Аритмия сердца

Определение.

Аритмии сердца представляют собой  нарушения частоты, ритмичности  и (или) последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия), урежение (брадикардия), преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизацию ритмической деятельности (мерцательная аритмия) и т.д.

Этиология и патогенез.

Острые аритмии и блокады  возникают при нарушении основных функций сердца (автоматизм, проводимость). Они могут осложнять течение заболеваний сердечно-сосудистой системы - ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз), ревматических пороков сердца, первичных и вторичных кардиомиопатий; иногда развиваются вследствие врожденных аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта - WPW, Лауна-Генонга-Левайна - LGL). Аритмии нередко возникают на фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии). Их появление может провоцироваться приемом лекарственных средств - сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (антиаритмиков - хинидина, кордарона, соталола; некоторых антигистаминных средств - в частности, терфенадина), а также приемом алкоголя или избыточным употреблением кофеинсодержащих напитков.

Причины развития нарушений ритма

• Циркуляция возбуждения (re-entry) - анатомически или функционально детерминированное
• Микро-re-entry
• Макро- re-entry
• Эктопическая активность
• Ранние постдеполяризации
• Поздние постдеполяризации
• Нарушения автоматизма
• Ускоренный нормальный автоматизм
• Патологический автоматизм
• Нарушение формирования и проведения импульса

Тахикардия - три или более последовательных сердечных циклов с частотой 100 и более в минуту.

Пароксизм - тахикардия с определенными началом и концом.

Устойчивая тахикардия – тахикардия с продолжительностью более 30 секунд.

Клиническая картина, классификация  и диагностические критерии

На догоспитальном этапе целесообразно  разделить все нарушения ритма  и проводимости на требующие неотложную терапию и не требующие.

Нарушения ритма и проводимости могут протекать бессимптомно или  проявляться ощущениями сердцебиения, перебоев в работе сердца, «переворачивания» и «кувыркания» сердца; при нарушении гемодинамики возможны отёк лёгких, стенокардия, снижение артериального давления, обморок. Диагноз уточняется на основании картины ЭКГ.

ЭКГ-признаки нарушений сердечного ритма, требующих неотложной помощи

При анализе клинической картины  пароксизмальных нарушений сердечного ритма врач скорой помощи должен получить ответы на следующие вопросы:

1. Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы. /Необходимо выяснить возможную причину аритмии/
2. Какие лекарственные средства пациент принимал в последнее время. /Некоторые лекарственные средства провоцируют нарушения ритма и проводимости - антиаритмики, диуретики, холиноблокаторы и т. д. Кроме того, при проведении неотложной терапии необходимо учитывать взаимодействие антиаритмиков с другими лекарственными средствами. Имеет значение эффективность использованных ранее препаратов/
3. Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца. /Аритмии, субъективно не ощущаемые, нередко не нуждаются в неотложной терапии; отсутствие ощущений, напротив, затрудняет определение давности аритмии; уточнение характера сердцебиений позволяет до проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма - экстрасистолия, мерцательная аритмия и т. д./
4. Как давно возникло ощущение сердцебиения. /От длительности существования аритмии зависит, в частности, тактика оказания помощи при мерцательной аритмии/
5. Не было ли обмороков, удушья, боли в области сердца. /Необходимо выявить возможные осложнения аритмии/
6. Были ли подобные пароксизмы ранее? Если да, то чем они купировались. /Нередко, больные сами знают, какой из антиаритмиков помогает им эффективнее. Кроме того, иногда по эффективности антиаритмиков можно определить вид нарушений ритма - например, аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин - при желудочковой тахикардии/

Суправентрикулярная тахикардия

Классификация суправентрикулярных  тахиаритмий

• Синусовая;
• Сино-атриальная;
• Предсердная;
• АВ-узловая;
• Атриовентрикулярная (при синдроме WPW)
• Ортодромная
• Антедромная

Алгоритм действия при суправентркулярной тахикардии

Врачебная тактика при пароксизме суправентркулярной пароксизмальной тахикардии определяется стабильностью гемодинамики пациента. Падение АД с развитием синкопального состояния, приступ сердечной астмы или отёк лёгких, развитие тяжелого ангинозного приступа на фоне тахикардии являются показанием для немедленной электроимпульсной терапии.

Вагусные пробы. На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купирование пароксизма начинают с приемов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел.

«Вагусные пробы»

• Задержка дыхания;
• Кашель;
• Резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы)
• Вызванная рвота
• Проглатывание корки хлеба
• Погружение лица в ледянную воду
• Так называемая проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки не рекомендуется)
• Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга
• Надавливание на область солнечного сплетения малоэффективно, а удар в эту же область не безопасен.

