Анализ мочи

ИССЛЕДОВАНИЕ ОСАДКА МОЧИ

Заболевания почек и мочевыводящих  путей на протяжении длительного  периода  времени часто протекают бессимптомно и могут быть вызваны заболеваниями других органов и систем, особенно сердечно-сосудистой. Анализ мочи проводится с целью раннего выявления таких кардинальных симптомов заболеваний как лейкоцитурия, протеинурия, гематурия и бактериурия, для этого необходим клинический и морфологический анализ. В комплекс общего анализа мочи входит морфологическое исследование осадка, которое обязательно при положительном результате любого из показателей тест-полосок и у больных с диагностированными заболеваниями почек, мочевых путей и другими нозологическими формами.

Исследование осадка мочи проводится ориентировочными и количественными  методами.

В центрифужную пробирку наливают после размешивания 10-12 мл мочи, центрифугируют со скоростью 1500-2000 об/мин в течение 10-15 минут. Надосадочную мочу сливают быстрым движением (опрокидывают пробирку), а осадок размешивают пипеткой. Каплю осадка помещают на предметное стекло и покрывают покровным стеклом.

Микроскопическое  исследование.

Препараты изучают на малом  увеличении (окуляр 10х или бинокуляр 7х, объектив 8Х), а затем на большом (окуляр 10Х или бинокуляр 7х, объектив 40Х). Содержание форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов) подсчитывают в нескольких полях зрения на большом увеличении микроскопа. Ответ дают в количестве клеток (например 10-15 в поле зрения), если клеток мало - 0-1 в п/зр. или единичные не в каждом п/зр. При малом содержании элементов указывают их количество в препарате (например, 2 цилиндра в препарате). Для других элементов (эпителиальные клетки, кристаллы и др.) принято давать оценку "большое", "умеренное", "небольшое" или "незначительное" количество.

Не рекомендуется делать препараты из всего осадка и микроскопировать без покровных стекол, так как препараты получаются неравномерной толщины, что искажает оценку количества клеточных элементов и загрязняет оптику.

Элементы мочевого осадка

Эритроциты.

Эритроциты в осадке мочи бывают неизменные, измененные или  обнаруживаются продукты их распада, в  частности гемосидерин.

Неизмененные эритроциты - безъядерные клетки в виде дисков с центральным углублением, желтовато-зеленоватого цвета (гемоглобин). Неизмененные эритроциты обнаруживаются в моче с нейтральной или слабокислой реакцией (рН 6,8 - 7,0) или в слабощелочной и щелочной (рН 7,4 - 8,0) моче.

Измененные эритроциты не содержат гемоглобин, они бесцветны, представлены в виде одно- или двухконтурных  колец, обнаруживаются при длительном пребывании в моче кислой реакции (рН 4,5 - 5,0), низкой осмоляльностью (80 - 250 ммоль/л). К измененным относятся сморщенные эритроциты с неровными зазубренными краями, они встречаются в концентрированной моче с высокой осмоляльностью.

Гемосидерин образуется из гемоглобина эритроцитов внутриклеточно. При микроскопическом исследовании осадка мочи в клетках почечного эпителия обнаруживаются аморфные желто- коричневые кристаллы. Для подтверждения гемосидеринурии проводится реакция на берлинскую лазурь, при этом обнаруживаются клетки почечного эпителия, окрашенные в голубой и синий цвет. Гемосидерин в моче встречается при болезни Маркиафава-Микели (ночной пароксизмальной гемоглобинурии), хронических гемолитических анемиях, гемохроматозе, анемии Кули, фетальных эритробластозах. При этих заболеваниях гемосидеринурия сочетается с гемоглобинурией.

Эритроциты в осадке мочи дифференцируют с кристаллами оксалата кальция овоидной формы и дрожжевыми клетками. Дрожжевые клетки обычно овальной формы, более резко преломляют свет и голубоватого цвета. Прибавление к осадку капли 30 % уксусной кислоты гемолизирует эритроциты, овоидные оксалаты и дрожжевые клетки не изменяются. При окраске препарата азур-эозином эритроциты окрашиваются в розово-сиреневый цвет, дрожжевые клетки - в черный. Овоидные оксалаты растворяются полностью при прибавлении к осадку концентрированной соляной кислоты.

Лейкоциты.

Лейкоциты - бесцветные мелкозернистые клетки круглой формы в 1,5 - 2,0 раза больше неизмененного эритроцита. В  моче обычно содержатся нейтрофилы. При  низкой осмоляльности и щелочной реакции (рН 8,0 - 9,0) лейкоциты увеличиваются в размерах, разбухают, в цитоплазме обнаруживается броуновское движение нейтрофильных гранул. При длительном нахождении в моче, содержащей бактерии, нейтрофилы разрушаются.

Эозинофилы отличаются от нейтрофилов содержанием в цитоплазме характерной зернистости сферической  формы, желтого цвета, резко преломляющей свет.

