Цирроз печени

Цирроз печени (Cirrhosis hepatis)

Термин «цирроз печени» объединяет группу хронических заболеваний, при которых наблюдается сочетание прогрессирующего поражения паренхимы и интерстиция (стромы) печени с дистрофией печеночных клеток, очаговой регенерацией и преобладанием диффузного разрастания соединительной ткани, обусловливающим перестройку паренхимы печени, ее сосудистой системы с недостаточностью функций печени.

От цирроза следует отграничивать фиброз печени, при котором наблюдается только разрастание соединительной ткани в результате преимущественно локальных процессов (очагов некроза, абсцессов, инфильтратов, гранулем, гумм и др.).

Этиология цирроза печени разнообразна и во многом аналогична этиологии хронического гепатита.

Большое значение в развитии цирроза печени имеет вирусный гепатит, причем исход его в цирроз печени совершается не только через стадию хронического гепатита. Иногда наблюдается непосредственное развитие цирроза на фоне затяжных и рецидивирующих форм вирусного гепатита.

К развитию цирроза могут привести и другие факторы: воздействие токсических веществ, в частности четыреххлористого углерода, тринитротолуола, ряда нерационально принимаемых лекарственных средств (сульфаниламидных препаратов, солей золота и др.); хронические воспалительные заболевания желчных протоков, особенно внутрипеченочных (через стадию хронического холангиогепатита), заболевания, приводящие к застою желчи (желчнокаменная болезнь, реже дискинезия); алиментарная недостаточность (частичное белковое голодание, дефицит в пище витаминов, особенно цианокобаламина, пиридоксина, токоферола), а также эндогенная витаминная и белковая недостаточность, наблюдаемая при энтерите и энтероколите.

Особое значение в развитии цирроза имеет алкоголь (алкогольный цирроз). Употребление алкоголя, и особенно его суррогатов, создает условия для развития белковой и витаминной недостаточности; одновременно алкоголь усугубляет действие гепатотропных токсических веществ, создает относительную и абсолютную недостаточность липотропных веществ, подготавливая условия, усиливающие воздействие на печень вируса. Наконец, сам алкоголь обладает гепатотоксическим действием.

Согласно наблюдениям Лельбаха (1967), ежедневный прием алкоголя свыше 80 г опасен, а свыше 160 г — очень опасен в отношении развития цирроза печени. При этом А. С. Мухин показал важность временного фактора употребления алкоголя.

Различают также цирроз токсикоаллергический, развивающийся при диффузных болезнях соединительной ткани.

Однако у значительной части больных причину развития цирроза печени выяснить не удается.

Патогенез цирроза печени тесно связан с его этиологией, что накладывает особый отпечаток и на характер морфологических изменений в печени.

Механизм развития заболевания во многом аналогичен таковому при хроническом гепатите. В настоящее время большое значение придают аутоиммунным факторам.

В результате действия патогенного фактора возникают очаги некроза, в которых наряду с процессами регенерации частично происходит разрастание соединительной ткани. Так как при этом неизбежно поражаются сосуды и нарушается структура сосудистого русла печени, развивается тканевая гипоксия, способствующая дальнейшему разрастанию соединительной ткани. Отдельные очаги некроза, ведущие к образованию вначале локализованного процесса (фиброза), в дальнейшем, в силу нарушения кровоснабжения печени, приводят к диффузному поражению и к циррозу.

Разрастание соединительной ткани происходит в основном в трех направлениях: вокруг разветвлений воротной вены внутри печени, что характерно для портального цирроза; в очагах некроза в дольках печени, что свойственно преимущественно постнекротическому циррозу, и, наконец, при длительном существовании воспалительного процесса во внутрипеченочных желчных протоках (холангит, холангиолит) процесс через стадию перихолангиолита распространяется и на печень, что преимущественно свойственно одному из основных видов билиарного цирроза — холестатическому (перихолан-гиолитическому).

При нарушении обменных процессов сопутствующие им дистрофические изменения также могут явиться исходным фоном для медленного развития цирроза печени.

При структурных изменениях в паренхиме печени (постнекротический цирроз) нарушаются многообразные функции этого органа, что другим формам цирроза свойственно меньше. При билиарном, холангиолитическом циррозе существенно нарушается пигментный (желчный) обмен, а при портальном — относительно рано развиваются синдром портальной гипертензии и асцит. В последнем случае происходит развитие окольного (коллатерального) кровообращения, и часть крови, минуя печень, попадает в общий круг кровообращения, вследствие чего ряд поступивших из кишок токсических веществ не обезвреживается. Поэтому в некоторых случаях портального цирроза отмечается интоксикация без резко выраженной недостаточности печени. Разрастание соединительной ткани, в частности врастание соединительнотканных перегородок в паренхиму печени, сопровождается образованием анастомозов между разветвлениями воротной вены и печеночной артерии, иногда между веточками воротной и печеночных вен. Подобные сосудистые шунты такжеспособствуют переходу крови из системы воротной вены в общий кровоток, минуя печень, что приводит к нарушению ее питания и интоксикации.

