Аппоплексия яичников

При дифференциальной диагностике  нужно учитывать, что анемическую  форму заболевания, как правило, принимают за нарушенную трубную  беременность, болевую — за аппендицит. Окончательный диагноз почти  всегда устанавливают лишь во время  операции.

Также следует дифференцировать апоплексию яичника с перекрутом ножки кисты яичника, сопровождающимся картиной острого живота, и, что встречается значительно реже, с кишечной непроходимостью, перфоративной язвой желудка, острым панкреатитом, почечной коликой.

Что касается дифференциальной диагностики с пиосальпинксом, то у большинства больных ОВЗПМ  возникает вследствие резкого обострения имевшегося ранее воспалительного  процесса. Клиническая картина этого  заболевания характеризуется в  первую очередь наличием гнойного очага  в малом тазу (сухой язык, высокая  температура, озноб).

В редких случаях диагноз  апоплексии яичника нельзя установить даже во время операции. Чаще это  бывает при обнаружении во время  аппендэктомии воспалённого отростка, который удаляют без предварительного осмотра придатков матки.

Клиника апоплексии яичника  развивается по типу острых заболеваний  брюшной полости, в связи с чем показана консультация хирурга и терапевта.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения: остановка  кровотечения из яичника, восстановление его целостности и ликвидация последствий кровопотери.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При подозрении на апоплексию яичника показана госпитализация в  гинекологический

                                                                             Кровотечение остановлено. Яичник сохранен.

стационар в экстренном порядке. Необходим дифференцированный подход при выборе метода лечения. Важный момент в лечении больных с апоплексией  яичника — максимально щадящая  тактика, которая во многом зависит  от степени внутрибрюшного кровотечения. Немедикаментозное лечение не проводят.

КОНСЕРВАТИВНОЕ  ЛЕЧЕНИЕ

У гемодинамически стабильных пациенток при исчезновении перитонеальных симптомов при небольшом объёме жидкости в малом тазу достаточно консервативного лечения с дальнейшим наблюдением.

Консервативная терапия  включает: покой, холод на низ живота (способствующий спазму сосудов), препараты  гемостатического действия, спазмолитики, витамины: этамзилат 2 мл внутримышечно 2–4 раза в сутки, дротаверин 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки или внутривенно в разведении с раствором глюкозы 40% 10 мл, витамин В1 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В6 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В12 200 мкг внутримышечно 1 раз через день.

У пациенток, страдающих заболеваниями  крови с нарушением гемостаза (аутоиммунная тромбоцитопения, болезнь Виллебранда), лечение следует проводить консервативно. После консультации гематолога назначают специфическую терапию основного заболевания: кортикостероиды, иммунодепрессанты — при аутоиммунной тромбоцитопении, инфузию криопреципитата или антигемофильной плазмы — при болезни Виллебранда, этамзилат — в обоих случаях. Однако при массивном внутрибрюшном кровотечении и кровоизлиянии в яичник для надёжного гемостаза приходится прибегать к удалению яичника.

Консервативное лечение  необходимо проводить в стационаре под круглосуточным наблюдением  медицинского персонала. Ухудшение  общего состояния, появление объективных  признаков внутреннего кровотечения или нарастание анемии — показания  к оперативному лечению.

Следует отметить, что консервативное ведение больных с лёгкой формой апоплексии, невозможность при таком  ведении больных удаления сгустков крови и промывания брюшной полости (т.е. всего того, что возможно во время лапароскопии) приводят к развитию спаечного процесса органов малого таза в 85,7% случаев, бесплодию — в 42,8% случаев и рецидиву апоплексии яичника — в 16,3% случаев. При лёгкой форме апоплексии в настоящее время пересматривают вопросы тактики в пользу лапароскопии в тех случаях, когда женщина заинтересована в сохранении репродуктивной функции. Показания к экстренному проведению лапароскопии:   

• жалобы на боль внизу живота;  
• наличие жидкости в малом тазу, видимой при УЗИ.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При необходимости диагностическая  лапароскопия становится лечебной.

Оперативное вмешательство  у больных с апоплексией яичника  осуществляют лапароскопическим или лапаротомным доступом. Внедрение в практику эндоскопических методов явилось важнейшим этапом, обеспечивающим эффективность сохранения и восстановления репродуктивной функции. Достижения эндоскопических оперативных технологий полностью изменило подход к проведению оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста. Если раньше задачей хирурга было удаление патологического образования или повреждённого органа путём чревосечения, то в настоящее время основная цель — ликвидация патологических изменений при сохранении целостности органов и репродуктивной функции женщины.

