Фонды обязательного медицинского страхования. Федеральный и территориальный фонды ОМС

Если права гражданина при обращении за медицинской  помощью по ОМС нарушены, он может  обратиться:

• к руководителю или иному должностному лицу учреждения здравоохранения;
• в орган управления здравоохранением муниципального образования или субъекта Российской Федерации;
• в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему страховой медицинский полис ОМС;
• в территориальный фонд ОМС, имеющий в своей структуре подразделение или сотрудников, занимающихся защитой прав граждан в системе ОМС;
• в Федеральный фонд ОМС в Отдел организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи в системе ОМС;
• в городскую арбитражную экспертную комиccию, если претензии пациента не рассматривались СМО;
• в суд.

В случае возникновения  конфликтной ситуации для защиты прав пациента при получении медицинской  помощи за пределами постоянного  места жительства (пределами страхования), если обращение к руководству  учреждения здравоохранения не принесло результата, следует обратиться:

• в территориальный орган управления здравоохранением, который отвечает за работу лечебно-профилактических учреждений;
• в страховую медицинскую организацию (филиал), выдавшую Вам страховой медицинский полис ОМС (ответственность СМО определена ст. 15 Закона), в том случае, если филиал есть в этом городе,
• в территориальный фонд ОМС, который может связаться с ТФОМС по месту постоянного проживания, о чем говорилось ранее.

При обращении за медицинскими услугами застрахованные граждане обязаны предъявить страховой полис и документ, удостоверяющий личность.

Однако, в соответствии с действующим законодательством  даже в том случае, если у застрахованного, находящегося за пределами его постоянного  места жительства, с собой нет  полиса ОМС, а есть только паспорт, он имеет право получить медицинскую помощь в другом городе.

В ситуации, связанной  с необходимостью получения медицинской  помощи застрахованным, не имеющим  возможности предъявить страховой  медицинский полис, гражданин указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.

Полис обязательного медицинского страхования – документ, подтверждающий право застрахованного по ОМС гражданина на получение бесплатной медицинской помощи в объеме действующих программ ОМС на всей территории Российской Федерации. Данное право закреплено Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», в соответствии с которым полис ОМС имеет силу на всей территории РФ. Любой отказ в оказании медицинской помощи по причине предъявления полиса, выданного вне территории обращения, неправомерен.

Полисы ОМС выдаются бесплатно:

• гражданам РФ, иностранным гражданам и лицам без гражданства, имеющим место жительства в населенном пункте, где оказывается медпомощь;
• не имеющим места жительства в населенном пункте, где оказывается медпомощь, гражданам РФ, иностранным гражданам и лицам без гражданства, работающим на предприятиях данного населенного пункта на основании соответствующих договоров.

Полис ОМС удостоверяет, что оплату оказанной пациенту медицинской  помощи производит страховая компания, выдавшая полис.

Полис ОМС подлежит обязательной сдаче в страховую медицинскую  организацию и обмену при перемене места работы, при увольнении с  работы или уходе на пенсию с прекращением трудовой деятельности, при перемене места жительства, перемене имени  и фамилии, при окончании срока действия полиса, если он не продлен.

При увольнении работающего  гражданина с постоянного места  работы он обязан сдать администрации  предприятия выданный ему ранее  страховой медицинский полис  и получить новый страховой полис  у работодателя на другом месте работы. Работодатель обязан передать полис ОМС страховой медицинской организации не позднее 10 дней после увольнения работника. Неработающие граждане обязаны получать страховой полис ОМС самостоятельно.

В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя (работодателя или администрацию) известить об этом СМО в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик (СМО) обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и территориальному фонду ОМС.

4. Основные вопросы организации системы обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское  страхование осуществляется в форме договора между страхователем и страховой медицинской организацией (СМО). СМО в соответствии с действующим законодательством обязана защищать права и интересы застрахованных.

Основными вопросам организации  системы обязательного медицинского страхования, призванными обеспечить выполнение Закона о медицинском страховании граждан Российской Федерации, являются:

• организация взаимодействия между субъектами обязательного медицинского страхования, в том числе организация взаимодействия со страховыми медицинскими организациями, медицинскими учреждениями, страхователями;
• организационно-методическое руководство деятельностью территориальных фондов обязательного медицинского страхования (территориальные фонды ОМС подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти);
• разработка нормативной правовой документации по вопросам организации ОМС, в том числе Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
• защита прав и законных интересов граждан в системе ОМС, в том числе контроль объемов и качества оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС.

5. Субъекты медицинского страхования

В качестве субъектов  медицинского страхования Законом  РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователем при ОМС (плательщиком страховых взносов  на ОМС) неработающего населения  выступают исполнительной власти субъектов РФ; работающего населения – организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие договор с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС.

Страховыми медицинскими организациями (страховщиками) выступают  юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования  являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Обязанности страховой медицинской организации:

• информировать застрахованного о правах на получение бесплатных медицинских услуг, оказываемых по программе ОМС, о перечне медицинских учреждений, работающих в рамках системы ОМС, о порядке организации приема застрахованных, о правах пациента;
• выдавать страховые медицинские полисы с момента заключения договора медицинского страхования застрахованным (или страхователям). Сотрудник СМО должен предоставить застрахованному адрес и номера телефонов справочно-информационной службы СМО, которая обязана консультировать пациента в случае возникновения конфликтной ситуации при получении медицинской помощи и защищать права пациента. Производится регистрация обращений за медицинской помощью по полису ОМС, что позволяет правильно и в полном объеме профинансировать медицинское учреждение, работающее в рамках системы ОМС;
• контролировать объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи;
• осуществлять прием обращений застрахованных граждан. Если в обращении гражданина содержится жалоба на недопредставление или несоблюдение условий оказания медицинской помощи, страховая медицинская организация обязана решить вопрос о сроках, месте и виде оказания гражданину необходимой медицинской помощи, либо дать мотивированный отказ;
• рассматривать претензии граждан к качеству медицинской помощи и к взиманию с них денежных средств при лечении по полису ОМС. Если у пациента есть претензии к работе СМО, необходимо обратиться в территориальный фонд ОМС в отдел по защите прав застрахованных граждан.

Ознакомиться с территориальной  программой ОМС, конкретными видами и объемами медицинской помощи, перечнями жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств и перечнем учреждений здравоохранения, которые работают в системе ОМС каждого конкретного субъекта Российской Федерации, можно также в территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

6. Основные задачи, функции и организационная структура Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Роль федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ в реализации социальных функций государства раскрывается через его функции.

Основными задачами Федерального фонда ОМС являются:

• финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
• аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

Основные задачи Федерального фонда ОМС:

• осуществление выравнивания финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
• разработка и в установленном порядке внесение предложений о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
• осуществление в соответствии с установленным порядком аккумулирования финансовых средств Федерального фонда ОМС;
• выделение в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
• осуществление совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроля за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;
• осуществление совместно с территориальными фондами ОМС контроля за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
• осуществление в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
• внесение в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
• участие в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
• осуществление сбора и анализа информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и предоставление соответствующих материалов в Правительство Российской Федерации;
• организация в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовки специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
• изучение и обобщение практики применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
• обеспечение в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организации научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
• участие в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
• ежегодно в установленном порядке предоставление в Правительство Российской Федерации проектов федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.