Опытно-экспериментальное исследование эффективности инновационных технологий в управлении лечебным учреждение

Интегральная оценка результата лечения больного рассчитывалась по модифицированной нами общеизвестной формуле расчета уровня качества медицинской помощи пациентам (УКМПп):

 формула 1, где

А1 – оценка выполнения блока диагностических мероприятий (%); 
А2 – правильность и полнота постановки диагноза (%); 
B – выполнение блока лечебных мероприятий (%); 
C – выполнение блока реабилитационных мероприятий (%); 
D – выполнение блока оздоровительных мероприятий (%); 
E – характеристика качества медицинских услуг по оценке здоровья пациентов на основании выполнения диагностических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий (%); 
G – характеристика качества медицинской помощи по субъективной оценке пациентами своего здоровья (%).

Особое место в оценке качества оказания медицинской помощи имеет анализ предоставления медицинских услуг пациентам, страдающим инкурабельными заболеваниями (IV стадия злокачественного новообразования и др.).

В этом случае критериями качества предоставляемых медицинских услуг следует считать создание для больных зоны медицинской комфортности, предполагающей регулярный патронаж, бесперебойное обеспечение медикаментами, в том числе анальгетиками, профилактика пролежней и др. В этом случае уровень качества медицинской помощи инкурабельным пациентам (УКМПип) можно рассчитать по формуле, приведенной ниже:

 формула 2, где

А1 – оценка выполнения блока диагностических мероприятий (%); 
А2 – правильность и полнота постановки диагноза (%); 
B – выполнение блока лечебных мероприятий (%); 
C – выполнение блока реабилитационных мероприятий (%); 
D – выполнение блока оздоровительных мероприятий (%); 
F – характеристика качества медицинских услуг по оценке здоровья пациентов, имеющих инкурабельное заболевание, на основании выполнения комплекса медицинских мероприятий (%); 
G – характеристика качества медицинской помощи по субъективной оценке пациентами своего здоровья (%).

Оценка выполнения блока диагностических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных (профилактических) мероприятий проводится экспертным путем на основании детального изучения и анализа врачебных назначений, оформления медицинской документации, сравнения перечня осуществляемых мероприятий конкретному больному со стандартным набором по медико-экономическим стандартам (МЭС), разработанных страховыми компаниями. Кроме того, при экспертизе качества медицинской помощи учитывается мнение пациентов об изменении в состоянии здоровья в результате полученного комплекса медицинских услуг.

При проведении экспертизы проведенные мероприятия нами оценивались по 5-ти блокам (или 5-ти частям единого лечебно-диагностического процесса). Экспертное заключение по каждому блоку формировалось с использованием оценочных шкал (шкалы оценки блока диагностических, лечебных, реабилитационных, оздоровительных мероприятий и диспансеризации с учетом оценки здоровья пациента), представленных в таблице 2, и выражалось в процентах. Три последних блока, представленных в таблице, являются отражением эффективности проводимых медицинских мероприятий, позволяющих определить качество медицинской помощи по объективным и субъективным критериям.

Определение уровня качества медицинской помощи каждому пациенту (УКМПп), обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение, может лежать в основе оценки деятельности врача (УКМПвр), группы врачей (УКМПгр.вр), отделения (УКМПотд) и учреждения в целом (УКМПучр).

