Безболевая ишемия миокарда у больных ИБС пожилого и старческого возраста

Безболевая  ишемия миокарда у  больных ИБС пожилого и старческого  возраста

Безболевая ишемия миокарда (БИМ) — это эпизоды транзиторной кратковременной ишемии сердечной  мышцы , с возникновением изменений  метаболизма, сократительной функции  или электрической активности миокарда , объективно выявляемые с помощью  некоторых инструментальных методов  исследования, но не сопровождающиеся приступами стенокардии или ее эквивалентами.

История .

На протяжении многих лет основой клинических  представлений об ишемии миокарда служила  описанная У. Геберденом в 1772 г. типичная картина стенокардии (“геберденова грудная жаба”). Электрокардиографическим критерием приступа стенокардии  стало преходящее смещение сегмента ST относительно изолинии. С широким  клиническим применением ступенчатой  функциональной нагрузочной пробы  в виде современной, усовершенствованной  и технически оснащенной эргометрии, изменилось представление о неотъемлемости присутствия боли в клинике ИБС. Было засвидетельствовано не только существование скрытой фазы коронарной болезни, но и наличие у многих обследуемых значимого смещения сегмента ST на ЭКГ при отсутствии ангинозного приступа. Внедрение  в клиническую практику технически совершенного многочасового мониторирования  ЭКГ дало возможность контролировать положение сегмента ST и его смещение в процессе повседневной жизнедеятельности  человека. Возник устойчивый интерес  к новой форме ишемии миокарда, единственным отражением которой стала  мониторная кривая ЭКГ.

Последующее изучение БИМ связано с успехами эхокардиографии  и радиоизотопной вентрикулографии. Эти исследования предоставляют  возможность регистрации дискинезии стенок левого желудочка и снижения сердечного выброса, возникающих во время БИМ, что значительно увеличило  выявляемость данной патологии.

Патофизиология .

Считается, что  патогенетические механизмы болевой  и безболевой форм ишемии миокарда сходны, а единственным отличием является наличие или отсутствие их болевого сопровождения. Результаты многих исследований опровергли предположение о том, что при БИМ повреждается меньший  объем ответ на вопрос, почему ишемия миокарда в одних случаях проявляется  приступами ангинозной боли, а в  других – остается “немой”.

БИМ может развиваться  двумя основными путями: из-за первично повышенной потребности миокарда в  кислороде (“demand silent ischemia”) либо в результате снижения доставки его к миокарду (“supply silent ischemia”). У части больных  имеется сочетание этих двух патогенетических механизмов .

БИМ может быть связана с нарушением чувствительности внутримиокардиальных нервных окончаний  вследствие нейропатии, развивающейся  по разным причинам, например, вследствие сахарного диабета [39], токсического действия патогенезе сердечной боли играет аденозин, который является главным стимулятором внутримиокардиальных болевых рецепторов и выделяется при ишемии миокарда. Уменьшение количества и чувствительности этих рецепторов может стать причиной нарушения  формирования ноцицептивного потока импульсов . У больных с БИМ значительно повышается активность антиноцицептивной системы, которая заключается в уменьшении болевых ощущений за счет усиления влияния центральной нервной системы (ретикулярной формации, таламуса и серого вещества вокруг Сильвиева водопровода). Вследствие этого значительно возрастает порог болевой чувствительности, что является важнейшей патогенетической особенностью БИМ [23]. Существенно влияют на уровни болевой восприимчивости и специфику болевого переживания психологические факторы (эмоционально-личностные аспекты, уровень невротизации субъекта, наличие депрессивно-ипохондрических проявлений), социальный и культурный уровень пациента. Установлено, что больные с БИМ имеют сниженную чувствительность к боли в целом, одновременно у них снижена и тактильная чувствительность. В последние годы появились свидетельства обусловленности БИМ генетическими факторами.

