Аяқ астынан болатын өлім: клиникасы себебі, диагностикасы, жедел жәрдем беру алгоритмі

«Астана медицина университеті» АҚ

Ішкі аурулар пропедевтикасы кафедрасы

 

 

 

 

 

    СӨЖ

Тақырыбы: Аяқ астынан болатын өлім: клиникасы себебі, диагностикасы, жедел жәрдем беру алгоритмі

 

 

 

          Орындаған:Аманшаева А.Қ.-302ЖМ

          Қабылдаған:Абдрахманова Л.А.

 

 

 

 

 

 

Астана 2013

      Аяқ астынан болатын өлім клиникалық көрініс белгілерінің пайда болуынан 6 сағатқа дейін ауруханаға түскен, көбінесе қарыншалардың фибрилляциясы салдарынан дамыған және басқадай аурулардың салдарынан дамымаған, жүректің кенеттен тоқтауын жатқызу ұсынылған. Сондықтан Аяқ астынан болатын өлім терминімен дерттің жіті белгілерінің 1 сағат аралығында қанағаттанарлық жағдайдағы адамның кенеттен қайтыс болуы саналады.

Аяқ астынан болатын өлімнің  негізгі этиологиялық факторына  жүректің ишемиялық ауруы (ЖИА) жатқызылады. Сонымен қатар КҚБ 28% жиілікте ЖИА-ының алғашқы белгісі болып табылады. Көбінесе осы адамдарда бірнеше  коронарлық артериялардың өте айқын  стеноздық өзгерістері, ірі ошақты постинфарктық кардиосклероз белгілері  және миокардтың жіті инфаркты анықталады. 40 жасқа дейінгі кенеттен қайтыс болған адамдар арасында ЖИА сирек  кездеседі, көбінесе кардиомиопатия, жүрек  ақаулары, митралды пролапс, оң қарыншаның аритмогенді дисплазиясы, Q-T аралығының ұзару синдромы және басқа да аурулар  анықталады.

Аяқ астынан  болатын өлімнің себептері:

 

ЖИА (90% жиілікте)	Коронарлық артериялардың (КА) жіті тромбозы; КА стенозды атеросклерозынан миокардтың жіті ишемиясы; КА жіті спазмы; Миокардтың ұзақ мерзімдегі жіті ишемиясынан кейінгі қанайналымының қалыптасуы (реперфузиялық қарынша-лық аритмиялар)
Эмболиялармен асқынған дерттер; Коронар артерияларының стенозы	Инфекциялық эндокардит, жүректің жасанды қақпақшасы; Аортаның жыртылмалы аневризмасы, мерездік аортит, КА артерииті
Жүректің басқа да аурулары	Қолқа сағасының стенозы, миокардиттер, амилои-доз, саркоидоз, гемохроматоз, склеродермия, жүрек өсінділері, жүректің өткізгіштік  жүйесінің туа біткен дегенерациялық аурулары (спорт-смендерде), WPW синдромы, Q-T аралығының ұзару синдромы)

 

     ЖИА науқас адамдардағы Аяқ  астынан болатын өлімнің өте  жиі механизміне қарыншалардың  фибрилляциясы (90% жиілікте) жатады  және ол миокардтың жіті ишемиясында  да және онысыз да дамуы  мүмкін. Қарыншалардың асистолиясы  және электромеханикалық диссоциациясы  (10% жиілікте) адамдардың  ауыр халде  болулары кезінде (шок, жүрек  жетіспеушілігі, жүрекшелік-қарыншалық  өткізгіштіктің ауыр бұзылыстары)  кездеседі де, осыған байланысты  ол адамдардың болжамы қатерлі  болып саналады.

Аяқ астынан  болатын өлім жансақтаулық шараларының  тиімділігі қанайналымының тоқтауының алғашқы белгілерінің пайда болуына  байланысты болады. Егер жансақтау  шаралар алғашқы минутта жүргізілсе, онда оның тиімділігінің пайдасы 60-70% дейін артады, ал егер алғашқы 3 минутта  болса – онда тиімділігі айқын  төмендейді. Жүректің алғашқы тоқтауы  кезінде адамның есі 10 секундтан  соң жоғалады, ал спонтанды тыныс  алудың тоқтауы  60 секундтан аспайды.