Таблица 2

Экспертная шкала определения уровня качества медицинской помощи

п/№	Блоки мероприятий	Оценочные показатели в %
	Выполнение блока диагностических мероприятий (A1) -диагностическое обследование не проводилось -выполнены отдельные малоинформативные обследования -обследование проведено на половину -обследование проведено почти полностью, имеются некоторые упущения, -обследование проведено полностью, исследования выполнены верно	0,0  25,0  - 50,0  75,0  100,0
	Степень правильности постановки диагноза (А2) -несоответствие поставленного диагноза клинико-статистическим данным -отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением стадии, фазы, локализации, нарушения функции, наличия осложнений -необходимые действия и исследования выполнены верно, их результаты учтены и оценены правильно, поставлен развернутый диагноз по основному и сопутствующему заболеваниям	0,0  50,0  100,0
	Выполнение блока лечебных мероприятий (В) -лечебные мероприятия практически не проводились -выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции, мероприятия -лечебные мероприятия выполнены наполовину -лечебные мероприятия выполнены полностью, но имеются некоторые упущения -лечебные мероприятия выполнены полностью, методы терапии адекватны поставленному диагнозу, имеется положительная динамика симптомов и синдромов	0,0  25,0  50,0  75,0  100,0
	Выполнение блока реабилитационных мероприятий (C) -реабилитационные мероприятия практически не проводились -выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции реабилитационного характера -реабилитационные мероприятия выполнены наполовину -реабилитационные мероприятия выполнены полностью, однако, имеются некоторые упущения -реабилитационные мероприятия выполнены в полном объеме, имеется положительная динамика показателей здоровья	0,0  25,0  50,0  75,0  100,0
	Выполнение блока оздоровительных мероприятий (D) -оздоровительные мероприятия практически не проводились -выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции оздоровительного характера -оздоровительные мероприятия выполнены наполовину -оздоровительные мероприятия выполнены полностью, имеются некоторые упущения -оздоровительные мероприятия выполнены в полном объеме, имеется положительная динамика показателей здоровья	0,0  25,0  50,0  75,0  100,0
	Характеристика качества медицинских услуг по оценке здоровья пациентов на основании выполнения диагностических, лечебных, оздоровительных и реабилитационных мероприятий (E) -неудовлетворительное -удовлетворительное -хорошее -отличное	0,0  50,0  75,0  100,0
	Характеристика качества медицинских услуг по оценке здоровья пациентов, страдающихинкурабельными заболеваниями, на основании выполнения диагностических, лечебных, оздоровительных и реабилитационных мероприятий (F)
	-неудовлетворительное -в большей степени неудовлетворительное, чем удовлетворительное -в большей степени удовлетворительное, чем неудовлетворительное -удовлетворительное	0,0  25,0  50,0  100,0
	Характеристика качества медицинской помощи по субъективной оценке пациентами своего здоровья (G) -отрицательная динамика -практически без изменений -незначительно выраженная положительная динамика -положительная динамика	0,0  50,0  75,0  100,0

Рассматривая эти показатели в динамике можно оценить уровень квалификации медицинского персонала отдельных подразделений, степень оснащенности лечебно-профилактического учреждения в целом и каждого отделения, уровень внедрения новых технологий в деятельность врачебных кадров. При определении уровня качества оказываемой медицинской помощи конкретным врачом (УКМПвр) была использована следующая формула (3):

, где

УКМПп1-n – уровень качества медицинской помощи, рассчитанный по каждому пациенту 
УКМПп1-n – уровень качества медицинской помощи, рассчитанный по каждому пациенту, страдающему инкурабельным заболеванием 
n – общее число пациентов, которым была оказана медицинская помощь данным врачом.

Показатель, характеризующий уровень качества оказываемых медицинских услуг каждым врачом, следует анализировать в динамике и в сравнении друг с другом, что позволяет изыскивать пути оптимизации и совершенствования медицинской помощи пациентам.

Уровень качества медицинской помощи по каждому отделению (УКМПотд) лечебно-профилактического учреждения складывается из результатов УКМПп пациентов, прошедших через отделение, и вычисляется по следующей формуле (4).

Для этого УКМПп по каждому пациенту, получившему медицинскую помощь в данном отделении, суммируются, а сумма делится на число пациентов, прошедших через отделение. Данный показатель может анализироваться в сравнении с профильными отделениями и в динамике.

В то же время следует учитывать, что для отдельных лечебно-диагностических служб (эндоскопическая, лабораторная, радиоизотопная, анестезиология и реанимация, лечебная физкультура, физиотерапевтическая и др.), оказывающих медицинские услуги пациентам, госпитализированным в клинические отделения, уровень качества медицинской помощь не возможно рассчитать по вышеописанной методике, поэтому качество их работы целесообразно оценивать по количеству претензий, предъявляемых клиническими отделениями.

К претензиям следует отнести следующие: недостоверные анализы, приведшие к повторным, дополнительным исследованиям; необоснованный отказ от выполнения назначений; несвоевременное проведение назначенных исследований; отсутствие обеспеченности лечебного процесса соответствующими процедурами, лекарствами, оборудованием, инструментарием, перевязочными средствами, белье и др.; осложнения во время проведения исследований, манипуляций, возникших по вине медицинского персонала; недобросовестное, халатное отношение к функциональным обязанностям.

При оценке качества работы вспомогательных служб учитывается количество претензий к каждому подразделению со стороны клинических отделений, выраженное в процентах (1 претензия составляет 2%). В этом случае показатель качества медицинской помощи данным подразделением вычисляется, как разность между 100% (при отсутствии претензий) и общей суммой претензий, представленных в процентах.

По ЛПУ в целом величина УКМПучр рассчитывается и анализируется аналогично показателю по отделению, иными словами, эффективность работы всего учреждения зависит от уровня качества медицинской помощи, оказываемой каждому пациенту в основных и параклинических отделениях (формула 5).