Для выявления  БИМ может быть использовано несколько  методов:  холтеровское мониторирование ЭКГ, пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), чреспищеводная электрокардиостимуляция, фармакологические пробы (с дипиридамолом, добутамином и др.), стресс-эхокардиография, радионуклидные методы исследования.При этом методом выбора при обследовании больных ИБС на наличие у них безболевой ишемии миокарда следует считать 24-часовое мониторирование ЭКГ, поскольку оно не обременительно для пациента и представляется возможность подвергнуть анализу полный суточный цикл сердечной деятельности (примерно 100 тыс. электрокардиографических комплексов). Считается, что наиболее специфическим признаком БИМ является дислокация сегмента ST горизонтального или нисходящего типа с амплитудой не менее 1 мм на расстоянии 0, 08 от точки j (Parmley W., 1989). Точность диагностики существенно возрастает, если указанная дислокация длится 60 с и более. Чувствительность метода ХМ ЭКГ составляет 55–65 %, специфичность – 77–92 %.. Чувствительность нагрузочной эхокардиографии при диагностике БИМ достигает 70 %, специфичность – 80 % [18].

Следует отметить, что в большинстве случаев  перед возникновением депрессии  сегмента ST отмечается увеличение ЧСС  и АД, как свидетельство повышения  работы сердца. Самый высокий риск отмечен при систолическом артериальном давлении (САД) 142 мм рт. ст. и выше и  диастолическом артериальном давлении (ДАД) 93 мм рт. ст. и выше; наименьший – при САД 120–126 мм рт. ст. и ДАД 79–86 мм рт. ст. При более низких значениях  САД и ДАД дальнейшего снижения риска возникновения БИМ не наблюдается, и даже, напротив, имеется их достоверное  увеличение, возможно как следствие  значительного уменьшения перфузионного  давления в аорте.

В соответствии с классификацией P. Cohn (1993) различают  следующие типы БИМ :

I тип - встречается  у лиц с доказанным (с помощью  коронарографии) гемодинамически значимым  стенозом коронарных артерий,  не имеющих в анамнезе приступов  стенокардии, ИМ, нарушений сердечного  ритма или застойной сердечной  недостаточности; 

II тип - выявляется  у больных с ИМ в анамнезе  без приступов стенокардии; 

III тип - встречается  у больных с типичными приступами  стенокардии или их эквивалентами.

Особенности БИМ  при различных заболеваниях ИБС.

БИМ диагностируют  у значительной части больных  с ИБС. Различными методами БИМ выявляют у 40–60 % больных со стабильной стенокардией и у 60–80 % – с нестабильной [40], при этом безболевые эпизоды составляют более половины общего числа эпизодов и суммарного времени ишемии миокарда [33]. При повышении функционального класса стенокардии частота БИМ увеличивается [6]. В большинстве случаев у одного и того же больного наблюдается сочетание как БИМ, так и болевых ангинозных приступов (стенокардии). Причем, лишь небольшая часть эпизодов преходящей ишемии сопровождаются приступами стенокардии (не более чем 20–25% от общего числа эпизодов ишемии), тогда как на долю БИМ приходится около 75–80%. Кроме того, у некоторых пациентов, страдающих ИБС, в течение длительного времени заболевание вообще протекает бессимптомно, приступы стенокардии отсутствуют, и эпизоды БИМ являются практически единственным проявлением заболевания.

Преходящие безболевые эпизоды нарушения коронарной перфузии регистрируют у 20–30 % больных, перенесших инфаркт миокарда, как со стенокардией, так и без нее [40, 56]. Причем при  отсутствии стенокардии у таких  больных эпизоды БИМ выявляются более редко. Это объясняется, с  одной стороны, меньшим объемом  миокарда, подверженого ишемии, а с  другой стороны – трудностями  адекватной оценки ЭКГ в связи  с ее исходными изменениями [23]. При  наличии постинфарктной стенокардии  частота БИМ существенно возрастает и часто является основанием к  изменению тактики ведения таких  больных [6]. Особенно часто эпизоды  БИМ встречаются у пациентов  с застойной сердечной недостаточностью и жизнеопасными аритмиями ишемического генеза. Их наличие, как правило, связано  с неблагоприятным прогнозом  у этой категории больных [16].

