Алкогольный психоз

В тех случаях, когда  переживания хронического алкоголика ограничены одними идеями ревности, налицо лишь определенные характерологические  особенности, заостренные специфическим  в этом отношении влиянием длительной алкогольной интоксикации. Естественно, что и судебно-психиатрическая оценка такого состояния не выходит за рамки тех общих положений, которые существуют при проведении экспертизы по поводу правонарушений, совершенных хроническим алкоголиком, т.е. лица признаются вменяемыми и ответственными за совершенные ими правонарушения. У алкоголиков с психопатическими состояниями чертами характера при определенной реальной ситуации возможно появление сверхценных идей ревности и паранояльного развития с преобладанием переживаний, связанных с идеями ревности.

Коренным образом  дело меняется, когда идеи ревности начинают приобретать бредовый характер, т.е. начинается формирование алкогольного параноида как заболевания. Речь идет о формировании алкогольного параноида, а не об алкогольном бреде ревности потому, что в этом случае переход идей ревности в бредовую форму происходит не в виде количественного усиления и нарастания интенсивности болезненных переживаний, а как их качественное изменение. Теперь уже круг болезненных переживаний не замкнут одной идеей ревности. Если она и играет ведущую роль, то все равно сопровождается еще рядом бредовых переживаний: идей преследования, отношения, отравления и т.д., т.е. дает оформленную картину параноидного синдрома в целом.

Алкогольные энцефалопатии – алкогольные психозы, развивающиеся в связи с нарушениями обмена и в первую очередь витаминов группы В и PP. Алкогольные энцефалопатии возникают вследствие многолетнего алкоголизма, сопровождающегося хроническим гастритом или энтеритом и, как следствие последних, нарушением всасывания в кишечнике. Алкогольные энцефалопатии развиваются преимущественно у тех лиц, которые пьют много, но очень мало едят. Чаще всего алкогольные энцефалопатии возникают в весенние и первые летние месяцы. Их условно делят на острые и хронические. Между ними нет резких переходов. Самая частая форма острых алкогольных энцефалопатий – энцефалопатия Гайе-Вернике. Начало чаще всего постепенное, продолжается 2–3 мес., реже больше. Появляется нарастающая астения, в которой преобладают слабость, истощаемость в сочетании с расстройствами памяти. Снижается, а затем полностью исчезает аппетит, расстраивается ночной сон, несколько реже развиваются поносы и рвоты, головные боли и головокружения, потеря равновесия, явления полиневрита. В последующем развивается полная картина болезни. Возникающие психозы чаще всего представляют собой стертые и неразвернутые делириозные картины, реже – тревожно-бредовые состояния. Спустя несколько дней – две-три недели после появления психотических нарушений – психическое состояние начинает определяться либо симптомами апатического ступора, либо оглушенностью, переходящими в кому. Без лечения заболевание чаще всего заканчивается смертью. Неврологические расстройства постоянны и велики. Из вегетативных симптомов обычно отмечаются нарушения сердечного ритма, лихорадка центрального происхождения, нарушения дыхания, слабость сфинктеров. Постоянно можно наблюдать повышение мышечного тонуса. Резко повышена чувствительность к боли, напр. к уколам. Часты разнообразные гиперкинеза. Появление паралича глазодвигательных мышц, светобоязни, нистагма обычно говорит о высшей фазе болезни. Всегда можно выявить различные по интенсивности и локализации явления полиневрита. Общее физическое состояние больных характеризуется прогрессирующим похуданием вплоть до резкой кахексии. Кожные покровы бледной или же темно-бурой окраски.

К хроническим формам алкогольной энцефалопатии относятся  корсаковский психоз и алкогольный псевдопаралич. В одних случаях они развиваются постепенно, в течение ряда месяцев, и тогда по характеру начала соответствуют энцсфалопатии Гайе-Вернике, в других – остро, после алкогольных психозов, как правило после белой горячки.

Корсаковский психоз проявляется нарушениями памяти: больной ничего не запоминает из текущих событий или запоминает мало; отмечаются ретроградная амнезия, ложные воспоминания – конфабуляции, касающиеся повседневных событий. Последние могут быть выражены в различной степени, иногда отсутствуют. Больные вялы, пассивны, не проявляют интереса к окружающему. Речевые и двигательные реакции обеднены. Из неврологических расстройств чаще всего встречаются различные по интенсивности явления полиневрита. Заболевание тянется месяцы, иногда годы. При прекращении пьянства возможны улучшения. Алкогольный псевдопаралич характеризуется деменцией с выраженными изменениями памяти, потерей приобретенных знаний и навыков, глубокими нарушениями суждения, исчезновением сознания болезни и критики. Фон настроения определяется беспечностью и в ряде случаев идеями величия. Иногда преобладают расстройства запоминания в сочетании с конфабуляциями. По течению аналогичен корсаковскому психозу.

