Антибактериальная терапия риносинусита

Антибактериальная терапия  синусита

Эпидемиология

Острый синусит является наиболее частым осложнением острой респираторной вирусной инфекции (в 5–10%) [8]В среднем около 5–15% взрослого  населения и 5% детей страдают той  или иной формой синусита [6].

Острый бактериальный  риносинусит: современные подходы к диагностике и антибактериальной терапии в амбулаторных условиях

Острыйриносинусит является одним из самых распространенных заболеваний ЛОР-органов и занимает 5-е место среди всех заболеваний по числу назначаемых антибиотиков. Однако до настоящего времени остается ряд проблем, связанных с антибактериальной терапией. Главные из них – избыточное назначение антибиотиков и назначение антибиотиков без учета их активности против основных возбудителей.

В подавляющем большинстве  случаев он является осложнением  острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). В США взрослый человек  в среднем переносит ОРВИ 2–3 раза в год

Приблизительно 0,5–2% случаев  ОРВИ осложняются бактериальной  инфекцией околоносовых синусов.

Однако существует ряд  проблем, связанных с антибактериальной  терапией ОБРС.

Во-первых, это избыточное назначение антибиотиков вследствие гипердиагностики ОБРС. Часто пациентам с симптомами вирусной инфекции в течение всего нескольких дней ставится диагноз ОБРС. В этом случае антибиотики не только неэффективны против вирусов, но способствуют развитию и/или росту резистентности различных бактерий, в том числе и Streptococcuspneumoniae.

Во-вторых, это назначение антибиотиков без учета их активности против основных возбудителей ОБРС.

В данной статье представлен  обзор рекомендаций по диагностике  и лечению риносинусита, разработанных Американской академией отоларингологии, хирургии головы и шеи, Американским обществом ринологов и Американской академией аллергических заболеваний ЛОР-органов (AmericanAcademyofOtolaryngicAllergy, AmericanAcademyofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery, AmericanRhinologicSociety, 2000) [1], Клинического консультативного комитета по синуситу у детей и взрослых (ClinicalAdvisoryCommitteeonPediatricandAdultsinusitis, 2000) [2], Американской академии педиатрии (AmericanAcademyofPediatrics, 2001) [3], Центра по контролю и профилактике заболеваний, США (CentersforDiseaseControlandPrevention, 2001) [4].

 

Диагностика острого риносинусита

Клинические данные

Острые респираторные  вирусные инфекции и вирусныйриносинусит

1. Большинство случаев острого риносинусита, диагностированного в амбулаторных условиях, имеют вирусную этиологию.

Таблица 1. Предрасполагающие  факторы развития риносинусита [2]

Острые респираторные  вирусные инфекции

Аллергический ринит

Медикаментозный ринит

Инфекции зубочелюстной  системы

Анатомические особенности  полости носа (искривление носовой  перегородки, гипертрофия носовых  раковин и т.п.)

Медицинские манипуляции (назотрахеальная интубация, носопищеводный зонд, тампонада носа)

Гормональные изменения (ринит  беременной)

Купание, ныряние

Неблагоприятные факторы  внешней среды (табачный дым, загрязненная атмосфера и т.п.)

Иммунодефицитные состояния

Хронические заболевания (муковисцидоз, диабет, синдромы Картагенера, Янга, бронхиальная астма)

При этом происходят воспаление и отек слизистой оболочки полости  носа, ведущие к обструкции выводных протоков околоносовых синусов. Под  действием вирусов, кроме того, угнетается мукоцилиарная активность реснитчатого эпителия. Затрудненное дренирование синусов и сниженный мукоцилиарный транспорт приводят к застою секрета, понижению рН и оксигенации синусов и создают благоприятную среду для роста бактерий.

В среднем взрослый человек  болеет ОРВИ 2–3 раза в год. Около 50% ОРВИ вызываются риновирусами. Другими возбудителями могут быть коронавирусы, вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, адено- и энтеровирусы. Рино- и коронавирусы не вызывают больших повреждений эпителиальных клеток в отличие от вирусов гриппа и аденовирусов. Большинство этих инфекций имеет сезонный характер и чаще встречаются ранней весной и ранней осенью.

По эпидемиологическим данным, в США за медицинской помощью  обращается только около 15% пациентов  с ОРВИ. Бактериальная инфекция околоносовых синусов присоединяется в 0,5–2% случаев  ОРВИ [5,6]. Даже если предположить, что частота бактериальных осложнений составляет 2% и что все пациенты с бактериальным риносинуситом обращаются за медицинской помощью, то все равно доля пациентов с ОБРС среди всех обратившихся за помощью по поводу острых респираторных симптомов не превысит 13%. Однако, по врачебным записям, соотношение числа больных с диагнозами ОРВИ и ОБРС составляет приблизительно 1:1. На этом основании эксперты делают вывод, что врачи часто ошибочно диагностируют ОРВИ как ОБРС.