В результате нарушения многочисленных функций печени при циррозе отмечаются изменения белковых показателей (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия), в крови резко снижается уровень протромбина, изменяются уровень холестерина и характер гликемической кривой после нагрузки глюкозой, существенно нарушается антитоксическая (синтетическая) функция и др.

В патогенезе заболевания ведущее значение имеют две группы явлений: недостаточность печени и связанная с этим гепатаргия, а также синдром портальной гипертензии.

В развитии цирроза печени условно можно выделить две основные стадии: функциональной компенсации, когда самочувствие больного удовлетворительное, а показатели функционального исследования печени в норме или изменены незначительно, и недостаточности печени, которая может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой (гепатаргия).

В основе развития портальной гипертензии лежит внутрипеченочный венозный блок.

При циррозе печени очень часто увеличивается селезенка, в некоторых случаях с явлениями гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), реже отмечается поражение поджелудочной железы, что, очевидно, связано с влиянием циррогенных факторов на эти органы.

Патоморфология. Единой патоморфологической классификации цирроза печени нет.

В настоящее время широкое распространение имеет Кубинская классификация (1956) с некоторыми модификациями, согласно которой различают три основных типа цирроза: постнекротический, портальный и билиарный (холестатический). Кроме того, различают смешанный тип и цирроз при болезнях обмена (гемохроматоз, гепатолентикулярная диетрофия, или болезнь Коновалова-Вильсона, и др.).

Выделяют три последовательные стадии цирроза: начальную, стадию сформировавшегося цирроза и конечную — дистрофическую.

Постнекротический цирроз характеризуется неравномерным разрастанием соединительной ткани в очагах некроза, вследствие чего печень в начале заболевания несколько увеличенная, имеет бугристую поверхность. Развитие постнекротического цирроза происходит циклически, соответственно рецидивирующему ценообразованию при хроническом процессе после перенесенного вирусного гепатита. Возможно и подострое развитие постнекротического цирроза на фоне тяжелого течения вирусного гепатита (узелковая гиперплазия Маршана).

Микроскопически в печени видны узлы (регенераты) и сохранившаяся 
между ними неизмененная ткань печени, очаги некроза, дистрофически измененные клетки и между узлами различной величины — спавшиеся очаги подвергающейся коллагенизации стромы. На месте некротических участков наблюдается интенсивное разрастание соединительной ткани Всегда выявляется и воспалительная реакция.

При портальном циррозе печень уменьшена (вначале может быть увеличена), поверхность ее мелкозернистая. В далеко зашедшей стадии печень резко сморщивается и масса ее может уменьшиться до 900 г.

Для этого вида цирроза характерно разрастание соединительной ткани преимущественно вокруг внутрипеченочных разветвлений воротной вены. При этом резко деформируются дольки печени, образуются псевдодольки; в межузловой строме увеличивается количество ложных желчных канальцев. Одной из особенностей развития соединительной ткани является образование перегородок, фрагментирующих дольки печени и соединяющих центры их с желчными протоками.

В сформировавшейся и конечной стадиях развивается портальная гипертензия вследствие внутрипеченочного портального блока, при котором препятствие для оттока крови из системы воротной вены локализуется в ее внутрипеченочных разветвлениях. В результате развиваются коллатерали с варикозным расширением вен пищевода, желудка, прямокишечных вен, асцит и др.

Билиарный (холестатический) цирроз развивается на почве длительно существующего холангита, а также при длительном застое желчи. В результате холестаза печень увеличена, часто зеленого цвета, поверхность ее длительно остается гладкой и сморщивается только в конечной стадии. Соединительная ткань разрастается в виде обширных тяжей вдоль междольковых проточков и внутридольковых желчных канальцев при относительно небольшой узелковой регенерации. В морфологической картине отчетливы признаки нарушения выделения желчи: расширенные и переполненные желчью капилляры и протоки, нередко местами разрывающиеся и образующие «желчные озера». Воспалительный процесс локализуется по ходу околодольковых и внутридольковых желчных протоков и лимфатических сосудов. В дальнейшем разрастается соединительная ткань с «рассеканием» печеночной дольки на отдельные островки, появляются узлы регенерации. Наконец, встречается и смешанный цирроз, включающий морфологические особенности двух, реже — трех типов.

