирротическими изменениями в печени и поджелудочной железе с преимущественным, фиброзом ее островкового аппарата наблюдается отложение железосодержащего пигмента (гемосидерина), накапливающегося в гепатоцитах, звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, строме печени и в значительной степени — в поджелудочной железе. Нарушение обмена железа может быть результатом угнетения синтеза трансферрина, вызванного первичным заболеванием печени, а также повышенным всасыванием железа в кишках в связи с заболеванием поджелудочной железы. В коже откладывается родственный гемосидерину пигмент меланин.

Ведущими клиническими симптомами заболевания являются изменение окраски кожи, которая становится темной, бронзового оттенка, с примесью желтушности, увеличенная плотная печень, сахарный диабет (гипергликемия и гликозурия) при незначительном нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Коновалова — Вильсона). Заболевание встречается редко и, как считают, вызывается недостаточным синтезом в организме церулоплазмина (белка типа α-глобулина, связывающего медь), что приводит к нарушению метаболических процессов в тканях, развитию цирроза печени и прогрессирующему двустороннему поражению чечевицеобразных и хвостатых ядер головного мозга. Однако многие вопросы патогенеза еще остаются нерешенными. Содержание меди в сыворотке крови обычно резко снижено, а выделение ее с мочой повышено. Понижена активность церулоплазмина крови.

Клинически заболевание проявляется признаками, типичными для портального цирроза печени, сочетающимися с характерными неврологическими симптомами (хорееподобный тремор, подергивания, распространенная мышечная ригидность, нарушение равновесия, глотания (дисфагия), речи (дизартрия) и почерка, частое снижение интеллекта, иногда нарушение психики).

Патогномоничным признаком заболевания является роговичное кольцо Кайзера — Флейшера, образующееся вследствие отложения зелено-бурого пигмента, содержащего медь, по периферии роговицы. Это кольцо видно невооруженным глазом. Нередко отмечается наличие нефротического синдрома.

Различают острую и хроническую формы заболевания. Острая приводит к быстрой гибели больных, при хронической больные живут 5— 10 лет.

Дифференциальный диагноз цирроза печени при развернутой картине не встречает затруднений. Его приходится в ряде случаев дифференцировать от рака, сифилиса и эхинококкоза печени. На ранних стадиях заболевания дифференциальный диагноз проводится с хроническим гепатитом и холангиогепатитом, что весьма затруднительно. Некоторую помощь в таких случаях оказывают результаты лапароскопического исследования и пункционной биопсии печени, выявление начальных признаков портальной гипертензии, в том числе и удлинение скорости портального кровотока, спленопортографическое рентгенологическое исследование, повышение портального давления, определяемое с помощью сплено- и гепатоманометрии, в меньшей мере — данные биохимического исследования крови.

О циррозе печени также свидетельствует наличие телеангиэктазий, печеночной ладони, пальцев в виде барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол, плотность печени и неровность ее поверхности, а также спленомегалия.

Дифференциальный диагноз цирроза печени с застойным, или кардиальным, циррозом основывается на наличии при последнем других признаков хронической недостаточности кровообращения: цианоза, отеков, одышки, изменений в сердце.

В ряде случаев приходится проводить дифференциальный диагноз с хроническим лейкозом, лимфогранулематозом и другими заболеваниями системы крови, при которых существенную помощь оказывает исследование морфологического состава периферической крови или костномозгового пунктата, добываемого с помощью стернальной пункции.

В табл. 11 приведены дифференциально-диагностические признаки диффузных заболеваний печени.

Прогноз. В среднем течение цирроза печени составляет 4—6 лет. При этом наибольшая длительность заболевания с большей продолжительностью трудоспособности наблюдается при билиарном циррозе (до 10—15 лет), затем портальном и, наконец, постнекротическом.

Лечение при хроническом гепатите и циррозе печени во многом сходно. В период обострения заболевания необходим постельный режим, лучше всего в условиях терапевтического гастроэнтерологического стационара. Назначается диета № 5 с достаточным количеством полноценных белков (100—120 г в сутки), обязательным включением творога и легкоусвояемых углеводов (500 г). При хорошей переносимости допускается суточное количество жиров до 60— 75 г преимущественно растительного происхождения, а также сливочное масло.