Основы токсикологической химии

- не разглашать сведения, которые стали ему известны  в связи с производством экспертизы,

- обеспечить сохранность представленных объектов исследований и материалов дела.

Эксперт чаще всего имеет  дело с направлением. 
Вместе с вещественными доказательствами, постановлением органов дознания или следствия о назначении экспертизы, направлением судмедэксперта или врача направляют другие сопроводительные документы: а) протокол осмотра места происшествия и изъятия вещественных доказательств; б) копию карты стационарного больного; в) выписку из акта медицинского исследования трупа; г) выписка из протокола допроса и др. При повторных экспертизах направляют заверенную копию первичного «Акта судебно-химического исследования» (или заключения эксперта). В случае необходимости эксперт-химик может запросить другие документы. 
Вторая стадия.

Все данные о вещественных доказательствах и документах к ним регистрируют в регистрационном и рабочем журналах. 
Журнал регистрации - юридический документ. Журнал должен быть прошнурованным и содержать пронумерованные страницы, разграфлен, опечатан печатью и подписан начальником бюро судебно-медицинской экспертизы. Регистрационный журнал обеспечивает строгий учет вещественных доказательств, помогает эксперту-химику быстро ориентироваться в ответах на запросы по экспертизам, составлять отчеты. Рабочий журнал - также должен быть пронумерован, прошнурован, опечатан печатью и подписан начальником бюро судебно-медицинской экспертизы, каждому эксперту-химику выдается под расписку, по использовании сдается на хранение в канцелярию бюро. В рабочий журнал вносятся все записи, связанные с осмотром вещественных доказательств и производством судебно-химического исследования. Недопустимо делать записи на каких-либо отдельных листах, в черновиках и т.п. Рабочий журнал является прототипом акта.

2. Приведите классификацию токсичности веществ по степени воздействия на человека (гигиеническая классификация). Укажите по 3 примера.

По степени воздействия  на организм вредные вещества подразделяются на четыре класса опасности:

1-й - вещества чрезвычайно  опасные - Акролеин, Бензапирен, Бериллий, Диэтилртуть

2-й - вещества высокоопасные - Атразин, Бор, Бромдихлорметан, Бромоформ

3-й - вещества умеренно  опасные - Алюминий, Барий, Железо, Марганец, Медь

4-й - вещества малоопасные  - Симазин, Сульфаты, Хлориды

3. В чем отличие острого и хронического отравления. Приведите примеры.

Интоксикация  хроническая (chronic intoxication) - патологическое состояние организма, являющееся результатом длительного (хронического) воздействия токсического (или иного) вещества; не всегда сопровождается клиническими признаками.

Для того чтобы увидеть отличия острой и хронической интоксикации, приведем ряд примеров.

Острая интоксикация чаще всего носит экзогенный характер и возникает в результате:

• передозировки ряда лекарственных средств, таких как психотропные, наркотические или снотворные препараты;
• отравлений некачественными продуктами питания (пищевые отравления);
• отравлений суррогатным алкоголем, приёма чрезмерных доз алкоголя;
• профессиональных отравлений при работе с ядовитыми веществами;
• поступления / образования в организме большого количества чужеродных веществ (например, при химиотерапии, лучевой терапии и т.д.).

Острая интоксикация чаще возникает внезапно, развивается очень быстро, и в случае промедления в оказании медицинской помощи может привести пострадавшего к смерти в первые часы после отравления (51). Вполне понятно, что в такой ситуации необходима быстрая ориентация человека, умение распознать природу отравления, готовность немедленно принять необходимые срочные меры по обезвреживанию токсичного вещества и устранению симптомов. От того, насколько быстро и эффективно оказана первая помощь, обычно зависит исход отравления. Своевременные, в полном объеме проведенные мероприятия в большинстве случаев гарантируют человеку не только Жизнь, но и Здоровье. Запоздалая же или нерациональная помощь оказывается неэффективной, а в менее тяжелых случаях могут развиться серьезные осложнения.

4. Приведите примеры сорбционных методов детоксикации. В каких случаях их применяют?

Сорбция – поглощение молекул газа, паров, растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Тело. На поверхности которого происходит сорбция, называется адсорбентом (сорбентом).