Лимфоциты диагностируются  в моче только в препаратах, окрашенных азур-эозином.

В норме в 1 мкл утренней порции мочи содержится до 40 лейкоцитов. При ориентировочном изучении осадка мочи у мужчин в норме обнаруживается 0-2 , у женщин до 4-6 лейкоцитов в поле зрения. Дифференциацию лейкоцитов в окрашенных препаратах мочи ("Мочевая лейкоцитарная формула") проводят микроскопией (окуляр 10Х, объектив 90Х) 200 лейкоцитов, выражая количество разных форм в процентах.

Клинические аспекты.

Пиурия (лейкоцитурия), является наиболее характерным симптомом инфекционно-воспалительного процесса в почках и мочевых путях. Для хронических и неинфекционных воспалений характерна лейкоцитурия более чем бактериурия, которая в этих случаях нехарактерна. Лейкоцитурия чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, это связано с большим числом заболеваний мочевого тракта и высокой вероятностью загрязнения мочи лейкоцитами вагинального секрета.

Лейкоцитурия и бактериурия характерны для острого и хронического пиелонефрита. Особенно это важно при диагностике хронического пиелонефрита, который протекает часто без выраженных клинических признаков. Лейкоцитурия основной симптом воспалительных заболеваний мочевых путей (пиелит, цистит, уретрит). Она возможна при врожденных и приобретенных нарушениях оттока мочи, в том числе при структурных  аномалиях и мочекаменной болезни.

Различные формы "безбактериальной" лейкоцитурии могут быть связаны с инфекцией мочевых путей, при которой использовалась антибактериальная терапия широкого спектра действия с лекарственными нефропатией, гломерулопатией и интоксикацией (аналгетики, седативные средства), с инфекциями, вызванными микроорганизмами и простейшими (трихомонады, гонококки, микоплазмы, вирусы или грибы). Неинфекционная лейкоцитурия может быть связана с опухолевым процессом, туберкулезом почек и мочевых путей.

Лимфоцитурия характерна для заболеваний почек иммунного генеза: хронический гломерулонефрит, волчаночный нефрит, поздняя стадия хронического лимфолейкоза.

Эозинофилы появляются в  моче при хроническом пиелонефрите туберкулезного генеза, пиелонефрите, цистите уретрите аллергической  этиологии.

Цилиндры

Цилиндры - образования белкового  или клеточного происхождения цилиндрической формы, разной величины (рис 10). Легче  всего они выявляются в утренней порции мочи. В кислой моче они довольно долго не изменяются, в щелочной - быстро разрушаются. Различают гиалиновые, зернистые, восковидные, пигментные, эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные и жировые цилиндры.

Белковые цилиндры образуются в просвете извитой, наиболее узкой  части дистального канальца в  кислой среде (рН 4,5-5,3) при наличии  белка (плазменного и белка Тамма-Хорсфалла). Белок Тамма-Хорсфалла гликопротеид, секретируется почечным эпителием дистального канальца нефрона. В просвете его наиболее узкой извитой части белок может преципитировать в гель, в результате образуются гиалиновые

цилиндры. Содержание белка  Тамма-Хорсфалла в гиалиновых цилиндрах в 50 раз больше, чем альбумина. Образованию цилиндров способствует уменьшение почечного кровотока, интоксикация, присутствие желчных кислот. При высокой концентрации уропепсина цилиндры растворяются.

Гиалиновые цилиндры характеризуются  гомогенной структурой, нежными контурами, закругленными концами, полупрозрачные, плохо видны при ярком освещении  препарата. В нормальной моче могут  встречаться единичные гиалиновые цилиндры. Систематически наблюдаются  при различных заболеваниях почек, количество их не коррелирует с тяжестью процесса. На их поверхности могут откладываться кристаллы, лейкоциты, эритроциты и почечный эпителий; при геморрагическом гломерулонефрите цилиндры окрашиваются в буроватый цвет, при инфекционном гепатите - в ярко-желтый или зеленовато-желтый цвет.

Зернистые цилиндры - непрозрачные, мелко или грубозернистой структуры, желтоватого, желтого цвета или  почти бесцветные, образуются при  распаде клеток почечного эпителия, нейтрофилов или коагуляции белка  в результате изменения физико-химических условий в канальцах. Они обнаруживаются при гломерулонефрите, пиелонефрите, туберкулезе, раке почек, почечно-каменной болезни, диабетической нефропатии, скарлатине, красной волчанке, остеомиелите и др.

Восковидные  цилиндры имеют резко очерченные контуры, бухтообразные вдавления, обломанные концы; всегда окрашены в более или менее интенсивный желтый цвет, их структура может быть гомогенной, плотной крупнозернистой. Они образуются из гиалиновых и зернистых цилиндров при длительном пребывании в канальцах (стаз). Появление этих цилиндров свидетельствует о тяжелом поражении почек.