Клиницисты отдают предпочтение лапароскопии. Операция с лапароскопическим  доступом имеет существенные преимущества, выражающиеся в психологическом  эффекте в связи с отсутствием  значительного косметического дефекта  и выраженного болевого синдрома; в быстром выходе из наркоза; раннем активном поведении и меньшем  использовании анальгетиков в послеоперационном  периоде; менее длительном пребывании в стационаре после операции, а  также позволяет достичь полноценной  реабилитации больных, в том числе  репродуктивной функции у молодых  женщин. Один из дискуссионных лечебно-тактических вопросов при ДОЯ — выбор объёма оперативного вмешательства. Объём операции, как правило, определяется характером и степенью распространённости патологического процесса, а в репродуктивном возрасте пациенток — дальнейшими их планами деторождения.

В литературе обсуждают вопрос об объёме оперативного вмешательства  при разрыве яичника. Отмечено, что  целесообразно наиболее щадящее  вмешательство на яичнике. Основанием для такого подхода служит понимание  исключительной важности яичника как  эндокринного и генеративного органа, что диктует необходимость сохранения любой по величине функционирующей  его части.

Операцию выполняют максимально  консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком  поражающем его ткани. В случае разрыва  жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность будет прервана. Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью  и острым аппендицитом.

При выявлении острого  аппендицита во время операции показана консультация хирурга. Апоплексия может  быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и  аппендикса.

У женщин с апоплексией  яичника во время лапароскопии целесообразно  проведение органосохраняющих операций: гемостаз (ушивание или коагуляция яичника), эвакуация и удаление сгустков крови, реже резекция яичника.

Рекомендованы следующие  этапы эндоскопической операции при апоплексии яичника:  

• остановка кровотечения из разрыва яичника: коагуляция, ушивание или резекция яичника;   
• удаление сгустков крови из брюшной полости;   
• осмотр яичника после промывания брюшной полости санирующими растворами.

При разрыве белочной оболочки проводят коагуляцию кровоточащих сосудов  с помощью биполярного коагулятора, при диффузном кровотечении из разрыва  жёлтого тела используют эндотермию или длительную аппликацию электрокоагулятора. Недопустимо применение вазоконстрикторов в ходе операции, в связи с возможным рецидивом кровотечения после окончания их действия. Важно обратить внимание на аккуратное и бережное проведение коагуляции, так как возможно усиление кровотечения при её проведении.

Аднексэктомия возможна при сочетании с другой патологией придатков (перекрутом ножки кисты, маточной трубы с выраженным нарушением кровообращения).

Сроки нетрудоспособности зависят  от оперативного доступа: после лапаротомии  —12 дней, после лапароскопии —7 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Женщины, перенёсшие апоплексию яичника, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ  ПАЦИЕНТКИ

Пациентки группы риска должны быть информированы о возможном  риске развития апоплексии яичника, о необходимости обращения к  врачу при появлении первых симптомов  апоплексии яичника, ознакомлены с  основными симптомами заболевания  и его последствиями.

ПРОГНОЗ

Практика показывает, что  при своевременной госпитализации больных с апоплексией яичника  и правильном их лечении прогноз  обычно благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 
Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии // Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. —Н.Новгород: Издво НГМА, 1997. — С. 176. 
Гаспаров А.С. Экстренная помощь в гинекологии. Органосохраняющие операции // Гаспаров А.С., Бабичева И.А.,Косаченко А.Г. — М., 2000. — C. 3–21. 
Оптимизация тактики ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями / Гаспаров А.С. и др. «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве». — М.: Пантори, 2002. — С. 200–203. 
Кулаков В.И. Ургентная гинекология: новый взгляд / Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. // Журнал акуш. и женских болезней. — 2001. — Вып. III. — Т. L. — С.15–18. 
Серов В.Н. Консервативные методы ведения больных с кистозными образования яичников / Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., Рязанова Л.К. // Вестник Росс. Ассоц. акуш. и гинекол. — 1997. — № 1. — C. 13–16. 
Стрижаков А.Н. Современные подходы к диагностике и тактике ведения больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников / Стрижаков А.Н., Баев О.Р. // Акуш. и гинек. — 1995. — № 4. — C. 15–18.

Источник: Гинекология - национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

*Практическая гинекология  Лихачев В.К. 2007 г./