2. Дифференциальная диагностика бактериального и вирусного риносинуситов на основании клинических данных затруднительна.

Во всех четырех рекомендациях  указывается на сходность клинической  картины острого вирусного и  бактериального риносинуситов. Основным дифференциальным признаком признается длительность болезни.

EP3OS-2007: определение риносинусита

Респираторно-вирусная инфекция, которая  сопровождается воспалением слизистой  оболочки околоносовых пазух, должна заканчиваться  на 5-й день. Усиление симптомов после 5 сут острой респираторной вирусной инфекции или продолжающиеся симптомы после 10 дней с общей продолжительностью менее 12 нед свидетельствуют о наличии риносинусита.

О присоединении бактериальной  инфекции необходимо думать, если у  пациентов с ОРВИ существенно  не снизилась выраженность симптомов  после 7–10 дней симптоматического лечения  или если симптомы прогрессивно ухудшаются.

Сравнительная оценка симптомов  ОРВИ и ОБРС

Симптом      ОРВИ ОБРС

Заложение носа     +++ +++

Чихание      +++ -

Боль в горле      +++ -

Миалгия      +++ -

Серозные или слизистые  выделения из носа +++ +

Гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку + +++

Чувство тяжести/давления в  лице   + +++

Боль в лице с иррадикацией в зубы/уши  - +++

Болезненность при пальпации  околоносовыхсунусов - ++

Гипосмия/аносмия     ++ ++

Повышение температуры тела   ++ ++

Головная боль      ++ +++

Кашель      ++ +

Недомогание      +++ +++

 

Примечание: (–) – не характерно, (+) – встречается редко, (++) – встречается часто, (+++) – характерно.

Цвет и характер выделений из носа не являются достоверными критериями бактериальной инфекции, так как  и при ОРВИ через несколько дней от начала заболевания выделения из носа могут становиться слизисто-гнойными за счет присоединения нейтрофилов.

Учитывая схожесть клинической  картины и отсутствие четких диагностических  критериев, нет ничего удивительного  в гипердиагностике ОБРС. По мнению специалистов, диагноз ОБРС соответствует действительности только в 40–50% случаев. Часто при ОРВИ и врачи, и пациенты считают, что исчезновение симптомов происходит слишком медленно, поэтому необходимо назначить антибиотик.

Однако J.M. Gwaltney и соавт. [9] показали, что симптомы ОРВИ могут продолжаться от 1 до 33 дней и исчезать в разные сроки. Так, повышенная температура тела, миалгия, боль в горле, чиханье имеют тенденцию к значительному уменьшению после 5 дней. В то же время ринорея и кашель могут сохраняться в течение 2–3 нед.

Так, гнойные выделения из носа, боль в лице или верхних зубах, особенно односторонняя, односторонняя  болезненность при пальпации  максиллярных синусов и ухудшение симптомов после первоначального улучшения с высокой вероятностью говорят о бактериальной инфекции.

В то время как чувство  тяжести во всем лице, затекание  отделяемого в глотку, головная боль и кашель мало помогают в дифференциальной диагностике острого бактериального и затянувшегося вирусного риносинусита.

 

Дополнительные методы исследования

Золотой" стандарт диагностики  ОБРС – пункция околоносовых синусов. Но вследствие своей инвазивности и потенциальной болезненности американские эксперты считают данный метод неприемлемым в качестве рутинной манипуляции в амбулаторной практике.

Диафаноскопия. Для ее выполнения требуются полностью затемненное  помещение и источник света высокой  мощности. Дает возможность выявить изменения в максиллярных и лобных синусах в 60 и 90% случаев соответственно, но не позволяет дифференцировать вирусную и бактериальную инфекции.

Область применения ультразвукового  исследования ограничена максиллярными синусами, дает минимум информации о лобных и решетчатых синусах. Чувствительность метода (около 73%) не позволяет дифференцировать вирусный и бактериальный риносинуситы.

Рентгенография околоносовых синусов – наиболее частый метод  дополнительной диагностики. При наличии  изменений на рентгенограммах он обладает средней чувствительностью (76%) и специфичностью (79%) по сравнению  с пункцией синуса [17]. Диагностическая  ценность различных изменений в  предсказании присутствия гнойного секрета в синусах изучена  в нескольких исследованиях [18–23].

Наибольшей специфичностью обладают полное затемнение синуса –  около 85% (76–91%) и наличие уровня жидкости в синусе – около 80% (71–87%). Утолщение  слизистой оболочки имеет низкую специфичность (40–50%), сравнимую с  тщательной клинической оценкой  пациента.