Пигментные цилиндры - зернистой  структуры желто-коричневого или  бурого цвета. Образуются при коагуляции гемоглобина или миоглобина. Располагаются  на фоне зернистых масс пигмента. При  добавлении к препарату капли  реактива Грегерсена окрашиваются в синий цвет.

Эпителиальные цилиндры состоят  из клеток почечного эпителия, всегда более или менее интенсивно окрашены мочевыми пигментами и располагаются  на фоне этих же клеток.

Жировые цилиндры образуются из капель жира (липоидов) в почечных канальцах. Располагаются на фоне жироперерожденного почечного эпителия, кристаллов холестерина и игл жирных кислот. Резко преломляют свет и на малом увеличении микроскопа кажутся черными как и жироперерожденный почечный эпителий. Встречаются при нефротической форме хронического гломерулонефрита, липоидном нефрозе, переломах трубчатых костей. Липоиды в поляризационном микроскопе двояко преломляют свет, представлены на черном поле в виде белых кристаллов. Нейтральный жир этим эффектом не обладает.

Лейкоцитарные цилиндры - образования  серого цвета, состоят из лейкоцитов и располагаются на их фоне. Образуются в просвете канальцев при пиурии.

Эритроцитарные цилиндры - розовато-желтого цвета, образуются в канальцах при почечной гематурии (кровоизлияния в паренхиму почек при инфаркте почки, эмболии), состоят из массы эритроцитов и располагаются на их фоне.

Цилиндрические образования  из аморфных солей, растворяются при  нагревании нативного препарата или при добавлении к препарату капли 10 % щелочи или 30 % уксусной кислоты.

Слизь вырабатывается эпителием  мочевых путей и всегда присутствует в небольшом количестве в осадке мочи. Иногда встречаются образования  из слизи в виде цилиндроидов, которые  отличаются от цилиндров лентовидной  формой, продольной исчерченностью, бахромчатыми расщепленными концами.

Эпителий

В осадке мочи встречается 3 вида эпителия: многослойный плоский  эпителий, переходный эпителий и почечный эпителий.

Многослойный плоский  эпителий - бесцветные, полигональные  или округлые клетки, в 3-6 раз больше лейкоцитов по диаметру, с центрально расположенными маленькими ядрами, плотной, гомогенной  или мелкозернистой цитоплазмой. Располагаются в препаратах разрозненно или пластами. Смываются мочой с наружных половых органов и из дистального отдела мочеиспускательного канала. В моче, полученной во время цистоскопии, наличие этого эпителия рассматривается как признак лейкоплакии (предраковое поражение слизистой мочевого пузыря).

Переходный  эпителий  (рис  11)  выстилает лоханки  почек, мочеточники, мочевой пузырь, крупные протоки предстательной железы и верхний отдел мочеиспускательного канала. Он объединяет в себе морфологические признаки многослойного плоского и цилиндрического эпителия. На морфологию переходного эпителия влияют длительность пребывания в моче, реакция среды, осмоляльность. Клетки переходного эпителия полиморфны по величине (в 3-8 раз больше лейкоцита) и по форме (круглые, цилиндрические), цитоплазма их находится в состоянии белковой грубодисперсной дистрофии, возможна жировая дегенерация и окраска мочевыми пигментами в желтый цвет разной интенсивности.

Единичные клетки переходного  эпителия встречаются в моче здоровых людей. В большом количестве переходный эпителий присутствует в моче лихорадящих  больных, при непереносимости наркоза, лекарственных препаратов, при желтухах, почечно-каменной болезни в момент прохождения камня, хроническом цистите, полипозе мочевого пузыря, раке мочевого пузыря в сочетании с клетками и комплексами злокачественных новообразований.

Почечный эпителий (тубулярный) (рис. 12) - клетки неправильной округлой, угловатой, четырехугольной формы, в 1,5-2,0 раза больше лейкоцитов, окрашены мочевыми пигментами в желтый или  желто-коричневый цвета в зависимости  от концентрации мочи. Цитоплазма клеток находится в состоянии зернистого белкового перерождения, возможна вакуольная и жировая дистрофия. В норме не встречаются. При дегенеративных поражениях канальцев клетки почечного эпителия лежат разрознено, накладываются на гиалиновые цилиндры, при усиленном отторжении образуют эпителиальные цилиндры. В период олигурической стадии острой почечной недостаточности клетки почечного эпителия под влиянием гормонов нефронекроза резко увеличиваются в размерах (в 3-5 раз больше лейкоцитов), располагаются комплексами, образуют ажурный контур вокруг цилиндров. Почечный эпителий обнаруживается в моче больных нефротической формой хронического гломерулонефрита, липоидном нефрозе, при острой почечной недостаточности в период нефросклероза, при интоксикации (желтухах), непереносимости к лекарственным препаратам, наркозу.