Водный и электролитный баланс

Причины	Симптомы	Лечение
Избыточное введение фосфатов, переливание несвежей крови. Снижение экскреции при почечной недостаточности и увеличение реабсорбции при гиперпаратиреозе. Высвобождение фосфатов при гемолизе , ранении мышц, распаде опухолей при терапии цитостатиками.	Приеципитация кальция фосфата, особенно в метаболически неактивных тканях.	Лечение первичного заболевания.

 

 

 

 

 

1.3.6. Хлор.

Содержание хлора в организме взрослого достигает 2800-3500 ммоль. Хлор является наиболее распространеным внеклеточным анионом (нормальное содержание и суточная потребность представлена в табл. 1.19 1 ммоль=35.5мг).

 

 

 

Табл.1.19. Нормальное содержание и суточная потребность в хлоре у взрослых.

Границы нормы (в сыворотке)	Среднее значение (в сыворотке)	Суточная потребность
3.5-5.5 ммоль/л	4.5 ммоль/л	1-2 ммоль/кг веса тела

 

 

 

При внутривенном введении жидкости количество поступившего  хлора  может изменяться в широких пределах без клинических  последствий. Однако надо помнить, что увеличение концентрации хлора в сыворотке снижает канальцевую  реабсорбцию  бикарбонатов и может привести к ацидозу, тогда как гипохлоремия  вследствие увеличения канальцевой  реабсорбции бикарбонатов может привести к алкалозу.

 

 

 

 

1.4 Водный и электролитный  баланс у детей.

 

Новорожденные  и дети испытывают большую потребность в воде (на единицу веса тела) по сравнению со взрослыми. Почки новорожденных обладают меньшей способностью к выведению избытка электролитов без большого объема воды. Избыточное введение воды и электролитов быстро вызывает появление соответствующих признаков интоксикации.

С другой стороны, наблюдается большая чувствительность к недостатку воды и электролитов. Вот почему в педиатрии так важно соблюдение водного и электролитного баланса.

 

Потребность в воде у детей может быть вычислена исходя из истинного расхода энергии (ИРЭ), веса тела или площади  поверхности тела (ППТ) по следующим формулам :

 

 

 

 

 

Суточная потребность в воде = 1 мл /ккал ИРЭ

                                                                      =  100-150 мл/кг веса тела

                                                                    =   1500-1800 мл/м2 ППТ

 

 

 

 

 

В случае, когда расход энергии неизвестен (расход энергии не совпадает с поступлением энергии), использование для вычислений истинного расхода энергии затруднительно. На практике потребности в воде подсчитывают исходя из веса тела ( при весе тела до 10 кг) или площади поверхности тела (при весе тела свыше  10 кг). Нормограмма для определения площади поверхности тела проводится в Главе V. 3. Корректировка потребности в воде производится с учетом того, наблюдается ли возрастание потери воды  ( через желудочно- кишечный тракт); вызванное низкой влажностью воздуха, повышением его температуры, при светотерапии) или снижение толерантности организма (при застойной сердечной недостаточности , дыхательной недостаточности,почечной недостаточности с олигоурией).

Табл.1.20 Нормальный вес; кровь, плазма и внеклеточные объемы; общий запас воды, натрия и калия; потери воды при дыхании у детей в зависимости от возраста.

    

Возраст	Вес (кг)	Объем крови (мл)	Объем плазмы (мл)	Внеклеточный Объем 1) (мл)	Общий запас H2O (мл	Na+ 2) (ммоль)	К+3) (ммоль)	Потери воды 4) при дыхании  и через  кожу
0месяцев 3месяца 6месяцев 9месяцев 12месяцев   2 года 3 года 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 8 лет 9лет 10лет 12лет 14лет 16лет 18лет	3.3 5.8 7.7 8.7 9.9   12.0 14.4 16.7 18.3 20.5 22.5 25.4 27.9 30.9 37.8 49.2 59.0 61.0	280 465 615 695 790   960 1150 1350 1450 1650 1800 2000 2250 2500 3000 4000 4700 4900	120 170 220 250 280   340 410 500 520 625 735 820 925 1005 1250 1600 1950 2000	1340 1750 2100 2350 2700   3250 3800 4500 4950 5500 6100 6850 7550 8350 10000 13400 15900 16400	2300 3760 4300 5450 5900   7200 8650 1000 10900 12300 13500 15500 16700 18500 22600 29400 35400 36600	240 400 500 520 575   695 835 970 1060 1180 1300 1470 1680 1800 2200 2800 3400 3600	130 260 365 435 520   660 790 915 1000 1130 1250 1400 1580 1700 2100 2700 3250 3300	100 150 175 200 225   250 310 340 375 410 450 490 520 550 620 730 850 870

