Асептика

 

     - непереносимость лекарств________________________________________

 

     - непереносимость бытовой химии__________________________________

 

       (что не переносит, как проявляется).

 

  6. Особенности питания (что переносит плохо, какими  продуктами  

 

      злоупотребляет):_________________________________________________

 

  7. Курит ли – со скольки лет, сколько раз в день________________________

 

  8. Отношение к алкоголю:  как часто употребляет (в  каком 

 

      количестве)____________________________________________________

 

  9. Духовное обследование – образ  жизни, уровень культуры,   

 

      вероисповедания, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность 

 

      в  общении, родной язык:________________________________________

 

  10. Социальное обследование –  роль в семье, на работе, финансовое 

 

       положение _____________________________________________________

 

  11. Наследственный анамнез –  наличие у кровных родственников  диабета,

 

       высокого артериального давления, заболеваний сердца, инсульта,  

 

       ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек, 

 

       печени:_______________________________________________________

 

 Рекомендации:

1. Убедитесь,  что пациент в состоянии с Вами  общаться;

2. Соблюдайте  субординацию;

3. Соблюдайте  конфиденциальность;

4. Задавайте  вопросы внятно, четко, доступно;

5. Не  перебивайте пациента;

6. Делайте  краткие, лаконичные записи;

7. Соблюдайте  схему опроса пациента.

II  этап сестринского процесса

Сестринский диагноз.

 

          Второй этап- анализ и интерпретация полученных данных о пациенте - это выявление реальных и потенциальных проблем пациента, которые должна разрешить или устранить медсестра в силу своей профессиональной компетенции.

 

         Проблема пациента- это ответная реакция пациента на болезнь или состояние здоровья (то есть сестра делает выводы, которые и  становятся проблемами- предметами сестринского ухода).

 

        Сестринская проблема- это продуманный вывод, основанный на анализе информации, полученной при обследовании.

2-й этап СП: Определение потребностей  и выявление проблем:

1. Определение  проблем.

2. Установление  факторов, способствующих или вызывающих развитие проблем.

3. Выявление  сильных и слабых сторон пациента.

4. Сестринская  история пациента.

Очень важно понять, что в центре любой сестринской проблемы всегда лежит нарушение удовлетворения какой - либо потребности.

 

          Сестринская проблема появляется тогда, когда пациент в силу тех или иных причин (возраст, болезнь, травма или её последствия, отсутствие необходимых знаний и навыков) не в состоянии самостоятельно справляться с удовлетворением жизненно важных потребностей организма. У такого пациента имеет место дефицит самоухода, в активности повседневной жизни он нуждается в физической или консультативной помощи.

Различие медицинского и сестринского диагнозов.

 

 Врачебный диагноз                                                Сестринский диагноз

- выявление  конкретного                                - описание внешней, ответной                     

заболевания, сущности                                    реакции пациента на наличие

патологического процесса,                              патологического процесса в

 

 происходящего в организме,                          организме. Например, одышка

например,  воспаление легких.                       (как одно из проявлений

- в основе  – нарушение функций                     воспаления легких)

Различных органов и систем и их                   - в основе - нарушение

причины, то есть                                               удовлетворения основных

патофизиологические и                                    человеческих потребностей как

патологоанатомические                                   резу льтат нарушения функций,

изменения.                                                         то есть, представления, главным

- не изменяется (если нет                                 образом, самого пациента о его

врачебной ошибки)                                           состоянии здоровья, его

- формулируется  в терминах                            ощущения и жалобы

врачебной компетенции.                                  - подвижен, часто меняется

 

                                                                            - формулируется в терминах

 

                                                                            сестринской компетенции.

Таким образом, медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на то, что с ним происходит. Эта реакция может быть обусловлена не только заболеванием, но и окружающей пациента средой, лекарственной терапией, условиями ЛПУ, личными  обстоятельствами.

