Биопсия легких и ее виды

Следует иметь  в виду, что обызвествленные очаги в легких определяются иногда при хроническом абсцессе легкого и гистоплазмозе. Клетки метаплазированного эпителия бронхов со значительной атипией, весьма сходные с элементами злокачественного новообразования, встречаются при хронической пневмонии или бронхите.

Эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова— Лангханса можно обнаружить не только при туберкулезе, но и при саркоидозе. Вот почему результаты цитологического анализа мокроты приобретают важное диагностическое значение, если они подтверждаются другими методами исследования.

Частота обнаружения тех  или иных клеточных элементов в мокроте или в смывах из бронхов зависит от фазы и динамики процесса, локализации патологического образования в легких, например, при центральном или периферическом раке. Результативность цитологического диагноза, указывал в 1961 г. Umiker, обратно пропорциональна расстоянию опухоли от бифуркации трахеи. Этими факторами следует объяснить различную частоту выявления клеток опухоли при раке легких: в 70—87,6% по данным А. Я. Альтгаузена (1962), Н. Н. Шиллер-Волковой и соавт. (1964), в 24,6—38—45% по наблюдениям Р. Д. Блиновой (1972). Гистологический метод

Гистологический метод (gystos ткань+ logos учение) – исследование кусочков тканей, взятых из организма человека. Забор образцов тканей на анализ называется биопсией. Биопсия может быть произведена непосредственно во время операции или во время бронхоскопии (введение гибкой трубки с видеокамерой в дыхательные пути) или торакоскопии (введение трубки с камерой через разрез кожи и мышц между ребрами для визуальной диагностики процесса в легких). Кусочки тканей разрезают на очень тонкие пластинки, окрашивают, так как без окраски элементы тканей не видны, и изучают под микроскопом. Гистологический метод позволяет установить диагноз. 
Рисунок 1. Туберкулезная гранулёма. 

Участок туберкулезного поражения  тканей легкого, называемый туберкулезной  гранулёмой. Любое воспаление протекает  с образованием гноя. Образующийся при туберкулезной инфекции гной имеет вид творога и называется творожистым или казеозным некрозом, который хорошо заметен на рисунке  в виде более светлой зоны в  центре. Вокруг виден интенсивно окрашенный слой – это иммунные клетки, которые  борются с микобактериями. Зона казеозного некроза содержит большое количество возбудителя туберкулеза

Тот же метод  исследования оправдывает  себя в диагностике периферических лимфаденитов. При туберкулезе характер обнаруживаемых тканевых изменений зависит от фазы процесса (Е. Д. Тимашева, 1953; М. Г. Абрамов, 1974). В I гиперпластической стадии определяется лишь гиперплазия лимфаденоидной ткани, во II стадии (гранулематозной) находят элементы туберкулезного бугорка, в III — массивный казеозный некроз, в IV — гной, в V (фиброзной) — соединительнотканные волокна, мелкие клеточные элементы.

При раке в  пунктатах из лимфатических узлов обнаруживают клетки опухоли, при саркоидозе — эпителиоидные и гигантские клетки без признаков творожистого некроза, при лимфогранулематозе — клетки Березовского—Штернберга и большое число эозинофилов, при лимфолейкозе— картину мономорфной гиперплазии лимфоидной ткани и т. д.

Те или иные патологические изменения  удается обнаружить при цитологическом исследовании пунктатов печени, селезенки, костного мозга. Пользуясь этим методом, Olderhauser и соавт. выявили туберкулезные бугорки в печени у 25,3 % больных диссеминированным туберкулезом и у 7,3% — при других его формах. Почти в 60% случаев при пункции печени находят гранулемы, характерные для саркоидоза, особенно при I его стадии (Scadding, 1967, и др.). Сочетая этот способ исследования с пери-тонеоскопией, Tachibana и соавт. (1971) выявили такие тканевые изменения в печени у 70%, a Liehr (1971) — у 90% больных саркоидозом.

Известное значение в дифференциальной диагностике приобретает  цитологическое изучение материала, полученного при трансторакальной пункции легкого. Этот метод исследования, который впервые использовал Leyden .еще в 1883 г., в последнее время получил более широкое применение. В пунктате, помимо альвеолярного и бронхиального эпителия, можно обнаружить при туберкулезе эпителиоидные и гигантские клетки и элементы творожистого некроза, при саркоидозе — эпителиоидные и гигантские клетки, при раке и других злокачественных новообразованиях — клетки опухоли и т. д.

Sabow и соавт. при изучении пунктатов установили диагноз рака легкого у 117 больных, между тем как при бронхоскопии — у 81, а при цитологическом исследовании мокроты — лишь у 59 из них. По данным Р. Д. Блиновой (1972), диагноз рака удается верифицировать при пункции легкого у 91,9% больных, по наблюдениям И. С. Мечевой (1973), Н. А. Шмелева (1959) и др. — у 57—80%, а по материалам М. Г. Виннера и М. Л. Шулутко (1971) — у 50% больных. Менее результативна диагностическая пункция при аденоме, гамартохондроме и других доброкачественных образованиях легких. Однако Otto и Frick (1971) на обширном материале (1000 диагностических пункций легкого, произведенных на протяжении 1967—1971 гг. у больных со злокачественными и доброкачественными новообразованиями, туберкулезом, микозами, пневмокониозом, хроническим воспалительным процессом и т. д.) удалось подтвердить диагноз в среднем в 3/4 случаев.