 

1)-Измерен при помощи изотопного метода(с использованием изотопов брома или хлора)

2)- Вычислен исходя из из содержания Na+75 ммоль/кг веса тела у новорожденных и 58ммоль /кг у детей и взрослых..

3)-Вычислен исходя из содержания K +45моль/кг веса тела у новорожденных, 50ммоль/кг у детей до 1 года и 55ммоль/кг у детей и взрослых .

4)-Исходя из  500 мл/м2 в сутки.

Табл1.21 Основные потребности в воде и электролитах у детей. 

Потребности (вода а мл , электролиты в ммоль/кг  веса тела в сутки. Возраст                   вода            Na+          K+               Ca+      Mg2+             P-              Cl -
Недоношенные дети Доношенные дети до года Дети до 2 лет От 2-5   лет От 5-10 лет От 10-14 лет От 14до 18 лет	175-200   120-140   100-120 80-100 60-80 50-60 40-50	4-5   3-4   2-3 2-3 2-3 2-3 2-3	2-3   2-3   1-2 1-2 1-2 1-2 1-2	1.3-1.5   0.5-1.0   0.3-0.5 0.3-0.5 0.3-0.5 0.3-0.5 0.3-0.5	0.4-0.5   0.3-0.4   0.2-0.3 0.2-0.3 0.2-0.3 0.2-0.3 0.2-0.3	1.1-1.3   0.5-1.0   0.3-0.5 0.3-0.5 0.3-0.5 0.3-0.5 0.3-0.5	3-5   3-5   3-5 3-5 3-5 3-5 3-5

 

 

 

 

II .Кислотно-щелочной баланс.

 

Кислоты , по определению Бронстеда и Лоури , являются донаторами ионов водорода , а основания –акцепторами водородных ионов. При взаимодействии кислот и оснований в водных растворах образуются ионы водорода, концентрация которых зависит от температуры. Эта концентрация часто оказывается черезвычайно мала (например , 10-7 ммоль/л). Поэтому для удобства в качестве показателя кислотности растворов используются отрицательные десятичные логарифмы значений концентрации , называемые pH; в приведенном выше примере  pH =7.

 

Водный раствор является : нейтральным при pH=7

                                               кислотным  при pH < 7

                                               щелочным   при pH > 7

 

 

Функционирование белков в водных растворах сильно зависит от pH среды, поэтому в организме от pH регулируется в очень узких пределах. В регуляции учавствуют следующие системы:

-буферные системы организма, временно ограничивающие изменения  концентрации кислот . Они подразделяются на белковые буферы , состоящие из гемоглобина эритроцитов и белков плазмы . фосфатные буферы и углекисло-бикарбонатный буфер.

-легкие , как  экскреторный орган для углекислого газа,  образующего кислоту при взаимодействии с водой.

• почки , выводящие водородные и бикарбонатные ионы.

С точки зрения физиологии, углекислотно-бикарбонатный буфер является самым важным в организме. Химически он определяется следующим образом:

 

СO2+H2OÛH2CO3ÛH+ +HCO3-

 

Из закона взаимодействия масс можно вывести следующую зависимость , известную как уравнение Хендерсона –Хассельбаха, связывающую параметры кислотно-щелочного баланса:

pH= 7.62 +log HCO3-/pCO2

 

HCO3- =истинный бикарбонат (ммоль/л)

PCO2=парциальное давление СО2 (ммрт ст).