 

 Классификация сестринских проблем: 

 

 1) физиологические 

2) психосоциальные (психологические, духовные и социальные)

 

 Некоторые примеры: 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

- недостаточное  или избыточное питание,

- снижение  защитных функций организма,

- острая  или  хроническая  боль,

- отеки  или обезвоживание,

- застой  мокроты, влажный или сухой кашель, одышка, удушье, дыхательная недостаточность, кровохарканье,

- сердечная  недостаточность,

- запор, диарея, недержание кала, метеоризм (повышенное газообразование в  кишечнике),

- острая  или хроническая задержка мочи, недержание мочи,

- нарушение  глотания,

- кожный  зуд,

- недостаточная  самогигиена,

- обессиливание,

- нарушение  речи, памяти, внимания,

- лихорадка,

- дефицит  самоухода.

 

 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ДУХОВНЫЕ СЕСТРИНСКИЕ  ПРОБЛЕМЫ:

- дефицит  знаний (о заболевании, о целесообразном  питании, о рациональной схеме  приема медикаментов, о здоровом  образе жизни ... );

-страх,  тревога, беспокойство;

- дефицит  досуга;

- дефицит  семейной поддержки;

- дефицит  общения;

- недоверие  медперсоналу;

- отказ  от приема лекарства;

- неэффективное  исполнение лечебной схемы;

- нарушение  представления о своем внешнем  облике;

- неэффективная  адаптация семьи к факту наличия

заболевания у одного из ее членов;

- дефицит  внимания к будущему ребенку;

- конфликтная  ситуация в семье, усугубляющая  состояние здоровья пациента;

- страх  смерти;

- чувство  «ложной вины» перед близкими из-за своего заболевания;

- чувство  ложного стыда.

 

 СОЦИАЛЬНЫЕ СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ: 

- социальная  изоляция;

- беспокойство  о финансовом положении в связи  с выходом на инвалидность.

 

 Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся  на:

 

 1) НАСТОЯЩИЕ (то, что есть уже сейчас). Например: одышка, отеки, дефицит досуга. 

2) ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ (те проблемы, возникновение которых  может быть предотвращено при  условии организации качественного  сестринского ухода).

 

       Примеры потенциальных сестринских проблем:

- риск  возникновения пролежней у неподвижного  пациента;

- риск  развития обезвоживания у пациента  со рвотой и частым жидким стулом;

- риск  падений и травм у пациента  с головокружением;

- риск  ухудшения состояния из-за неправильного  приема лекарственных средств;

- риск  суицидальной попытки (самоубийство).

 

        Таким образом, медсестра должна уловить все настоящие или  возможные в будущем отклонения от комфортного, гармонического состояния пациента и постараться в пределах своей  сестринской компетенции ему помочь. Задайте себе вопрос: «Что я, как медицинская сестра, могу сделать для облегчения состояния этого больного?»

 

       Обдумав ситуацию, медсестра выписывает в сестринскую историю болезни все проблемы пациента.

Затем устанавливает приоритеты.

Приоритеты - это первоочередные, самые важные проблемы  пациента.

 

      Приоритеты необходимы для установления очередности сестринских вмешательств и рационального распределения времени и сил медсестры, их не должно быть много - не более 2-3- х. следует помнить, что приоритетными могут быть как настоящие, так и потенциальные сестринские проблемы.

Критерии выбора приоритетов:

1.Все  неотложные состояния, например, острая  боль в сердце, риск развития  легочного кровотечения.

2.Проблемы  наиболее тягостные для пациента  в настоящий момент, то, что наиболее  беспокоит, является для него  главным сейчас, самым мучительным.

 

     Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных  болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае «одышка» будет являться приоритетной  сестринской проблемой.

3 .. Проблемы, способные привести к различным  осложнениям и ухудшению состоянию  пациента. Например, риск развития  пролежней у неподвижного пациента.

4.Проблемы, решение которых приводит к  разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед  предстоящей  операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.

