Хронический пиелонефрит с симптоматической гипертоние

 

                                                   Паспортная часть 

      Ф.И.О. Магомедова Париза Тагировна                           

      Год рождения. 13 августа 1967

      Возраст 39лет

      Место жительства: РД, город Кизилюрт Гагарина 36/36

      Сан обработка: полная

      Группа крови: II положительная. Rh +

      Отделение: терапии  

      Температура при поступлении 36.8 градусов

      Вес тела при поступлении 67кг.                                                      

      Рост  при поступлении 160см.

        Доставлена: самостоятельно 

      Госпитализация по данному заболеванию:

Диагноз при поступлении: хронический пиелонефрит  с    симптоматической гипертонией 

      Место работы: медсестра  в детской поликлинике 

      Аллергия: отрицательна

       Дата поступления: 28.03.06г. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Жалобы

         Отеки на ногах и руках, ноющие боли в поясничной области, головные боли, частое мочеиспускание, повышение артериального давления, (120/70)в норме(90/60)                                        

       Усталость, одышка, боли в сердце, головокружения при падении давления, слабость, усталость к вечеру, ходить долго не может, при поднятии давления артериального или внутричерепного появляются боли в висках, помутнение сознания, тошнота, «не видит и не слышит», при снижении АД увеличивается выделение мочи, при работе быстро устаёт часто покрывается холодным не липким потом, сонливость днём бессонница ночью, сухость во рту.

                                                Anamnesis morbi:

       Больная себя считает  с 2001г.-2002г. Когда начались головные боли. В 2003г. Началось повышение давление артериального. В 2001г.-2002г. Внутричерепное. Начиная с 2000г. Получала большую нагрузку на работе, целый день на ногах. При поднятии внутричерепного давления тошнит, запах не переносит, потом ,начался хондроз и больная на этой почве развилось, заболевание.

Ни  куда не обращалось лечилась дома. При  падении давления в начале ни чего не принимала, отдыхала, потом участились боли почти каждый день и начала принимать  баралгин при болях. Иногда принимала  энамп 0,5таб. 2р.в.д. При  болях в пояснице принимает баралгин. При бессоннице принимает капли пустырника или пьёт чай. 

                                                               Anamnesis vitae:

Материально-бытовые  условия удовлетворительные. Питание регулярное, разнообразное, полноценное(горячая пища)Росла и развивалось в соответствии возрасту.Образование среднее .

Начала  трудовую деятельность с 23 лет. Профессиональные вредности отсутствуют .рабочий  день нормирован. Семейное положение замужем имеет двоих детей.

Семейный  анамнез: наследственность не отягощена.

Вредные привычки: отсутствуют.

Перенесенные  заболевания: перенесла  в детстве ветрянку.

Аллергологический анамнез: на лекарства  и другие аллергены отсутствует.

Вирусный  гепатит ,вен. заболевания, сыпной, брюшной тиф, туберкулёз, сифилис отрицательны.

Группа  крови II ,Rh+

                       Объективное обследование:

        Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, но склонно к полноте, по внешнему виду соответствует паспортным данным.

        Антропологические  данные: рост 160см. вес  67кг. Нормостемический  тип конституции. 

       Кожные покровы:  обычной окраски,  чистые влажные.  Ногти овальной  формы,ломкость, деформация,ногтевых  пластинок отсутствуют.

     Видимые слизистых оболочек бледно-розового цвета. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно. Пастозность отеки на нижних конечностях.

     Периферические лимфатические  узлы пальпируются  безболезненные, мягкой  эластической конституции 

     Костно-суставной  аппарат: без видимых изменений. Грудная клетка обычной. Суставы обычной  конституции. При пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена. 

                     Исследование сердечно-сосудистой  системы:

Пульс 65уд. в мин. ритмичный, удовлетворительно наполнения, напряжения симметричный. Варикозное расширения нет. АД 110/70 мм.рт.ст.

Осмотр  области сердца: форма грудной клетки и области сердца не изменена.