Корсаковский психоз. Корсаковский психоз (болезнь Корсакова) - это заболевание, которое возникает у лиц, длительно злоупотребляющих спиртными напитками, особенно из числа тех, которые пьют различного рода суррогаты (неочищенный спирт-сырец, самогон и т.п.). Корсаковский психоз развивается преимущественно на конечной стадии алкоголизма.

В картине психических  нарушений на первый план выступают  характерные расстройства памяти. Способность  запоминания значительно нарушается. Больной не способен дать ответ на самые простые вопросы, а именно, обедал он или нет, заходил ли к  нему только что кто-нибудь и т.д. Он многократно здоровается с  врачом или сестрой, так как стоит  им выйти из палаты, как он уже  не помнит, видел он их или нет, и  поэтому вошедшие в нее снова  через несколько минут являются для него впервые увиденными. В  беседе он мгновенно забывает то, что  сказал сам и услышал от других, и в силу этого способен помногу  раз спрашивать об одном и том  же и повторять уже сказанное. Пробелы памяти восполняются псевдореминисценциями  и конфабуляциями. Характерной особенностью этих симптомов при корсаковской болезни, в отличие от прогрессивного паралича или других органических психозов, является отсутствие в них элемента фантастичности и нереальности. Больной рассказывает о событиях, которые, может быть, и не имели места в его жизни в таком виде, как он о них сообщает, но, принимая во внимание его положение и образ жизни до болезни, вполне можно допустить, что они произошли. Чаще всего сообщаемое больным действительно происходило с ним несколько месяцев или лет назад до болезни, например, находящийся длительное время в больнице больной сообщает врачу, что он вчера вернулся из командировки или из дома отдыха, что он проводил собрание, был на выставке или в театре.

Расстройствами  памяти на текущие события объясняются  резко выраженные у страдающих корсаковским психозом нарушения ориентировки в пространстве и времени. Но, несмотря на тяжелые нарушения памяти, восприятие и мышление таких больных оказывается измененным в значительно меньшей степени, и поэтому ядро личности как бы остается сохранным.

В лечении на первом месте стоит немедленное и  полное прекращение употребления спиртных напитков. Одно выполнение этого обязательного  условия может повлечь обратное развитие симптомов болезни.

Судебно-психиатрическое  значение корсаковской болезни невелико, во-первых, уже потому, что сама эта нозологическая форма встречается весьма редко. Вопрос об экскульпации стоит только в тех случаях, когда можно с достоверностью доказать, что криминальные действия явились следствием болезненных нарушений памяти, если же имеют место дефекты памяти, с которыми больной научился в известной мере справляться, и личность его в целом достаточно сохранена, вменяемость при преступлении не подвергается сомнению.

Алкогольный псевдопаралич. Подобно корсаковскому психозу, алкогольный псевдопаралич развивается у лиц, длительно злоупотребляющих алкогольными суррогатами. Предрасполагающим моментом к его развитию является наблюдаемое в особенно сильной степени у некоторых алкоголиков резкое расстройство питания с нарушением обмена веществ, сопровождаемое явлениями авитаминоза. В психической сфере таких больных на первый план выступают явления интеллектуальной деградации. Больной не осознает своей неполноценности, не замечает совершаемых просчетов и ошибок. Фон настроения преобладает благодушный, эйфоричный. Одновременно начинает развиваться переоценка своей личности, принимающая в выраженных стадиях болезни характер нелепого бреда величия. Дальнейшее развитие болезни ведет к известному снижению психической активности, в силу чего продуктивная симптоматика в форме галлюцинаторных и бредовых переживаний меркнет, утрачивает характер системности, и больные пребывают в состоянии вялости и безразличного отношения к окружающему.

С неврологической  стороны при алкогольном псевдопараличе отмечается вялая реакция зрачков на свет, некоторая дизартричность речи, боли в конечностях. При более легких формах зрачковые рефлексы могут не страдать, а наблюдаются только нарушения в сухожильных рефлексах, выраженный тремор пальцев рук, полиневритические явления.

Болезнь встречается  весьма редко и судебно-психиатрическое  значение ее крайне незначительно. Естественно, что во всех тех случаях, когда  в период совершения криминальных действий имевшаяся психотическая симптоматика в форме галлюцинаторных и  бредовых переживаний и степень  интеллектуального снижения и деградации позволяли поставить диагноз  псевдопаралича, эксперт приходил к признанию такого испытуемого невменяемым.

Алкогольная депрессия появляется всегда на фоне синдрома похмелья. Характеризуется подавленно-тревожным настроением, идеями самоуничижения, слезливостью, а также отдельными идеями отношения и преследования. Продолжительность – от нескольких дней до 1–2 недель. Именно в состоянии алкогольной депрессии больные алкоголизмом чаще всего кончают жизнь самоубийством.