ТРЕТИЙ ЭТАП - ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА

 

 Во  время планирования ОТДЕЛЬНО ДЛЯ КАЖДОЙ ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЫ формулируются ЦЕЛИ и ПЛАН ухода.

 

     Постановка целей необходима по двум причинам:

1) указание  направления для индивидуального  сестринского вмешательства,

2) использование  для определения степени эффективности  вмешательства.

 

      Требования к постановке целей:

1)    Цели должны быть реальными, достижимыми.

Нельзя ставить цель: пациент похудеет за 3 дня на 10 кг.

2)    Необходимо установить конкретные сроки достижения каждой цели.

 

     По срокам существует 2 вида целей:

 

     а) краткосрочные (меньше одной недели);

 

    б) долгосрочные (недели, месяцы, часто после выписки).

 

    3) Цели должны находиться в  пределах сестринской компетенции.

Неправильно: «У пациента не будет кашля к моменту выписки», так как это область компетенции врача.

Правильно: « Пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля к моменту выписки».

 

     4) Цель должна формулироваться  в терминах пациента, а не медсестры.

Неправильно: медсестра обучит пациента технике самовведения инсулина.

Правильно: пациент продемонстрирует умение делать себе инъекции инсулина технически верно через неделю.

 

 Каждая цель включает 3 компонента: 

1)    действие;

2)    критерии: дата, время, расстояние;

3)    условие: с помощью кого/чего-либо.

Например: в присутствии сестры пациент пройдет с помощью костылей 10метров через неделю. Здесь «пациент пройдет» - действие, «в присутствии сестры с помощью костылей» - условие, «10 метров через неделю» критерий.

 

      После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, то есть письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода по приоритетной проблеме пациента.

 

      Медсестра над чистым листом бумаги тщательно обдумывает ситуацию, стараясь подробно, по пунктам, ответить на вопросы - что она может сделать  для пациента по данной проблеме?  Как облегчить его положение?

 

 ВНИМАНИЕ! План обязательно должен быть конкретным, недопустимы общие фразы и расплывчатые рассуждения. Другими словами, если Вы планируете провести беседу с пациентом, Вы должны записать тезисы этой беседы. 

 

       После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать свои действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием.

 

      Одновременно медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая ему достижимость целей и вместе с пациентом определяя пути их достижения.

 

     План ухода обязательно записывается в сестринской документации к осуществлению сестринского процесса, что обеспечивает:

1)    продуманность, последовательность, систему в оказании сестринской помощи;

2)    преемственность и координацию ухода между сестрами координаторами и сестрами-манипуляторами;

3)    легкоосуществимый контроль за качеством сестринской помощи.

ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП - РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА

 

    Все, что медсестра наметила сделать на бумаге, теперь она должна претворить в жизнь - самостоятельно или с посторонней помощью.

 

    Цель этапа - обеспечение соответствующего ухода за пострадавшим, обучение и консультирование.

Сестринские действия подразумевают 3 типа сестринских вмешательств:

- зависимые;

- независимые;

- взаимозависимые.

 

 ЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА 

- такие  действия медсестры, которые выполняются  по требованию или под наблюдением  врача, к примеру, инъекции антибиотиков  каждые 4 часа, смена повязок, промывание  желудка.

 

      Однако сестра в этом случае не должна автоматически выполнять указания врача. Она обязана определить, правильно ли определена доза, учтены ли противопоказания к назначению препарата, совместимо ли это лекарственное средство с другими, оптимален ли путь введения и т.д.

 

      Прояснение указаний входит в компетенцию медсестры. Сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессионально некомпетентна и ответственна за последствия ошибки.

 

 НЕЗАВИСИМЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА 

- действия, осуществляемые медсестрой по  собственной инициативе, руководствуясь  собственными соображениями, автономно, без прямого требования со  стороны врача.

Иллюстрацией могут служить следующие примеры:

1) оказание  помощи пациенту в самообслуживании, наблюдение за реакцией пациента  на лечение и уход, а также  за его адаптацией в условиях  ЛПУ,