 

Определение УКМПучр проводится с учетом УКМПп по каждому пациенту, получившему медицинскую мощь в основных и параклинических отделениях. Данный показатель может анализироваться в сравнении с профильными учреждениями и в динамике за ряд лет. Это дает возможность выявлять причины, способствующие как снижению, так и росту уровня оказания медицинских услуг населению.

Для обеспечения достоверности определения уровня качества профессиональной деятельности медицинских работников лечебно-профилактических учреждений, взятых для проведения исследования, система внутреннего контроля, действующая постоянно и оперативно, включала в себя 3 ступени. На всех ступенях контроля качества для расчета показателей использовалась методика и экспертная шкала, приведенные выше. При определении степени выполнения того или иного блока медицинских мероприятий учитывались медико-экономические стандарты (МЭС), разработанные страховыми компаниями по каждой нозологической форме.

1-я ступень контроля осуществлялась  заведующими отделениями, которые  оценивали качество медицинской  помощи, оказанной каждому пациенту (по законченному случаю) и отдельно  по каждому врачу.

2-ая ступень контроля проводилась заместителем главного врача по лечебной работе, который осуществляет расчет качества медицинской помощи путем ежедневной экспертной оценки не менее 20% историй болезни лиц, закончивших лечение в стационаре и не менее 10% из числа лиц, закончивших лечение в поликлинике. Для чего он так же использует экспертную шкалу оценки уровня качества медицинский помощи, предоставляемой отдельными врачами своим пациентам (УКМПп и УКМПвр). Сопоставление уровней качества лечения на 1-ой и 2-ой ступенях контроля позволяет оценить не только качество медицинской помощи, но и качество контроля, осуществляемого заведующими отделениями.

3-я ступень контроля проводится  экспертами клинико-экспертной комиссии (КЭК) и оценивает качество медицинской  помощи в целом по лечебно-профилактическому учреждению (УКМПучр). Роль КЭК не ограничивается участием в системе внутреннего контроля качества, поскольку представители КЭК контактируют с системой ОМС, осуществляющей на основании стандартов медицинской помощи систему внешнего контроля качества медицинской помощи и производящей оплату лечебному учреждению каждого законченного случая. Естественно, это требует особой квалификации медицинских работников рассматриваемого уровня, поэтому на данной ступени контроля качества привлекаются хорошо подготовленные эксперты, умеющие анализировать и оценивать различные точки зрения, оригинальные подходы к лечению, а не только четкое соблюдение имеющихся стандартов медицинской помощи.

Для экспертизы качества медицинской помощи КЭК использует:

• акты проведения экспертной оценки качества медицинской помощи в соответствии с МЭС экспертной комиссии;
• анализ медицинских услуг, не заложенных в МЭС, но фактически выполненных пациентам;
• результаты обходов главного врача лечебно-профилактического учреждения и его заместителей;
• выписки из протоколов врачебных конференций; докладные записки на имя главного врача лечебно-профилактического учреждения и его заместителей;
• акты ЦГСЭН по соблюдению требований санитарно-эпидемического режима в лечебно-профилактическом учреждении;
• объяснительные записки 1-ой ступени контроля качества (заведующие отделениями);
• протоколы 2-ой ступени контроля качества (заместитель главного врача).

Анализ объяснительных записок, составляемых 1-ой ступени контроля качества заведующими отделениями, и протоколов, составляемых заместителем главного врача по лечебной работе на 2-ой ступени контроля качества, позволяет оценить качество контроля, осуществляемых на предшествующих уровнях.

В качестве организационной инновации, позволяющей оптимизировать систему контроля качества медицинской помощи в деятельности исследуемых учреждений, был внедрен контроль за оформлением первичной медицинской документации, начиная с поступления и заканчивая выпиской пациента. Как показал организационный эксперимент подобный контроль целесообразно возложить на отдел АСУ. Цель контроля заключается в ежедневных и тщательных проверках работы операторов, которые вводят паспортные данные пациентов и сведения по медицинскому страхованию, поскольку при заполнении медицинской документации наиболее часто встречаются именно эти ошибки, что в конечном итоге отражается на уровне оплаты труда медицинского персонала.

Анализ эффективности использования интегральной оценки качества оказания медицинской помощи пациентам может применяться для анализа работы всего учреждения в целом, каждого подразделения и конкретного врача. Результаты анализа целесообразно учитывать при определении мер морального и материального поощрения, в том числе, размера надбавок к заработной плате.

 

2.3. Проблемы применения инновационных технологий в ЛПУ.