Понтие «биоэтика» и её принципы

Прежде существовавшая медицинская этика, сформированная в рамках старых мировоззренческих традиций, останавливалась у порога Жизни и Смерти, над которыми, как считалось, были властны только Бог или непознанные законы природы. Человек не мог произвольно манипулировать своей биологической сущностью. Теперь же человек все чаще отказывается считать себя пассивным материалом в руках высших сил и хочет быть полноправным творцом своей жизни и самого себя. В этих условиях и произошло возникновение биоэтики.

Биоэтика — система новых этических стандартов в сфере экспериментальной и теоретической деятельности в биологии и медицине, а также при практическом применении результатов данных исследований, в соответствии с которыми иначе решаются многие традиционные для медицинской этики вопросы.⁶

1.3. Медицинская биоэтика

Одной из очень важных проблем биоэтики является также  проблема «человек–медицина». Она  включает, например, такие вопросы, как целесообразность поддержания  жизни смертельно больного человека, допустимость использования человеком его «права на смерть», проведение научных экспериментов над животными и людьми, наконец, целесообразность применения генетики для клонирования (копирования) животных и людей.

Формирование биоэтики обусловлено грандиозными изменениями  в технологическом оснащении  современной медицины, огромными сдвигами в медикоклинической практике, которые стали возможными благодаря успехам генной инженерии, трансплантологии, появлению оборудования для поддержания жизни пациента и накоплению соответствующих практических и теоретических знаний.

Все эти процессы обострили моральные проблемы, встающие перед врачом и родственниками больных. Существуют ли пределы оказания медицинской помощи, в поддержании жизни, смертельно больного человека и каковы они? С какого момента следует отсчитывать наступление смерти? Допустимы ли аборты? С какого момента зародыш можно считать живым существом? Вот лишь некоторые из тех вопросов, которые встают перед врачом, а также перед широкой общественностью при современном уровне развития медицинской науки.

Медицинская этика в эпоху биологической и социальной революций рассматривает громадное количество новых и трудных моральных проблем: искусственное оплодотворение, нейрохирургия, «пилюли счастья», смерть мозга и использование медицинских технологий в военных целях. В каждом конкретном случае основную роль при решении той или иной проблемы будет играть дух моральной ответственности, который зависит от выбора соответствующей модели моральных отношений между сообществами профессионалов и непрофессионалов. Это и есть подлинное основание для медицинской этики в эпоху революционных преобразований.

   Одно из следствий  биологической революции - возникновение  врача-ученого. Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник. Научная традиция заключается в том, что ученый должен быть "беспристрастным". Он должен опираться на факты, избегая всех ценностных суждений. Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов мы осознали всю глупость и опасность такой позиции. Ученый не может быть свободным от ценностей. Врач в процессе принятия решения не может избежать суждений морального и иного ценностного характера. Такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения.

   Социолог медицины  Роберт Н. Вилсон охарактеризовал  модель взаимоотношения "врач - пациент" как сакральную.

   Основной моральный  принцип, который выражает традицию  сакрального типа, гласит: "Оказывая  пациенту помощь, не нанеси ему  вреда".

Каков же набор моральных норм для  современного медика?

   1) Приносить пользу и  не наносить вреда. Ни один человек не может снять моральную обязанность приносить пользу и при этом полностью избежать нанесения вреда. Этот принцип существует в широком контексте и составляет только один элемент всего множества моральных обязанностей.

   2) Защита личной свободы. Фундаментальной ценностью любого общества является личная свобода. Она необходима для всех. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже если, кажется, что это может нанести какой-то вред. Мнение никакой частной группы не может служить авторитетом при решении вопроса о том, что приносит пользу, а что наносит вред.

   3) Охрана человеческого  достоинства. Равенство всех людей  по их моральным качествам  означает, что каждый из них  обладает основными человеческими достоинствами. Личная свобода выбора, контроль за своим телом и за собственной жизнью содействует реализации человеческого достоинства.

   4) Говорить правду и исполнять  обещания. Эти моральные обязанности столь же здравые, сколь и традиционные, сохраняют свое место в этике, так как они необходимы для человеческих отношений. Можно лишь сожалеть о том, что эти основания человеческого взаимодействия находятся под угрозой сведения до минимума и даже устранения ради того, чтобы провести принцип - не нанести вреда пациенту.

   5) Соблюдай справедливость  и восстанавливай ее. Если охрана  здоровья - право, то это право  - для всех.

Среди прав пациента первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия. Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получение согласия.⁷

Первый элемент включает в себя понятия «добровольности» и «компетентности». Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о характере и целях предлагаемого ему лечения, о существовании риска связанного с этим лечением, а так же возможным альтернативным лечением.

С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как средству для достижения другой цели, пусть даже им является здоровье.

Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации. Но одновременно с этим встает вопрос: «Как (в каком объеме) информировать пациента?» В последнее время наибольшее внимание уделяется «субъективному стандарту» информирования, требующему, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.