В 1974 г. Международная ассоциация по изучению болезней печени приняла классификацию цирроза печени, построенную на чисто морфологической основе. Согласно этой классификации, различают цирроз микронодулярный и макронодулярный, а также смешанную форму.

Микронодулярный (мелкоузловой) цирроз характеризуется наличием нескольких узлов примерно равной величины, диаметром не более 3 мм. Размер печени при этом типе цирроза может оставаться нормальным, но чаще все же несколько увеличен. Эта форма наиболее свойственна алкогольному циррозу а также встречается в начальных стадиях других типов цирроза печени.

Макронодулярный (крупноузловой) цирроз характеризуется развитием узлов величиной более 3 мм в диаметре, причем некоторые из них достигают значительных размеров (нескольких сантиметров), а сама печень при этом большей частью значительно увеличена, хотя в отдельных случаях может быть и уменьшена.

Смешанный цирроз характеризуется наличием в печени узлов различной величины и встречается относительно часто.

Клиника всех форм цирроза печени имеет ряд общих черт. Развитие цирроза происходит в большинстве случаев медленно и незаметно для больного.

Больные обычно жалуются на слабость, снижение или потерю трудоспособности, частые диспепсические явления (снижение или отсутствие аппетита, тошноту, реже рвоту, чувство распирания, тяжести и переполнения, в особенности после еды, в надчревной и правой подреберной области, обычно нерезкую боль, вздутие живота, нарушение стула). Отмечаются зуд кожи, носовые кровотечения (реже геморроидальные), кровавая рвота, снижение зрения в вечернее время («куриная слепота»), периодическое повышение температуры тела.

Питание больного вначале нормальное, в дальнейшем снижается, вплоть до кахексии. Кожа часто с серовато-грязным оттенком, наблюдается субиктеричность или выраженная желтуха, особенно при билиарном циррозе. На коже могут быть следы от расчесов, в тяжелых случаях — геморрагии. Иногда на коже появляются телеангиэктазии (паукообразные расширения артериальных сосудов — ангиомы, «сосудистые звездочки», впервые описанные С. П. Боткиным) (рис. 35), Нередко наблюдается гиперемия ладоней, иногда с желтушным оттенком (печеночная ладонь), а в более редких случаях — изменение ногтей в виде часовых стекол, нерезко выраженное утолщение дистальных фаланг пальцев («барабанные палочки», рис. 36). На коже, особенно на внутренней поверхности век, можно выявить очаги отложения холестерина (ксантелазмы). Изредка у мужчин наблюдается увеличение молочных желез (гинекомастия).

Печень вначале увеличена, в дальнейшем может постепенно уменьшаться, что особенно характерно для портального цирроза. Селезенка увеличена более чем у половины больных. Несколько реже развивается асцит, которому обычно предшествует вздутие живота, связанное с метеоризмом, развившимся в результате ухудшения резорбции газов в кишках при нарушении портального кровообращения.

При выраженной портальной гипертензии на коже живота, вначале на боковых поверхностях, обнаруживается расширение подкожных вен («голова медузы»). Нередко наблюдаются расширение прямокишечных вен, иногда тяжелые кровотечения из них, а также варикозное расширение нижних вен пищевода, реже — в области кардиального отдела желудка, при разрыве которых могут возникнуть угрожающие для жизни больного кровотечения, в большинстве случаев в виде кровавой рвоты.

Значительно нарушены многообразные функции печени, в конечной стадии развивается гепатаргия. Для последней характерны постепенно нарастающая депрессия, слабость, зуд кожи, угнетенность, спутанность, затем потеря сознания, появление особого сладковатого «печеночного запаха» изо рта, явления геморрагического диатеза и др.

О недостаточности печени свидетельствуют уробилинурия, часто повышение уровня прямого (конъюгированного) билирубина в крови, гипопротеинемия с гипергаммаглобулииемией, снижение β-липопротеидов, положительные коагуляционные (осадочные) реакции, повышение активности аминотрансфераз преимущественно за счет аспартатаминотрансферазы (ACT), повышение уровня фруктозобисфосфат-альдолазы и от части щелочной фосфатазы. Как правило, существенно снижаются антитоксическая (синтетическая), протромбинообразовательная (снижение протромбинового индекса крови), холестеринэстерифицирующая и другие функции печени. В тяжелых случаях нарастает уровень остаточного азота, развивается анемия, лейкопения, тромбоиитопения, увеличивается СОЭ.