Правовое регулирование медицинской деятельности

 

Предмет регулирования законодательства в области здравоохранения связан со следующей цепочкой терминов: «медицинская помощь» - «лечение» - «медицинская услуга» - «медицинское вмешательство». Определения  этих терминов и их взаимосвязь не безупречны. В частности, категория  «медицинская помощь» определяется через термин «медицинская услуга». Между тем медпомощь оказывается  как в рамках медуслуги, так и вне её, поэтому категория медпомощи шире понятия медуслуги. Медпомощь в рамках медуслуги оказывается в обстоятельствах обоснованного риска. Возникновение состояния крайней необходимости выводит оказание медпомощи за рамки медуслуги: это действия в чужом интересе без поручения (например, при оказании первой помощи). Оплате подлежит медуслуга, а не медпомощь. [2, с.26]

 

К сожалению, Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» не разделяет  медицинские и сервисные услуги. Последние имеют место при стационарном лечении, когда пациент получает определённый комплекс услуг (постельные принадлежности, питание и т.п.), сходных с гостиничными услугами. В соответствии со ст. 41 Закона пациент имеет право на «пребывание в организации здравоохранения в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим требованиям и позволяющих реализовать право на безопасность и защиту личного достоинства». К сожалению, данная норма остаётся декларативной и не имеет своего обеспечительного механизма.

 

У государства имеется  стремление признать медицинскими услугами действия, не связанные с медицинской  помощью. Например, в перечне платных  медицинских услуг, оказываемых  гражданам Республики Беларусь государственными учреждениями здравоохранения, утверждённом постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 10.02.2009 № 182 «Об оказании платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения» названы:

 

· косметологические услуги;

 

· услуги пластических хирургов;

 

· услуги солярия;

 

· разработка индивидуальных диет по желанию граждан при отсутствии медицинских показаний. [6, с.27]

 

Постановлением Совета Министров  от 10.02.2009 № 182 утвержден перечень из 48 платных медицинских услуг, оказываемых  гражданам Республики Беларусь государственными учреждениями здравоохранения порядок  их оказания. Среди услуг, включенных в перечень:

 

· пластическая хирургия (за исключением операций, выполняемых  по медицинским показаниям);

 

· косметологические услуги;

 

· многочисленные нетрадиционные методы диагностики и лечения;

 

· семейная психотерапия;

 

· все виды профилактических осмотров;

 

· предоставление медико-социальной помощи в стационарах;

 

· консультации врачей-специалистов, в т.ч. сотрудников кафедр;

 

· бальнеологические, грязеводотеплопроцедуры, спелеотерапия, галотерапия (наземная спелеотерапия), массаж, пневмомассаж, гидроаэробика, баротерапия (гипо- и гипербарическая оксигенация), услуги солярия, выполняемые по желанию граждан;

 

· коррекция зрения с помощью  контактных линз;

 

· избавление от табакозависимости и тревожных расстройств.

 

· постановка и извлечение внутриматочной спирали, кроме социальных показаний.

 

· стерилизация хирургическая  по желанию граждан.

 

· инсеминация спермой донора, экстракорпоральное оплодотворение при использовании вспомогательных репродуктивных технологий, консервация спермы и т.д. [8]

 

Согласно документу платные  медицинские услуги являются дополнительными  к гарантированному государством объему бесплатной медпомощи и оказываются  гражданам Беларуси госучреждениями  здравоохранения на основании письменных договоров возмездного оказания медицинских услуг, за исключением  платных медицинских услуг, оказываемых  анонимно. В договоре с заказчиком должны определяться объем и стоимость  услуги, сроки ее оказания, порядок  расчетов, права, обязанности и ответственность  сторон по договору.

 

Закон Республики Беларусь «О защите прав потребителей» регулирует наряду соотношениями, возникающими по возмещению ущерба при оказании бытовых  услуг и при реализации товаров, ещё и отношения, возникающие  по возмещению ущерба, причинённого здоровью при оказании медицинской помощи. В действующем законодательстве медицинская помощь рассматривается как разновидность услуг, где пациент выступает в качестве потребителя медицинских услуг, а учреждение здравоохранения – в качестве исполнителя. Таким образом, регулирования вышеназванных отношений Законом Республики Беларусь «О защите прав потребителей» приравнивает медицинских работников к работникам бытовых услуг, а лечение к бытовому подряду. Но, если обувь можно заменить, платье перекроить, то заменит орган, улучшить неподдающееся восстановлению здоровье невозможно.