С точки зрения этики  «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений. Добровольное согласие – принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз при принятии пациентом решений. Можно говорить в связи с этим о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Основополагающий и самый главный элемент компетентности – лицо компетентно, если оно может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах.

Особенно актуальна  проблема компетентности для психиатрии. Существует две основные модели информированного согласия: событийная и процессуальная.

В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача представляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Анализируя полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию и затем делает медицински приемлемый выбор, который наиболее соответствует его личным ценностям.

В противоположность  событийной - процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения – длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь осуществляется в несколько стадий.

В целом поворот к  доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины.

Возникшая около 20 лет  назад биоэтика явилась ответом  на так называемые «проблемные ситуации» в современной клинической практике при оказании психиатрической помощи. Широкое обсуждение «проблемных ситуаций» в современном обществе стало манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине.

Представление о помещении  в больницу как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них многолетним (а то и пожизненным) пребыванием в больничных условиях.

Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны госпитализации: утрату социальной активности, разрыв социальных связей, эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т.д.

Система современных  принципов организации психиатрической  помощи включает еще один важнейший принцип – оказание медицинской помощи в наименее ограничительных условиях. В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его функцией является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей, получающих здесь медицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав. Применение мер изоляции или стеснения допустимо лишь при «включенном счетчике времени», при условии «этического мониторинга», непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного просто нет. Что касается вопроса применения стеснения («камзола»), то, отказавшись от смирительной рубашки, приходится применять у некоторых больных слишком большие дозы лекарственных препаратов.

Если теперь учесть, что  аналогичная работа в отношении  других проблемных ситуаций отечественным медикам и юристам еще только предстоит, то можно заключить: идеология защиты гарантий прав человека осмыслена в нашем обществе раньше и глубже именно в области психиатрии.⁸

2. ПРЕДМЕТ  БИОЭТИКИ

Предметом биоэтики являются достижения современного естествознания, в первую очередь биологии и медицины, глубокое их исследование и определение норм, правил и границ их применения в настоящем и будущем в жизнедеятельности человека и общества. С этой целью биоэтика разрабатывает меры морального и правового характера, которые призваны регулировать применение новых методик, а также ограждать каждого отдельного человека и все человечество в целом от нежелательных и губительных последствий внедрения новых биологических и медицинских достижений. Сегодня биоэтика значительно расширила сферу традиционной медицинской этики, иначе решая многие вопросы.

Информирование больного о болезни и ходе его лечения. Если раньше считалось, что больной ни в коем случае не должен знать о заболевании с возможным смертельным исходом, то сегодня такая информация считается обязательной, чтобы человек мог принять необходимые решения, привести в порядок свои дела. Кроме того, к успехам современной медицины относятся новые методы лечения таких болезней, поэтому у больного появляется шанс на благополучный исход.

Проблемы современной  реанимационной практики порождены появлением новых сложных, дорогостоящих механизмов (дыхательных аппаратов, «искусственной почки» и пр.), превративших умирание в длительный механизированный процесс и позволяющих очень долго поддерживать жизнь в человеческом теле. Поэтому биоэтика решает принципиально новый морально-этический вопрос: кто в такой ситуации должен принимать решение о смерти — сам умирающий, его родственники или врачи. Но в любом случае выключение этих аппаратов будет означать смерть пациента, и с точки зрения традиционной морали должно оцениваться как убийство или самоубийство.

Термин «эвтаназия»  впервые употреблен Френсисом Беконом в XVI веке для определения «легкой смерти». Эвтаназия (или эйтаназия) (греч. ευ- «хороший» + θάνατος «смерть») — ныне употребляется в различных смыслах, среди которых можно выделить следующие: ускорение смерти тех, кто переживает тяжелые страдания; прекращение жизни «лишних» людей; забота об умирающих; предоставление человеку возможности умереть. «Краткий оксфордский словарь» даёт три значения слова «эвтаназия»: первый — «спокойная и лёгкая смерть», второе — «средства для этого», третье — «действия по её осуществлению».⁹ В последнее время проблема эвтаназии широко обсуждается на страницах периодических изданий и других средств массовой информации разных стран. Периодически в западных странах происходят судебные процессы, на которых звучат обвинения в адрес врачей, решившихся на эвтаназию, ведь в большинстве стран это расценивается как убийство. В то же время в ряде стран законом разрешена пассивная добровольная эвтаназия, которую трудно отличить от врачебной халатности. Также часто происходят процессы, на которых больные предъявляют иски к государству с требованием разрешить им добровольный уход из жизни. Конечно, в реальной врачебной практике медикам приходится постоянно решать вопросы о продлении (непродлении) жизни своего пациента. Но выписать безнадежно больного человека из больницы домой, зная, что он там умрет, это — одна ситуация. Другое дело — самому прекратить его страдания вместе с жизнью, введя смертельную инъекцию.¹⁰

Трансплантология - в медицине пересадка какого-либо органа или ткани, например, почки, сердца, печени, лёгкого, костного мозга, стволовых гемопоэтических клеток, волос.