       Жүректің тура емес массажы,  жасанды тыныс алдыру және  жүректің электрлік дефибрилляциясы  қолма-қол және бір мезгілде  басталуы тиіс. Жасанды тыныстандыру (ЖТ) минутына 12-16 рет жиілікте, жүректің  массажы (ЖМ) минутына 80-90-100 жиілікте  жасалуы тиіс. Егер екі жансақтаушы бірге жұмыс істесе ЖТ: ЖМ қатынасы 5:1 қатынасына тең болуы тиіс. Ал егер бір жансақтаушы жұмыс істесе, онда ЖТ: ЖМ қатынасы 10-15:2-3 қатынасына тең болуы керек. Алғашқы дефибрилляция токтың 5-тен 7 кВ-ға (200-300-360 Дж) біртіндеп өспелі энергиясын бірнеше разряд түрінде қайталап беру әдісімен жүргізіледі.

Аяқ астынан  болатын өлім кезіндегі жансақтау  шараларын жалпы 3 сатыға бөледі:

І саты –  жасанды тыныстандыру мен жүректің тура емес массажын және алғашқы дефибрилляцияның бірнеше разрядын қолма-қол жүргізілуі қажет;

ІІ саты  – орталық көктамырды катетрлеу  немесе көк тамырға енгізу арқылы дәрілерді егу, дәрінің әрбір  иньекциясынан соң жүргізіліп жатқан жансақтау шаралардың үстінен дефибрилляцияны  қайтап отыру қажет; егер спонтанды  тыныстандыру тиімсіз болса немесе адамның өздігімен тыныс алуы қалыптаспаса, онда кеңірдек  интубациясын жасап адамды аспаппен жасанды тыныстандыруға көшіру керек болады.Ал егер кеңірдек  интубациясы венаны катетрлеуден бұрын жасалған болса, онда алдымен кеңірдекке (!) адреналин, атропин немесе лидокаин жіберген тиімді болады, одан соң көктамырға (!)  тамшылап немесе толассыз басқа да дәрілерді енгізуге болады.

ІІІ саты – жүрек ырғағының бұзылыстарын, гемодинамикалық өзгерістерді және қышқылды-сілтілі тепе-теңдікті анықтау  және оны реттеу қажет.  
Аяқ астынан болатын өлім кезіндегі жансақтаулық шаралар:

 

І саты. Прекардиялық соққы беру. Жүректің тура емес массажын жасау. Жасанды тыныстандыру. Дефибрилляция жасау (5,6,7 кВ).

Егер І саты тиімсіз болса, онда ІІ сатыға көшеді.

              Егер І этап тиімді болса, онда ІІІ сатыға бірден көшеді.

 

ІІ саты.       Жүрек ырғағы бұзылыстарының түрін анықтау.

 

Қарыншалардың ассистолиясы не электромеханика-лық диссоциация.

Қарыншалардыңұсақ толқынды жиырылулары.

Қарыншалардың  фибрилляциясы.

 

Адреналин 1 мг венаға 3-5 минуттан соң, 2-2,5 мг трахея ішіне. Атропин 1 мг венаға 3-5 минуттан соң 2-3 мг-дық жалпылай дозасына дейін.

 

Қарыншалардың ірі тол-қынды жиырылулары

Шаралар тиімді болса

                  Шаралар тиімсіз болса   

Лидокаин венаға 80-120 мг Дефибрилляция Новокаинамид 10%-10,0 венаға Дефибрилляция

 

Жансақтау шараларды жүргізу ұзақтығы 10 минуттан асса – венаға натрий бикарбонатын егу қажет

 

ІІІ этап. ЭКС (электрокардиялық стимуляция жасау)

 

Шаралар тиімді болса                                                  Шаралар тиімсіз болса

 

 Дәрілердің әрбір инъекциясынан соң бірнеше разрядты электрлік дефибрилляция жасалуы тиіс. Синустық ырғақ қалыптасқаннан кейін емді тұрақтандыратын антиаритмиялық терапия жүргізіледі және ол органикалық генезді қарыншалық экстрасистолия кезіндегідей әдіспен жүргізіледі.