Детоксикация при ЧМТ – основана на удалении токсинов из различных жидких сред организма (крови, плазмы, лимфы, цереброспинальной жидкости) адсорбционным путем – при перфузии их через колонки с сорбентом. Для проведения детоксикации необходима система, состоящая из массообменника, насоса, канюль для забора и возврата забираемой жидкой среды, индикатора давления, соединительных силиконовых трубок с внутренним диаметром 5 мм. Массообменник представлен колонками одно- или многоразового использования, изготовленными специально или в виде стандартных стеклянных флаконов различного объема. Их объединяет наличие резьбы для навинчивания крышек с двумя штуцерами: для выпускания воздуха и равномерного распределения крови по всей площадке колонки. Колонка заполняется на ⁴/₅ сорбентом, выбор которого определяется целями сорбции:

Наибольшее распространение  в клинической практике получили активированные угли марок ИГИ (ГСЦ), СКН, СКТ-6А, СУГС. Для увеличения эффективности  детоксикации в систему монтируются  насосы (мембранного, роликового или перистальтического типа). В собранном виде аппарат стерилизуют раствором диоцида или жидкостью Каретникова в течение 4 часов. Затем проводят отмывку аппарата изотоническим раствором хлорида натрия – в первом случае 20-кратным объемом, во втором – 5-кратным. Перед подключением аппарата к больному стерильную колонку с сорбентом для удаления мельчайших частиц угля и дистиллированной воды промывают изотоническим раствором хлорида натрия (до 3 л на одну колонку).

Показанием к применению методов детоксикации у больных с ЧМТ (см. Черепно-мозговая травма) служит необходимость очистки той или иной жидкой среды организма от накапливающихся шлаков в виде среднемолекулярных белковых соединений, обладающих эндотоксическим действием на головной мозг, а также нормализация содержания гормонов и биогенных аминов, снижения уровня аутоантител.

Гемосорбция – метод сорбционной очистки крови – применяют с 3-5 суток после травмы в количестве 1-3 сеансов. Перфузию осуществляют роликовым насосом со скоростью 20-120 ^мл/_мин в объеме циркулирующей крови. В зависимости от тяжести состояния больного и планируемого количества сеансов могут быть использованы артерио-венозный, маятниковый, вено-венозный варианты подключения перфузионной системы. К недостаткам метода следует отнести вероятность появления осложнений в виде коллаптоидных реакций и озноба, нарушений свертывающей системы крови, тромбоза колонки и повреждения форменных элементов крови.

Для профилактики возможных  гемодинамических нарушений рекомендуется  медленное (8-10 мин), ступенчатое повышение  объемной скорости перфузии.

Плазмосорбция – представляет сочетание таких методов детоксикации, как плазмофорез и гемосорбция. Для ее проведения после предварительной гепаринизации к артерио-венозному шунту подключают аппарат для непрерывного плазмофореза. Кровь больного поступает в центрифугу (скорость вращения 1200 ^об/_мин), где происходит отделение форменных элементов от плазмы с последующим поступлением их в отдельные линии. Плазму больного собирают в стерильный пластиковый мешок, а форменные элементы крови больного соединяются с донорской плазмой и возвращаются больному. Скорость забора плазмы у больного должна быть равной скорости поступления донорской плазмы в организм. Скорость оттока плазмы от центрифуги зависит от гематокрита и притока крови пострадавшего в центрифугу и составляет 25-50 ^мл/_мин. Включение в линию плазмы колонки с активированным углем обеспечивает плазмосорбцию при токе плазмы через нее со скоростью 25-80 ^мл/_мин.

К преимуществам метода следует отнести отсутствие неблагоприятных  гемодинамических реакций, тромбоза колонок, сохранность форменных элементов  крови, возможность перфузии больших  объемов плазмы.

Лимфосорбция – представляет собой операцию получения, очищения и реинфузии очищенной лимфы. Центральную лимфу получают путем наружного дренирования грудного лимфатического протока, для чего под местной анестезией 0,5% раствором новокаина в асептических условиях проводят операцию по его дренированию. К канюле, введенной в грудной лимфатический проток, подсоединяют систему с тремя последовательно расположенными стерильными пластиковыми мешками (объем до 1000 мл), содержащими раствор антикоагулянта. Из каждого мешка лимфу перфузируют через колонку с сорбентом, собирают в стерильную емкость и вводят пострадавшему со скоростью 30-50 капель в 1 мин. К осложнениям метода следует отнести вероятность появления озноба при инфузии очищенной лимфы.