Верхушечный толчок определяется в 50ом межреберье, на 1см. кнутри от linea axillaris anterior умеренной силы. 

                   Границы относительной сердечной тупости.

Правая  в 3-ом м.р.-на 1 см. кнаружи  от правого края грудины.

Левая: в 4-ом м.р. на 1 см. кнаружи  от linea axillaries anterior.

Верхняя: на уровне 2-го ребра  у левого края грудины.

            Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая  в 4-ом м.р. по левому краю грудины.

Левая в 5-ом м.р.на 4 см. кнаружи  от границы относительной  сердечной тупости.

Верхняя на 4 ребре.

При аускультации тоны сердца ясные. 2ой тон несколько ослаблен.

Сосудистый  пучок в 1-2 ом м.р. не выступает от края грудине, правая и  левая граница  тупости располагается  по краям грудине.

                            Система органов дыхания.

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе  половины её равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное с частотой 18 дыхательных движений минуту. Грудная клетка без болезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обеих сторон.

Нижние  границы лёгких:                                         правое          левое

parasternalis                                                  верх.край 6 ребро     -----

Media clavicularis                                       нижн.край 6 ребро              --------

Axillaris anterior                                            7 ребро                             7 ребро

Axillaris media                                                 8 ребро                            9 ребро

Axillaris posterior                                           9 ребро                             9 ребро

Scapularis                                                        10 ребро                        10  ребро

Paravertebralis                                                11 ребро                       11 ребро 

Высота  стояния верхушек спереди: справа: 4 см; слева: 4 см; сзади  – на уровне остистого  отростка 7-го шейного  позвонка. Активная подвижность лёгочных краев по 1. axillaris posterior: справа 6 см; слева на входе и выходе.

При сравнительной перкуссии  во всех отделах легких выслушивается ясный  легочный звук.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается  везикулярное дыхание. Побочных дыхательных  шумов нет.

                                       Пищеварительная система.

Слизистые щек, губ, твёрдого неба розового цвета. Десна  розовые, обычной  влажности. Язык влажный, не обложен. Полость  рта не санирована. Имеют кариозные  зубы. зев чистый, миндалины не увеличены.

                                           Живот.

Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации  живот мягкий, безболезненный. Наблюдается пальпация брюшной аорты. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

Глубокая  пальпация. В левой  подвздошной области определяется безболезненное, плотной эластичной консистенции, смещающая неурчащая сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно – ободочная кишка  обычной консистенции, на уровне пупка.

                                                 Печень.

Печень  из-под реберной дуги не выходит. Размеры  печени по Курлову 9*8*7 см.

                                                 Селезенка.

Не  пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущается по l.axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.

                                           Мочевыделительная система.Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области болезненное справа, безболезненное – слева.

                                        

                                              

                                                   Анализы.

            Магомедова париза.

      Г.р 13.08.1967г.

      Напр  терапии.

      Диагноз хронич. пиелонефрот  с симптоматической гипертонией 

             ОАМ       27.03.06

      Кол. 100      Цвет солом.              

      Уд.вес  – 1016

      Белок – 0.033г/л

      Эпителий  плоский 2-4-6 впз

      Лейкоциты 5-10-15 впз

      Цилиндры 0-1 впз 

      Слизь +

      Соли  оксалаты +

               ОАК             29.03.06.

      Н в 117 г/л    Эрот 3.8*10¹²  Лейкоциты 5.7*10⁹/л

      ЦП=0.9              РОЭ – 16 лм/в час

         Лейкоцитарная формула П=4   С=67  Л=24  М=5

          Моча на Нечипоренко  

        Лейкоциты 2500   

          Эритроциты600

          Цилиндры нет

            ОАМ 31.03.06                                                   

            Кол. 40    Цвет  жёлтый 

      Уд.вес 1010                      Белок отс.                                                  

      Эпителий: плоский 3-5впз

                        цилиндры 0-1впз 

            Лейкоцит 2-3-4 в прз                                

      Слизь +