Указанные приемы помогают не всегда. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение ЧСС, а при желудочковой тахикардии вообще не эффективны. Одним из дифференциально диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии с расширением комплексов QRS является реакция сердечного ритма на вагусные пробы. При суправентрикулярной тахикардии происходит урежение ЧСС, в то время, как при желудочковой ритм остается прежним.

Фармакотерапия

При узких комплексах QRS целесообразно применение антагониста кальция - верапомила (изоптина), удлиняющего рефрактерный период в атриовентрикулярном узле. Препарат вводится внутривенно, болюсно в дозе 2,5-5 мг за 2-4 минуты (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 минут при сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии.

К побочным эффектам верапомила относятся: брадикардия (вплоть до асистолии при  быстром внутривенном введении за счет подавления автоматизма синусового узла); АВ-блокада (вплоть до полной поперечной при быстром внутривенном введении); преходящая желудочковая экстрасистолия (купируется самостоятельно); артериальная гипотензия вследствие периферической вазодилятации и отрицательного инотропного действия (вплоть до коллапса при быстром внутривенном введении), нарастание или появление признаков сердечной недостаточности (за счет отрицательного инотропного действия), отёк лёгких. Со стороны ЦНС отмечаются головокружения, головная боль, нервозность, заторможенность, покраснение лица, периферические отёки, чувство нехватки воздуха, аллергические реакции, одышка.

Верапамил следует принимать только при нарушениях ритма с «узким»  комплексом QRS. При «широком» комплексе QRS и подозрении на синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта верапамил противопоказан, так как он укорачивает рефрактерный период дополнительных путей проведения и может вызвать увеличение ЧСС и фибрилляцию желудочка. Диагностика синдрома WPW возможна при соответствующих анамнестических указаниях и/или при оценке предыдущих ЭКГ с синусовым ритмом (интервал PQ менее 0,12 сек, комплекс QRS уширен, определяется d-волна). Другими противопоказаниями к применению верапамила являются:

1. Абсолютные: выраженная брадикардия, синдром слабости синусового узла; АВ-блокада II-III степени, кардиогенный шок, хроническая и острая сердечная недостаточность; повышенная чувствительность к препарату.
2. Относительные: брадикардия с ЧСС менее 50 в минуту; АВ-блокада I степени; желудочковая тахикардия; артериальная гипотензия (САД менее 90 мм. рт. ст.).

Кроме того, верапамил противопоказан пациентам, у которых в течение  последних 2 часов применялся какой либо b-адреноблокатор.

Альтернативой верапамила может служить  прокаинамид (новокаинамид). Препарат можно так же использовать при неэффективности верапамила, но не ранее, чем через 15 минут после введения последнего и при условии сохранения стабильной гемодинамики. Прокаинамид эффективен при реципрокных тахикардиях у пациентов с синдромом WPW (когда верапамил противопоказан). Методику введения, побочные эффекты и противопоказания смотри в разделе «Мерцательная аритмия».

Возможно  также использование b-адреноблокаторов (пропранолола) и сердечных гликозидов (дигоксина), но их эффективность при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии составляет только 40-55%. Если больному уже введен верапамил, то не ранее, чем через 30 минут после его введения пропранолол (обзидан, анаприлин) можно использовать сублингвально в дозе 10-20 мг. Препарат противопоказан при артериальной гипотензии и синдроме бронхиальной обструкции. Внутривенное введение пропранолола в дозе 0,15 мг/кг со скоростью не менее 1 мг/мин желательно осуществлять под контролем ЭКГ монитора в условиях кардиоблока. Пропранолол высоко эффективен при пароксизмальной тахикардии, обусловленной кругом повторного входа (re-entry) в синусовом или атриовентрикулярном узле, а при других вариантах тахикардии его применение позволяет снизить ЧСС. Дигоксин в начальной дозе 0,25-0,5 мг эффективен при узловой реципрокной тахикардии, в остальных случаях он только уменьшает ЧСС. Дигоксин не показан при синдроме WPW по тем же причинам, что и верапамил.

Терапию пароксизмальной  суправентрикулярной тахикардии в  условиях специализированного кардиореанимобиля и в стационаре возможно проводить путем внутривенного введения аденозина (АТФ), прерывающего круг «повторного входа»: 10 мг (1 мл 1% раствора) АТФ вводят внутривенно болюсно в течение 5-10 сек, при отсутствии эффекта через 2-3 минуты повторно вводят еще 20 мг (2 мл 1% раствора). При использовании аденозина (аденокор) начальная доза составляет 3 мг (1 мл). Эффективность препарата при этом виде нарушения ритма составляет 90-100%. Как правило, удается купировать парксизмальную суправентрикулярную тахикардию в течение 20-40 сек после введения АТФ.