Алкогольная эпилепсия является симптоматической и связана с явлениями токсикоза. Припадки возникают чаще всего на высоте опьянения в период похмельного синдрома или в течение алкогольного делирия. Как правило, отмечаются эпилептиформные припадки. Малых припадков, сумеречных помрачений сознания, аур при алкогольной эпилепсии не бывает. С прекращением злоупотребления алкоголем припадки исчезают.

Алкогольный бред ревности (супружеской неверности) возникает почти исключительно у мужчин, как правило, после 40 лет, развивается исподволь. Вначале больной отмечает, что жена стала к нему относиться невнимательно, а со временем просто с неприязнью. Все чаще, по его мнению, она проявляет холодность в интимных отношениях и даже просто уклоняется от них. Одновременно ему кажется, что жена начинает тщательнее следить за своим внешним видом, старается молодиться, все чаще куда-то уходит, постоянно везде задерживается, а придя домой, выглядит необычно оживленной и смущенной. Алкоголик груб, возбудим, несдержан, требует объяснений, что влечет за собой все учащающиеся скандалы. Однако поведение жены лишь «ухудшается». Подозрения о неверности, вначале смутные и возникающие в связи с запойными состояниями, становятся со временем определенными и постоянными. Больной утверждает, что жена изменяет ему обычно с кем-нибудь из мужчин ближайшего окружения – молодыми родственниками, соседями по квартире или дому. Если вначале «измены» совершаются вне дома, то со временем жена «наглеет» и предается «разврату» уже в своей квартире. Больной начинает следить за женой, в ряде случаев обращается за помощью к органам власти и может даже применить в отношении жены насильственные действия. С течением времени при продолжающемся пьянстве больной начинает говорить о том, что жена изменяла ему в прошлом, еще до замужества, и что дети на самом деле родились не от него, а от других мужчин. Бред ревности может принять хроническое течение с периодическими обострениями.

3. Лечение  алкогольных психозов

Больных с алкогольными психозами необходимо срочно поместить  в специальную больницу. В психиатрической  клинике связанные с алкоголизмом проблемы решаются несколькими путями. Острые расстройства поведения, вызванные  тяжелым запоем или симптомами похмелья в виде белой горячки могут  потребовать срочной госпитализации для того, чтобы можно было начать процедуры вытрезвления. Кроме того, в таком состоянии пациент  может представлять опасность для  самого себя или для окружающих.

Алкоголь наносит  вред организму, во-первых, из-за прямого  токсического воздействия как на центральную нервную систем, так  и на другие органы, например, на печень, где он действует как яд, а во-вторых, из-за ослабления всасывания из желудочно-кишечного  тракта некоторых витаминов, в частности  тиамина витаминов группы В. Сама диета обычно уже не содержит достаточного количества витаминов, поскольку алкоголь в какой- то мере замещает пищу, давая калории энергии, но не поставляет адекватного количества белков и витаминов.

Таким образом, первоочередной мерой при угрозе белой горячки  или более серьезных последствий  в виде психоза Корсакова или  энцефалопатии Вернике является лечение токсического эффекта и  сопровождающего его дефицита витаминов. Если все же такие осложнения наступают, то собственно бред лечится помощью  препаратов, которые позволяют пациенту пройти через похмелье и связанное  с ним гипервозбуждение мозга, длящее несколько дней, по мере того как проходит седативное действие алкоголя. Эти лекарства могут помочь в лечении спутанности сознания пациента. Может назначаться либо фенотиазиновый препарат (хлориромазин или тиоридазин), либо бензодиазепин. В последнее время было установлено, что наиболее эффективны средством для контролирования симптомов похмелья являете хлорметиазол. Одновременно должна даваться мощная поддержка в виде витаминов, в частности тиамина, в больших доза; если имеются признаки развития психоза Корсакова или энцефлопатии Вернике. Белая горячка обычно при таком лечении проходит за несколько дней, но у пациентов с долговременными алкогольными проблемами может развиться резидуальная деменция, если лечение тиамином было произведено слишком поздно или если процесс зашел слишком далеко.

Лечение страдающих алкоголизмом с учетом алкогольного изменения психики, деградации должно проводиться даже при отсутствии у больного желания лечиться. Врач должен применить максимум усилий для убеждения в необходимости добровольного лечения и абсолютного последующего воздержания от употребления алкоголя. Лечение следует начинать как можно раньше.

Для профилактики алкоголизма  применяют комплекс социальных и  медицинских мероприятий. Вся работа по организации выявления и лечения  лиц, злоупотребляющих алкоголем, должна проводиться на фоне широко организованного  противоалкогольного воспитания населения.

Различают 3 ступени  профилактики: 

• первичная профилактика – предупреждение пьянства и возникновения алкоголизма;
• вторичная профилактика – комплексное лечение с последующими курсами противорецидивной терапии;
• третичная – социальная реабилитация и реадаптация больных.