 

Кроме того, медицинские услуги и бытовые услуги различны по своей  природе. Медицинская услуга ориентирована  на особое благо – здоровье и  представляет собой разновидность  профессиональных услуг. В профессиональном плане стороны представляют врач (учреждение здравоохранения) и пациент. К медицинским услугам, не имеющим  материального результата (за исключением  протезирования, лечения зубов), не могут быть применены положения  о гарантийном сроке, сроке годности, о сроках обнаружения недостатков. В связи с этим, при оказании платных, так и бесплатных медицинских  услуг отсутствует акт сдачи  работ исполнителем (врачом). В данном случае в обязанности исполнителя  входит совершение определённых действий или осуществление определённой деятельности. То, что медицинские  услуги носят нематериальный характер, подтверждается тем, что их невозможно увидеть, продемонстрировать, попробовать, хранить, упаковать. Такие свойства медицинских услуг вызывают проблему как у потребителя (пациента), так и у исполнителя (врача). Потребитель (пациент) должен верить на слова исполнителю (врачу). Кроме того, результат медицинской услуги не всегда обнаруживается по её завершении. Момент завершения медицинской услуги может быть отделён от наступления её результата неким прогнозируемым или предполагаемым в общепринятой практике промежутком времени. Это период реабилитации, на протяжении которого эффект проведенного лечебного действия нивелируется эффектом полученной при его осуществлении травмы, что не позволяет говорить о надлежащем результате медицинской услуги. [1, с.84]

 

Медицинская помощь не может  рассматриваться как разновидность  бытовых услуг ещё и потому, что медицина имеет дело с состоянием человеческого организма, для излечения  которого нередко требуется медицинская  помощь в ограниченные сроки. Своевременность  оказания медицинской помощи – залог  излечения.

 

 

3. Социальный портрет потребителя  медицинских услуг

 

 

Переход к рыночной экономике  вызвал принципиальные изменения в  составе потребителей медицинских  услуг в Республике Беларусь. Это  связано с экономической поляризацией социальных групп и слоёв населения, исключающей возможность однообразного подхода к организации медицинского обслуживания.

 

Потребителем медицинских  услуг является население. Его состав, социально-демографические, психологические  и экономические характеристики во многом определяют функции, содержание деятельности и механизм взаимодействия всех субъектов обязательного медицинского страхования.

 

Следует учитывать такие  характеристики, как пол, возраст, семейное положение, род занятий, уровень  образования и доходов социальных групп; психографические данные: принадлежность к тому или иному социальному слою, стиль жизни, личностные и поведенческие качества. Без этого трудно однозначно определить степень случайности использования услуг в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), желания приобрести статус постоянного клиента в конкретном лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ), степень нуждаемости в услугах обязательного медицинского страхования. [8, с.92]

 

По данным социологических  опросов, преобладающая часть граждан  живёт в семьях. Одиноких – менее 10%, среди них почти треть составляют мужчины и женщины преимущественно  предпенсионного и пенсионного возраста.

 

В основном семьи состоят  из двух человек: либо молодые люди, ещё не имеющие детей, либо пожилые, дети которых выросли и покинули родителей. Типичные семьи составляют большинство, их меньше в областных  центрах и больше всего в городах  районного подчинения, райцентрах. Семья родители-дети представляется наиболее перспективной, наиболее благополучной  в отношении социального здоровья, которое ослабевает по мере «движения» от села к областным центрам, мегаполисам. Под социальным здоровьем понимается качество жизни, обусловленное состоянием здоровья, ведением здорового образа жизни, что зависит от общественных и местных условий. [9, с.92]

 

Состояние здоровья во многом зависит от уровня культуры личности, которая выражается и в организации  правильного режима труда и отдыха, привычках и увлечениях.

 

Здоровье граждан во многом зависит от рода деятельности, которая  может, как способствовать укреплению здоровья, так и оказывать на него негативное воздействие. Механизм взаимодействия сложный и многоплановый. [9, с.94]

 

Что касается возрастно-половой  характеристики портрета потребителя  медицинских услуг, мужчины с  большим оптимизмом, нежели женщины, оценивают состояние своего здоровья. Если процент оценивающих его как удовлетворительное среди мужчин и женщин примерно одинаков, то доля мужчин, оценивающих своё здоровье как хорошее, существенно выше доли женщин. Доля женщин, оценивающих своё здоровье как неудовлетворительное, выше аналогичной доли среди мужчин. На основании этих данных можно сделать предположение, важное для изучения спроса на медицинские услуги: женщины более критично относятся к состоянию своего здоровья и представляют собой более ёмкую и стабильную категорию, которая чаще будет обращаться за медицинской помощью. [9, с.93]