Қазіргі кезде жансақтау шараларды  өткізуде сілтілі қоспаларды (натрийдің  бикарбонаты) қолданбайды, себебі олар жасушаішілік түсініксіз ацидозды және катехоламиндердің инактивациясын тудырады. Натрий бикарбонатын қолдану  тек ұзақ жасалған жансақтау шараларда  ғана қажет деп саналады. Яғни жансақтау  шараларды жүргізу кезінде 10-15 минуттан соң, олардың тиімсіз кездерінде және ІІІ сатыда метаболизмдік ацидозды реттеу үшін ғана жүргізіледі.

 

Аяқ астынан болатын өлімнің  клиникалық негізгі критерилері.

1. Кенеттен есінен тану, тартылу синдромының дамуы.
2. Тыныстың тоқтауы немесе агоналды тыныс алу белгілері (минутына 6–ға дейін болатын сирек және қорылды тыныс).
3. Ірі тамыр соғыстарының (сан, ұйқы артериялары), жүрек тондарының және артериялық қысымның жоғалуы.
4. Көз қарашығының кеңейуі.
5. Тері түсінің өзгеруі (көкшілденіп бозаруы).
6. ЭКГ-да тиісті механизміне сәйкес қарыншалардың фибрилляциясы немесе асистолиясы анықталады. Жүректің кенеттен тоқтауында немесе КҚБ кезінде жүректің сыртқы жарылуы синусты ырғақтың өте қысқаша тіркелуі мүмкін.

Шұғыл емнің қағидалары.

1. Аз қажетті мөлшердегі қанайналымы мен тынысты сақтау үшін қажетті реанимациялық шаралар.
2. Жүректің синустық ырғағын қалыптастыру.
3. Жансақтаудан кейінгі синдромды емдеу.
4. Қарыншалар фибрилляциясы қайталануының алдын алу.

 

Дәрігерлік алғашқы көмек.

1. Прекардиялық аймаққа жұдырықпен соққы беру.
2. Өкпені жасанды тыныстандырумен қатар жүргізілетін жүректің тура емес массажы.
3. Электрлік дефибрилляция.

 

       Аяқ астынан болатын өлім кезінде, ЭКГ-ға түсірудің қажеттігіне қарамай, жансақтау  шараларды қолма-қол тез бастау қажет. Шұғыл емдік шаралардың тиімділігі уақыт пен техникалық сауаттылығына тікелей байланысты екенін ұмытпаған жөн. Дәрігерге дейінгі алғашқы медициналық көмекті  кез-келген қасында тұрған адам жасай  беруі тиіс. Осындай кездегі өте қажетті шаралардың реттілігі «АВС» ережесі түрінде кеңінен белгілі:

1. Aire way open (открыть воздуху дорогу – ауаға жол ашу) – тыныс жолдары өткізгіштігін қалыптастыру;
2. Breath bor vinetim (дыхание для жертвы – ессіз адам үшін тыныстану) -өкпенің желденуін қалыптастыру;
3. Circulation on his blood (циркуляция крови – қанның айналуы) – қанайналымын қалыптастыру.

Тыныс жолдары өткізгіштігін қалыптастыру.

Жасанды тыныстандырудың тиімді болуына  тыныс жолдары өткізгіштігінің  таза болуы өте маңызды орын алады. Ол үшін осы жолдарды тазалауды неғұрлым ертерек жүргізген абзал және оны жасағанда адамның басын  барынша шалқайтып, көмейді жауып  тұрған тілдің түбін алдыға қарай  ығыстырып, ауа өтетін тыныс жолын  ашу керек.