Артериальная  гипертензия.

Как правило, эпизоды  БИМ возникают при повышении  артериального давления и увеличении частоты сокращений сердца, а наличие  пульсового давления, превышающего 60 мм рт. ст., значительно повышает вероятность  их возникновения. Развивающаяся гипертрофия  миокарда левого желудочка увеличивает  частоту выявления БИМ и ее выраженность, что обусловлено относительным  уменьшением площади микроциркуляторного  коронарного русла при увеличении объема миокарда и увеличением расстояния диффузии кислорода из капилляров в  кардиомиоциты . Получены данные [1], что  зависимость между уровнем артериального  давления и риском развития БИМ у  больных с ИБС имеет нелинейный, такназываемый J-образный характер. Самый  высокий риск отмечен при систолическом  артериальном давлении (САД) 142 мм рт. ст. и выше и диастолическом артериальном давлении (ДАД) 93 мм рт. ст. и выше; наименьший – при САД 120–126 мм рт. ст. и ДАД 79–86 мм рт. ст. При более низких значениях  САД и ДАД дальнейшего снижения риска возникновения БИМ не наблюдается, и даже, напротив, имеется их достоверное  увеличение.

Сахарный диабет.

БИМ диагностируют  у 20–35 % пациентов с различными формами  сахарного диабета . У пациентов  с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа БИМ диагностируется в 2–7 раз  чаще, чем в общей популяции [29]. Помимо ИБС, артериальной гипертензии, ожирения, гиперлипидемии, курения, малоподвижного образа жизни, этому сопутствуют  и специфические для сахарного  диабета факторы: гипергликемия, гиперинсулинемия, нарушение гемостаза, ангио- и нейропатия, нефропатия и т. д. [25]. Особенно часто  БИМ выявляют у пожилых пациентов  с сахарным диабетом 2-го типа при  наличии метаболического синдрома и эректильной дисфункции [31].

Антрациклиновая кардиомиопатия.

Возникновение БИМ у пациентов, получающих антрациклиновые  антибиотики, по всей вероятности, обусловлено  дисфункцией эндотелия, которая  при кумулятивной дозе антрациклинов  менее 550 мг/м2 приводит к снижению вазодилатирующего  коронарного резерва в ответ  на повышение нагрузки (“demand silent ischemia”), а при увеличении суммарной дозы более 550 мг/м2 к нему добавляется  спастический компонент (“supply silent ischemia”) [5]. Имеются данные , что дисфункция эндотелия, связанная с токсическим  действием антрациклиновых антибиотиков, сопровождается снижением продукции  эндотелийрелаксирующего фактора (оксида азота) и повышением выработки эндотелина-1 – одного из самых мощных вазоконстрикторов. Помимо этого, антрациклины вызывают увеличение концентрации в сыворотке крови  холестерина и триглицеридов, повышение  атерогенного индекса липидов, что  также может вызывать структурную  и функциональную перестройку сосудов [36].

Анемии.

Преходящие безболевые эпизоды депрессии сегмента ST диагностируют  с большой частотой при анемиях  различного генеза, в том числе  и железодефицитных [3]. Так, в покое  БИМ регистрируют у 7, 7; 12, 3 и 26, 1 % больных  с железодефицитной анемией соответственно легкой, средней и тяжелой степени  тяжести, а при проведении пробы  с физической нагрузкой – соответственно у 31, 7; 38, 9 и 56, 5 %. Также БИМ выявляют у 70 % больных с анемиями в терминальной стадии хронической почечнойнедостаточности, что связано с неблагоприятным  прогнозом у этой категории больных [24]. Кровопотеря во время оперативного вмешательства сопровождается регистрацией эпизодов БИМ, причем их частота имеет  обратную корреляционную связь с  уровнем гематокрита.