Отсутствие изменений  на рентгенограмме обладает чувствительностью  порядка 90% и с большой долей  вероятности позволяет исключить  бактериальныйриносинусит.

КТ и ядерно-магнитный  резонанс – наиболее точные методы дополнительной диагностики, позволяющие  детально увидеть изменения в  околоносовых синусах. Но они требуют  специального оборудования, дорогостоящие  и создают высокую лучевую  нагрузку на пациента.

Анализируя преимущества и недостатки дополнительных методов, американские эксперты приходят к выводу, что при простых неосложненных случаях риносинусита нет необходимости применять диафаноскопию, ультразвуковое исследование или рентгенографию, и диагноз должен ставиться на основании клинической картины.

 

КТ и ядерно-магнитный  резонанс должны применятся только в случаях тяжелого течения болезни и подозрений на осложнения.

Микробная этиология острого бактериального риносинусита

Основные возбудители

Наиболее частыми возбудителями  ОБРС являются S.pneumoniae, H.influenzae и Moraxellacatarrhalis.

Обзор различных исследований показывает, что частота встречаемости  этих возбудителей остается относительно постоянной в последние десятилетия  и составляет приблизительно 20–43% для  S.pneumoniae, 22–35% – для H.influenzae, 2–10% – для M.catarrhalis. Стрептококки, анаэробы, Staphylococcusaureus встречаются в небольшом числе случаев.

S.pneumoniae

S.pneumoniae – грамположительный факультативный анаэроб, относится к a-гемолитическим стрептококкам. Колонизация носоглотки различными серотипами пневмококка наступает сразу после рождения ребенка, причем носительство отдельного штамма может продолжаться от 1 до 12 мес.Установлено, что около 2/3 детей и 1/3 взрослых являются носителями пневмококков. Эта частота увеличивается в периоды сезонов ОРВИ.

H.influenzae

Род Haemophilus – факультативные анаэробы в виде мелких полиморфных грамотрицательных палочек. Штаммы H.influenzae подразделяются на некапсулированные и капсулированныеИнфекции верхних дыхательных путей (отиты, синуситы, обострение хронического бронхита) обычно вызывают некапсулированные штаммы.

M.catarrhalis

Это аэробные грамотрицательные  кокки, растущие на простых средах без  добавления крови или сыворотки. M.сatarrhalis, как и S.pneumoniae и H.influenzae, колонизирует носоглотку в раннем детском возрасте, и к 2 годам около 78% детей становятся бактерионосителями.

 

Резистентность основных возбудителей ОБРС к антибиотикам

Основной метод изучения чувствительности микроорганизмов  – определение минимальной подавляющей  концентрации (МПК) антибиотиков для  соответствующих бактерий.

По величине МПК пенициллина  пневмококки можно разделить  на три группы:

1) чувствительные – МПК  Ј0,06 мг/л;

2) умеренно резистентные  – МПК 0,12–1 мг/л;

3) резистентные – МПК  і2 мг/л.

Часто две последние группы объединяют одним термином – "пенициллинорезистентные" пневмококки. Если S.pneumoniae не чувствителен к 3 или более классам антибиотиков, то такие штаммы считаются полирезистентными или антибиотикорезистентными пневмококками (АРП).

В последние десятилетия  вызывает тревогу нарастание резистентности S.pneumoniae к антибиотикам.

Характерно, как и для  пневмококка, нарастание резистентности H.influenzae и M.catarrhalis. Основной механизм развития резистентности у этих микроорганизмов – выработка b-лактамаз. В США около 40% штаммов H.influenzae являются b-лактамазпродуцирующими. Доступные в настоящее время макролиды (за исключением азитромицина и кларитромицина) обладают природной низкой активностью против H.influenzae. К ко-тримоксазолурезистентны 24% штаммов. В то же время сохраняют высокую активность амоксициллин/клавуланат, цефиксим, цефподоксим и фторхинолоны [24].

В настоящее время около 98% штаммов M.catarrhalis продуцируют b-лактамазы, более 90% резистентны к ко-тримоксазолу. В то же время сохраняется высокая чувствительность к амоксициллину/клавуланату, цефиксиму, фторхинолонам и макролидам [24].

 

Антибактериальная терапия

Во всех четырех рекомендациях  указывается, что антибиотики следует  назначать для лечения только ОБРС, поскольку они не влияют на исход заболевания в случае вирусного  риносинусита. Учитывая принципиальные различия в подходах к терапии легких, среднетяжелых и тяжелых форм болезни (в частности, терапия тяжелых форм с первого дня лечения требует хирургических манипуляций), данные рекомендации касаются только легкого и среднетяжелого течения.

Целями антибактериальной  терапии ОБРС являются:

1. восстановление стерильности синуса и нормализация состояния слизистой оболочки;
2. предотвращение развития осложнений;
3. предотвращение перехода болезни в хроническую форму.