Агония и предагония

Состояния, непосредственно предшествующие смерти, называются терминальными. Под ними понимается такая степень нарушения функций жизненно важных органов и систем, при которой организм не может справиться с возникшими нарушениями без посторонней помощи. Каждое из терминальных состояний имеет свои характерные особенности. Различают:предагонию, терминальную паузу, агонию и клиническую смерть. Общим для терминальных состояний является обратимость изменений, происходящих в организме. Центральное звено их патогенеза — гипоксия ( кислородное голодание, кислородная недостаточность, понижение содержания кислорода в тканя) и ишемия (недостаточное поступление крови к различным органам в организме). Нарастание гипоксии в процессе умирания ведет к постепенному выключению функций различных отделов ЦНС, начиная с коры головного мозга.

Предагония характеризуется прогрессивным угнетением сознания, снижением рефлексов. Дыхание поверхностное, тахипноэ (учащённое поверхностное дыхание) с переходом в брадипноэ (патологическое урежение дыхания). Возможны различные варианты патологических типов дыхания, такие как Чейн-Стокса( дыхание, при котором поверхностные и редкие дыхательные движения постепенно учащаются и углубляются и, достигнув максимума на пятый — седьмой вдох, вновь ослабляются и урежаются, после чего наступает пауза. Затем цикл дыхания повторяется в той же последовательности и переходит в очередную дыхательную паузу), Куссмауля (лубокое, редкое, шумное дыхание) и др..

Артериальное давление снижается  до критических значений, первоначально  развивающаяся тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений) сменяется брадикардией (изменение сердечного ритма, при котором происходит уменьшение частоты сердечных сокращенийдо 50—30 ударов в минуту), возможны нарушения сердечного ритма . Расстройства микроциркуляции проявляются мраморностью кожных покровов, акроцианозом (синюшная окраска кожи, связанная с недостаточным кровоснабжением мелких капилляров). В зависимости от вызвавшей его причины предагония может отсутствовать (поражение электрическим током) или длится от нескольких минут до нескольких часов (кровопотеря).

Терминальная  пауза является переходным периодом между предагонией и агонией. Она развивается чаще всего при умирании вследствие кровопотери и характеризуется угасанием рефлекторной деятельности, временным (20 - 90 с) прекращением дыхания и кровообращения.

Сущность этого состояния  заключается в дальнейшем углублении торможения коры головного мозга с полным выключением ее из регуляции жизненно важными функциями организма на фоне временного усиления тонуса блуждающего нерва. Длительность терминальной паузы определяется порогом чувствительности дыхательного центра к С02, содержание которого из-за снижения рефлекторной активности значительно превышает нормальные значения. Вследствие этого прекращается вентиляция и уровень СО2 в крови нарастает. При достижении напряжения С02 в крови выше порога чувствительности дыхательного центра в нем формируются импульсы, возбуждающие дыхательные мышцы. С возобновлением дыхания начинается стадия агонии.

Агония является этапом, предшествующим смерти и характеризуется последними проявлениями жизнедеятельности организма.

В этом периоде прекращается регуляторная функция высших отделов  головного мозга, и регуляция функций жизненно важных органов осуществляется бульбарными и спинальными центрами. При этом само функционирование этих органов требует больших затрат энергии, что ведет к истощению резервов организма. Возобновление дыхания и поступление кислорода в организм способствует кратковременному подъему АД, появлению синусового ритма, иногда восстановлению проблесков сознания. При этом может наблюдаться патологическое дыхание типа «гаспинг» - короткий максимальный вдох с быстрым полным выдохом. В акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура.

Но на определенном этапе  дальнейшее поддержание жизнедеятельности  организма становится невозможным. После некоторого учащения пульса и повышения артериального давления, пульс замедляется до 20 —40 в минуту или ускоряется до пароксизмальной тахикардии, артериальное давление снижается до 20 —10 мм рт. ст. Дыхание становится реже и поверхностнее, наблюдается срыв синхронной работы кардиомиоцитов (фибрилляция) или полное прекращение биоэлектрической активности сердца (асистолия).

Наступает остановка кровообращения.

Под остановкой кровообращения понимают состояние, при котором деятельность сердца гемодинамически неэффективна прежде всего по отношению к мозговому и коронарному кровообращению.

Выделяют три вида состояний, развивающихся после остановки  кровообращения: клиническая смерть (обратимое состояние), социальная (частично обратимое), биологическая смерть (необратимое состояние).

Клиническая смерть — это последний этап терминального состояния и первый период умирания, начинающийся с момента прекращения основных функций жизнедеятельности организма (кровообращение, дыхание) и продолжающийся вплоть до гибели клеток коры головного мозга. При этом решающим критерием необратимых изменений в ЦНС является временной интервал. Допустимые границы времени остановки кровообращения постоянно пересматриваются: при обычных условиях окружающей среды клиническая смерть обычно длится 4 — 6 мин, когда возможно полноценное возвращение к жизни с полным восстановлением функций мозга.

Продолжительность клинической  смерти зависит от многих факторов, но определяющим является запас гликогена  в нейронах, поскольку именно гликогенолиз является единственным источником энергии при отсутствии кровообращения. Нейроны не могут содержать большой запас гликогена, так как являются одними из наиболее быстро функционирующих клеток. В обычных условиях его хватает на 4-6 мин анаэробного гликолиза. При отсутствии реанимационной помощи или ее неправильном проведении по истечении указанного времени выработка энергии в клетках полностью прекращается, нарушаются все энергозависимые процессы, прежде всего поддержание целостности внутриклеточных и внеклеточных мембран.

Признаки клинической  смерти:

Основные признаки клинической смерти:

• отсутствие пульса на магистральных артериальных сосудах (сонной, бедренной, плечевой).
• отсутствие самостоятельного дыхания.
• расширение зрачков.

Дополнительные  признаки клинической смерти:

• отсутствие сознания.
• бледность или цианоз кожных покровов.
• атония.
• арефлексия.
• адинамия.
• неестественное положение тела больного.

Диагноз клинической смерти должен быть поставлен в течение 10—15 с. Для успеха реанимационных мероприятий  решающее значение имеют фактор времени  и технически правильное их выполнение. Ускорение диагностики клинической  смерти может достигаться одновременной проверкой наличия пульса и состояния зрачков: одной рукой определяется пульс, другой — приподнимается веко для оценки состояния зрачка.

Биологическая (истинная, клеточная, панорганная, окончательная) смерть — это последний этап умирания, характеризующийся развитием необратимых изменений во всех органах и тканях организма. Восстановить функции основных жизненно важных систем не удается.

Основными причинами биологической  смерти являются неадекватные: легочная вентиляция, транспорт кислорода, работа сердца, а также повреждения ЦНС. 
  

К ранним признакам  биологической смерти относятся:

• Отсутствие реакции глаза на раздражение (надавливание)
• Помутнение роговицы, образование треугольников высыхания (пятен Лярше).
• Появление симптома «кошачьего глаза»: при боковом сдавлении глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель, похожую на кошачийзрачок 
    

Поздние признаки биологической смерти:

• трупные пятна с локализацией в отлогих местах тела,
• трупное окоченение,
• трупное расслабление,

• трупное разложение.