Преходящая БИМ  наблюдается у 65 % больных с застойной  сердечной недостаточностью, чаще всего  ишемического генеза [16]. БИМ выявляют у пациентов с различными нарушениями  ритма сердца (в первую очередь, желудочковыми) , особенно часто – у пациентов  с артериальной гипертензией . БИМ  отмечают более чем у 50 % пациентов  с симптоматическим интракраниальным атеросклерозом [15], у 19 % больных с  васкулогенной эректильной дисфункцией . Данную патологию диагностируют  при гипопластической болезни венечных артерий [12], первичном антифосфолипидном  синдроме , хронической почечной недостаточности [26], бронхиальной астме [22], синдроме ночного  апноэ [20], эластической псевдоксантоме , гранулематозе Вегенера [28].

ЛЕЧЕНИЕ.

При ведении  больных надо учитывать следующее:

выраженность  ишемии во время нагрузочных проб (уровень нагрузки, при которой  появляется ишемия, размер и число  дефектов накопления изотопа, изменения  фракции выброса левого желудочка  при нагрузке);

локализацию ишемии по ЭКГ: изменения в отведениях V1-V4 опаснее, чем в отведениях II, III и aVF ; -

возраст, профессию  и общее состояние больного.

По-прежнему сохраняет  актуальность применение трех основных групп антиангинальных препаратов: b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, нитратов [23, ]. Тем не менее, результаты клинического изучения влияния этих препаратов на БИМ противоречивы. Из всех групп антиангинальных препаратов b-адреноблокаторы, вероятно, обладают наибольшей эффективностью в лечении БИМ . Их эффект особенно высок при “demand silent ischemia”, в то время как эффективность антагонистов кальция существенно выше при “supply silent ischemia” [23]. В связи с этим комбинированный прием b-адреноблокаторов и антагонистов кальция при БИМ считается наиболее предпочтительным [27]. Имеются сведения [34] о высокой антиишемической эффективности нитратов пролонгированного действия.

Эффективность антиангинальных препаратов заметно  повышается при их использовании  с небольшими дозами аспирина. Тяжесть  БИМ заметно уменьшается при  нормализации липидного профиля  плазмы крови на фоне терапии статинами . Эффективным при лечении больных  с БИМ считается использование  триметазидина ]. Верапамил, пропранолол  и триметазидин уменьшают тяжесть  вызванной антрациклинами БИМ у  больных, получавших высокие (выше 550 мг/м2) кумулятивные дозы антрациклинов [4, 9]. Применение антиоксиданта кверцетина позволяет устранить эпизоды  БИМ, возникающие при анемиях  и антрациклиновой кардиомиопатии [5, 7]. При лечении БИМ эффективными являются инвазивные методы (стентирование  венечных артерий и аортокоронарное  шунтирование) .

Прогноз.

Согласно имеющимся  данным , БИМ является прогностически неблагоприятным фактором. Практически  у трети больных ИБС с эпизодами  БИМ в дальнейшем развиваются  стенокардия, инфаркт миокарда или  наступает внезапная смерть. Наличие  БИМ повышает риск внезапной смерти в 5–6 раз, аритмий – в 2 раза, развития застойной сердечной недостаточности  – в 1, 5 раза [6]. Считается [23], что  своевременное выявление и устранение ишемии миокарда, болевой или безболевой, является в равной мере прогностически важным для предупреждения опасных  для жизни “коронарных событий”. Устранение БИМ у пациентов, получающих антрациклиновые антибиотики, замедляет  темп развития кардиомиопатии [4]. Таким  образом, Наличие БИМ считается  прогностически неблагоприятным фактором, поэтому ранняя диагностика и  устранение ее являются важными составляющими  профилактики необратимого повреждения  сердечной мышцы.