 

В обыденном сознании существует стереотип, согласно которому не принято  хвалиться здоровьем и выражать крайнее неудовлетворение им. Среди  тех, кто своё здоровье считают удовлетворительным, преимущественное большинство услугами учреждения здравоохранения практически  не пользуются. Всё население в  зависимости от самооценки здоровья можно условно разделить на три  группы:

 

1) те, кто оценивает своё  здоровье неудовлетворительно и  регулярно обращается к услугам  учреждений здравоохранения;

 

2) те, кто оценивает его  как удовлетворительное и к  услугам медучреждений обращается  время от времени;

 

3) те, кто оценивает своё  здоровье как хорошее и к  помощи ЛПУ обращается крайне  редко. [9, с.93]

 

 

4. Договор возмездного  оказания медицинских услуг

 

 

Правоотношения, складывающиеся при оказании медицинской помощи, формируются на основании сделки, медицинская помощь приобрела форму  услуги.

 

Требования из причинения вреда здоровью при оказании медицинской  помощи обрели правовую основу на общих  основаниях. Вопрос заключается в  том, что порождает соответствующие  обязательства: факт возникновения  вреда здоровью безотносительно  обстоятельств его причинения или  факт вредоносного отступления от условий  сделки при оказании медицинской  помощи. Суть здесь не только и не столько в традиционном различении договорных и внедоговорных обязательств, сколько и прежде всего в связывании факта причинения вреда здоровью с деятельностью, предметом которой является воздействие на здоровье. [10, с.16]

 

В качестве действий или деятельности по поводу здоровья, то есть мер целенаправленного  воздействия на здоровье, медицинского вмешательства, медицинские услуги отличны от иных объектов гражданского оборота, потребительские свойства которых исключают случайность  или вероятность воздействия  на здоровье.

 

Медицинское вмешательство  обращено к достижению блага для  здоровья.

 

Благотворный эффект может  быть получен здесь ценой самого здоровья, его сопутствующих –  возможных или неизбежных потерь.

 

Не поступаясь здоровьем, невозможно достигнуть блага для  него. Так, оперативный доступ к патологическому очагу всегда сопровождается сопутствующим повреждением тканей; санация же такого очага связана с возможным иссечением или удалением соответствующего органа; любому медицинскому вмешательству свойственны характерные побочные эффекты и осложнения (например, применение стрептомицина может привести к глухоте) и т.д. в таких ситуациях благо для здоровья всегда зависимо от издержек способа его достижения. [10, с.16]

 

Если в отношении иных объектов (немедицинского назначения) сделка совершается в расчёте  на получение выгод, не касающихся здоровья, то сделка в связи с оказанием  медицинской помощи совершается  по поводу здоровья, по поводу тех благ для здоровья, которые достигаются  за счёт его утраты. Именно в сделке выражается то, на что рассчитывает получатель медицинской услуги и  чем он готов поступиться ради этого в отношении своего здоровья. Отсюда не только предполагаемое благо  для здоровья, но и вред, оправданный  предметом согласованного выражения  воли получателя и исполнителя медицинской  услуги при совершении сделки о её оказании. [10, с.16]

 

Здоровье как нематериальное благо является объектом его обладателя, которое не подлежит переходу к другим лицам как неразрывно связанное  с личностью. Лишь обладатель этого  блага вправе изъявить волю в отношении  своего здоровья и дать согласие на правомерное причинение ему вреда  при осуществлении медицинского вмешательства.

 

Соответствие объёма и  содержания медицинского вмешательства  потребностям объекта такого воздействия  определяется по правилам медицины, которые  формируются на протяжении истории  её существования как отрасли  практических знаний. Проблема в том, что нигде в мире такие правила не сведены воедино и вообще не являются писаными, а нормы объективного права (закона) не в состоянии охватить всю совокупность таких правил. [10, с.17]

 

За рубежом повсеместно  выразителями правил медицины выступают  медицинские корпоративные сообщества, ассоциации, советы профессионального  самоуправления.

 

Информированное добровольное согласие является необходимым предварительным  условием медицинского вмешательства. Как и любой иной потребитель, получатель медицинской услуги имеет  право на предварительное получение  информации о неё под угрозой наступления последствий. В отсутствии информированного добровольного согласия получателя медицинской услуги, равно как и иной доступной, достаточной и достоверной информации, в случае причинения вследствие этого вреда здоровью получателя медицинской услуги наступает ответственность исполнителя услуги независимо от вины последнего. [10, с.17]