Пункцию легкого  целесообразно производить  при периферической локализации процесса и достаточной величине патологического образования в легком. Не рекомендуется пользоваться этим методом при подозрении на асбсцесс или гангрену, кисту или эхинококкоз ввиду возможности инфицирования плевральной полости, а также при аневризме легочных сосудов. Его нельзя применять у больных с геморрагическим диатезом, при легочно-сердечной недостаточности у пожилых людей

Цитологическое исследование

В.Ю. Мишин

Для диагностики  и дифференциальной диагностики  туберкулеза и других заболеваний  легких в клинической практике широко используют цитологические методы исследования, которые состоят из двух этапов: клинического и микроскопического.

Клиническое исследование дает представление о том, каким  методом и как правильно собрать  материал, чтобы получить оптимальный  результат в самые короткие сроки.

Существует два  основных вида материала из легких, подлежащих цитологическому исследованию:

• эксфолиативный материал — мокрота, которая бывает спонтанной и редуцированной, полученной с помощью различных раздражителей (отхаркивающих средств, раздражающих ингаляций и др.);
• биопсийный материал, полученный при трансторакальной игловой биопсии и с помощью бронхологических методов исследования (чрезбронхиальная щипцовая биопсия легких, игловая биопсия легких и внутригрудных лимфатических узлов, браш-биопсия и соскоб слизистой бронха, эндокавитарная биопсия, аспираты, бронхоальвеолярный лаваж — БАЛ).

Цитологическое  исследование проводят на основе изучения макро-, микроскопического и цитологического  анализа мокроты.

При исследовании мазков, окрашенных по гематологической методике, ряд признаков, свойственных той или другой ткани, выявляется значительно ярче, чем при исследовании нативных препаратов. Это имеет существенное значение для цитологического заключения. Наиболее информативной для цитологического исследования считают мокроту, собранную утром, натощак, и которая хранится не более 2— 4 ч до начала исследования.

Количество проб, необходимых для исследования при туберкулезе — две-три, при подозрении на опухоль — пять-шесть.

У больных активным туберкулезом легких мокрота чаще всего  гнойная или слизисто-гнойная. При  микроскопическом исследовании препаратов слизисто-гнойной мокроты, окрашенных по гематологической методике, выявляются скопления мононуклеарных клеток, в основном альвеолярных макрофагов, лимфоцитов и эпителиоидных клеток с примесью небольшого количества нейтрофилов в стадии деструкции.

При микроскопическом исследовании гнойной мокроты число  нейтрофилов возрастает и становится преобладающим; иногда они располагаются  на фоне казеозного некроза.

У 14—32% больных  активным туберкулезом легких можно  обнаружить элементы эпителиоидно-клеточной  гранулемы: эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Кроме этого, в мокроте часто встречаются скопления эозинофилов, появление которых чаще связано с приемом химиопрепаратов, но может быть также проявлением местных аллергических реакций на туберкулезную инфекцию.

Цитологическая  картина мокроты больных туберкулезом имеет некоторые особенности. Она  отличается своеобразным розовато-фиолетовым фоном, обусловленным наличием казеозного детрита, располагающегося в виде аморфных масс, и нейтрофилами преимущественно в стадии полного расплавления.

Определенное диагностическое  значение имеет обнаружение так  называемой тетрады Эрлиха, составными элементами которой являются обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина, соли аморфных фосфатов, МБТ, чаще в виде мелких осколков; иногда находят неполную тетраду. Ее наличие указывает на обострение старых, обычно обызвествленных, очагов в легких.

Указанная выше цитологическая картина мокроты характерна преимущественно  для выраженных активных форм туберкулеза. При неактивном и менее выраженном туберкулезном процессе мокрота  не имеет специфических цитологических черт. В этих случаях обнаруживаются только клетки плоского эпителия, альвеолярные макрофаги и нейтрофилы, что не является специфичным для туберкулеза. Подобная картина наблюдается при  различных процессах в легких и верхних дыхательных путях  нетуберкулезного происхождения.

Цитологическое  исследование мокроты наиболее показано при дифференциальной диагностике  туберкулеза и опухолей легких, грибковых  поражениях, гемосидерозе, аденоматозе, средостенно-легочной формы лимфогранулематоза.

Цитологическое исследование материала биопсии. Наибольшее распространение в последние десятилетия получили бронхологические методы взятия биопсийного материала для цитологического исследования. Это связано с их малой травматичностью по сравнению с другими методами (трансторакальной игловой и открытой биопсией легких) и возможностью проведения комплекса биопсий у одного больного, что позволяет повысить результативность исследования.

Метод трансторакальной игловой биопсии легкого показан при отрицательных результатах цитологического исследования мокроты и материала, полученного при бронхоскопии. Наилучшие результаты цитологического исследования при использовании вышеуказанного метода получают при наличии туберкулем и крупноочаговых изменений в легких, расположенных субплеврально.