 

Нормальные значения показателей кислотно-щелочного баланса в артериальной крови.

Параметр	Границы нормы.
pH pCO2 Истинный бикарбонат Стандартный бикарбонат Избыток оснований Буферные основания	7.35-7.45 35-45 мм .рт.ст. 22-26 ммоль/л 20-28 ммоль/л -3до +2.5 ммоль/л около 48 ммоль/л

 

 

 

 

 

В клинической практике показатели кислотно-щелочного быланса часто определяются по нормограмме Сигарда-Андерсена (рис.II.1)/

Выделяют два основных нарушения кислотно-щелочного баланса : ацидоз и алкалоз, которые в свою очередь подразделяются в зависимости от причины возникновения на дыхательные и метаболические. Если pHкрови остается неизмененым , то говорят о компенсированном нарушении, в противном случае оно называется декомпенсированным . Три параметра уранения Хендерсона-Хассельбаха  определяют возможные нарушения кислотно-щелочного баланса (табл.II.2)

 

Причины , симптомы и лечениее ацидоза и алкалоза приведены в табл II.3а и II.3б соответственно.

 

Если необходимо лечение ацидоза основанием (NaHCO3) или алкалоза –кислотой (HCl), то колличество основания или кислоты , необходимое для коррекции, вычисляется по избытку оснований (BE), весу тела в кг, возрастному фактору (F) и показателю нормальности раствора, используемого для коррекции (N) по следующей формуле:

 

Количество раствора (мл) =BE*на вес тела в кг*F/N

Где: F= 0.3 для взрослых

        F= 0.4 для детей от 1 до 2 лет,

        F= 0.5 для детей до 1 года.

 

 

 

Любая коррекция производится постепенно и при постоянном контроле кислотно-щелочного баланса. Одновременно производится коррекция возникающих водных и электролитных нарушений.

 

 

 

 

Рис II Нормограмма Сиггарда –Андерсена для определения буферных оснований,

Стандартного бикарбоната, избытка оснований, истинного парциального давления

(pCO2) и истенного бикарбоната ( Пример : компенсированный метаболический ацидоз). Пробы крови уравновешиваются смесями, содержащими углекислый газ и кислород в колличестве, эквивалентном pCO2= 20-25 мм.рт.ст.соответственно (в примере 21/58 мм.рт ст.). Значения pH проб измеряются и отмечаются на калибровочных линиях (pH 7.215и 7.475). Прямая проводится через эти две точки . Показатели метаболизма, буфферные осонования (42.6 ммоль/л). стандартный бикарбонат (19,7 ммоль/л), избыток оснований (-5,7) считываются в точках пересечения прямой соответствующими кривыми. Для определения дыхательных показателей истинный pH пробы крови измеряется и отмечается на прямой (pH 7.395).Проекция этой точки на ось ординат дает истинное значение pCO2 (29 мм рт.ст.) Из точки соответствующей истинному значению pH, под углом 45° проводится линия к прямой , соответствующей значениям бикарбоната. Точка пересечения соответствует значению истинного бикарбоната (17.1 ммоль/л).

Табл.II.2. Значения показателей (pH, pCO2, стандартный бикарбонат, избыток оснований ) для определения различных форм ацидоза и алкалоза.

Характер нарушения	pH	pCO2 (моль/л)	HCO3 (ммоль/л)	BE (ммоль/л)
Норма	7.35-7.45	35-45	20-28	-3до2.5
Комперсированный дыхательный ацидоз	n	­­	­	­
Некомпенсированный дыхательный ацидоз	¯	­­	n-­	n-­
Компенсированный метаболический ацидоз	n	¯	¯¯	¯¯
Некомпенсированный метаболический ацидоз	¯	n-¯	¯¯	¯¯
Компенсированный дыхательный алкалоз	n	¯¯	¯	¯
Некомпенсированный дыхательный алкалоз	­	¯¯	n-¯	n-¯
Компенсированный метаболический алкалоз	n	­	­­	­­
Некомпенсированный метаболический алкалоз	­	n-	­­	­­