Өкпенің желденуін қалыптастыру.

Ол үшін «Ауыздан ауызға» және  «Ауыздан танауға» жасанды тыныс алдыру өте  тиімді болып саналады. Осы шараларды әрбір 5 секунд сайын қайталап отырады. Осы шаралардың тиімділігін науқас адамның кеуде құрсағының қозғалысынан байқауға болады.

Қанайналымын  қалыптастыру.

Тамыр соғысының жоғалуы кезінде  қанайналымын тиімді ету мақсатында  жүректің тура емес массажын қолдану  керек. Осы шараны өкпені жасанды  тыныстандырумен қатар жүргізеді. Жасанды тыныстандыру  минутына 12-16 рет жиілікте, жүректің массажы  минутына 80-90-100 жиілікте жасалуы тиіс. Егер екі жансақтаушы бірге жұмыс істесе ЖТ:ЖМ қатынасы 5:1 қатынасына тең болуы тиіс. Ал егер бір жансақтаушы жұмыс істесе, онда ЖТ:ЖМ қатынасы 10-15:2-3 қатынасына тең болуы керек. Жүпек массажының тиімділігін көз қарашығының өзгерулерінен байқайды.  Қанайналымының  тиімді кезінде көз қарашығының тарылуы байқалады. Кеңіген және өзгермейтін көз қарашығы биологиялық өлім белгісі болып саналады. Егер жүрек соғысының тоқтауы 10 минуттан асса, онда адамның жүйке жүйесінің жұмысын қалыптастыру мүмкін бола қоймайды.

Бұдан кейінгі жансақтау  шаралар  жүрек соғысы тоқтауының түріне байланысты жүргізіледі.

Асистолияны емдеу кестесі:

• жансақтаудың  негізгі шаралар;
• кеңірдек  интубация жасау;
• венаға дәрі енгізу мүмкіндігін қарастыру;
• жүректің электрлік белсенділігінің бар-жоқтығын ЭКГ-ның ең болмаса бір тіркемесінде анықтау;

Асистолияның қайтымды себебін  іздеу:

• гипоксия,
• гиперкальциемия,
• гипо- немесе гиперкалиемия,
• ацидоз,
• дәрілер дозасының артуы,
• гипотермия.

 

Қажетті уақытында және дұрыс жасалған жансақтау шаралардың өзінде қайтыс болу жиілігі 85-100% құрайды. Жүректің тура емес масасажы мен өкпені жасанды  тыныстандыру кездерінде жүректі дәрімен  стимуляция шаралары да жасалуы тиіс. Асистолия кезінде электрокардиостимуляция (ЭКС) тәсілін неғұрлым ертерек бастау қажет деп саналады:  сыртқы ЭКС (дәрілерді егумен қатар) -   венаға тез әрбір 3-5 минут сайын адреналин 1 мг егіледі; венаға әрбір 2-5 минут сайын  жалпы дозасы 1 кг-ға 0,4 мг-нан келетін  атропин 1 мг егіледі. Егер осы шараларға  қарамай асистолия сақталатын болса, онда  жансақтау шараларды тоқтатады. Қазіргі кезде кеңінен таралған кальций дәрілерін қолдану тәсілі тек тиімсіз ғана емес, сонымен қатар адам өміріне қауіпті саналады. Жансақтау шаралардың тиімділігін арттыру мақсатында адреналин дозасын көтеру (мысалы, әрбір 3-5 минут сайын 5 мл-дан егу) пайдалы екені туралы ғылыми ескертулер бар. Осы шаралармен қатар метаболизмдік өзгерістерді реттеу қажет (1 кг салмаққа 1,2-1,4 ммоль шамасында натрий гидрокарбонатын енгізу) және  кенеттен қанайналымының тоқтауын тудырған себептерді жою шараларын жүргізу керек болады (мысалы, қан кету кезінде болатын қан көлемін қалпына келтіру). Дәрігерлік тәжірибеде асистолия көбінесе қазаға ұшыраудың дәлелі болып саналады.