Ликворосорбция – вид сорбционной детоксикации организма, при котором создаются условия для прохождения ЦСЖ (см. Цереброспинальная жидкость) через слои сорбционного материала, очистки ее от клеточных элементов, стерилизации и возврата в субарахноидальное пространство со скоростью ликворопродукции. Для этого производят катетеризацию бокового желудочка головного мозга и субарахноидального пространства, измеряют скорость ликворопродукции одним из клинических методов и подсоединяют очистной каскад, состоящий из коллектора клеток, сорбционной колонки, роликового насоса, ряда мембранных фильтров с конечным стерилизующим эффектом. Коллектор клеток представляет пластмассовый павильон разовой капельницы для инфузии, где в условиях вертикального восходящего потока жидкости (объемная скорость до 35 ^мл/_час) накапливаются клеточные элементы и частицы мозгового детрита. Мембранные фильтры одноразового пользования имеют диаметр пор 0,5-0,2 мкм, что обеспечивает стерилизационную фильтрацию ЦСЖ. 

 Различают следующие сорбенты:

 
А) биологические – исключительная роль принадлежит альбумину (белорусский  биологический сорбент “Овосорб”);

Б) растительные сорбенты – древесный уголь, торфяной уголь, “Белосорб”, СКТ – 6а;

В) синтетические сорбенты – СУГС, СКН.

При гемосорбции из организма  возможно выведение средне и крупномолекулярных токсических веществ.

5. Какие группы антидотов выделяют в клинической токсикологии? Приведите примеры.

В клинической токсикологии считается  целесообразным выделение следующих  групп антидотов:

1. Адсорбенты, действие которых  базируется на физических процессах  (уголь, смола и др.). Так, 1 г активированного угля сорбирует до 800 мг морфина или 700 мг барбитала или 300–350 мг других барбитуратов или этанола.

2. Химические (токсикотропные), обезвреживающие  яд в результате химической  реакции (восстановители, окислители, хелатообразователи и т.д.).

Хелатообразователи используют при  отравлении металлами и металлоидами. Кальций динатриевая соль этилендиаминтетраацетата образует стабильные комплексы с двух- и трехвалентными металлами (свинец, кадмий, медь, цинк), которые выводятся почками. Дефероксамин является хелатообразователем для иона железа (Fe³⁺), а Д-пеницилламин (монотиоловый хелатообразователь) — для ионов меди, свинца, висмута и мышьяка. Унитиол образует меркаптаны — комплексы с тяжелыми металлами, связанными с тиоловыми ферментами (способствует извлечению тяжелых металлов из тканей).

3. Антидоты, образующие в организме соединения с высоким сродством к токсиканту (амилнитрит, Метиленовый синий, нитрит натрия). Эти средства применяют при отравлении метгемоглобинообразователями, в т.ч. цианидами. Метиленовый синий в плазме частично превращается в обесцвеченную лейкометиленовую форму, способную восстанавливать трехвалентное железо метгемоглобина в двухвалентное, т.е. превращать метгемоглобин в гемоглобин.

4. Биохимические (метаболические, токсико-кинетические), обладающие  способностью модифицировать метаболизм  яда. Этанол, вступая в быстрое взаимодействие с алкогольдегидрогеназой, препятствует превращениям метанола и этиленгликоля и образованию из них токсических метаболитов. Ацетилцистеин предотвращает формирование гепатотоксического метаболита парацетамола при передозировке или длительном назначении последнего.

5. Фармакологические антагонисты,  конкурирующие с ядом в действии  на ферменты, рецепторы и физиологические  системы. Лекарственные средства  этой группы относятся преимущественно  к синаптотропным препаратам  с антагонистическим типом действия. Представителями специфических антагонистов являются флумазенил (отравление бензодиазепинами), атропин (передозировка м-холиномиметиков, отравление фосфорорганическими соединениями), эсмолол (передозировка агонистов бета-адренорецепторов), налорфин и налоксон (передозировка агонистов опиатных рецепторов). К группе фармакологических антагонистов также относятся аминостигмин, глюкагон, метоклопрамид, пиридоксин, тиамин, инозин и др. Использование фармакологических антидотов позволяет купировать многие, но не все симптомы интоксикации, т.к. антагонизм обычно является неполным. Кроме этого, конкурентный характер антагонизма предполагает назначение антидотов в больших дозах, превышающих концентрацию вещества, вызвавшего отравление, что может сопровождаться развитием дополнительных побочных эффектов.