Бюджетно-страховая модель Российского здравоохранения

Бюджетно-страховая  модель Российского здравоохранения.

Действующее российское законодательство (Закон РФ «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации»)  предусматривает, что  бесплатная медицинская помощь населению  предоставляется за счет двух источников – бюджетов всех уровней и системы ОМС. В целях обеспечения единой системы планирования финансовых ресурсов бюджетов всех уровней и средств ОМС в 1998 г. Правительством РФ была утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. На основе Программы и методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ТПГГ).

ТПГГ подразделяет медицинскую  помощь по источникам финансирования  на три группы: медицинскую помощь, предоставляемую за счет бюджетов субъекта РФ;  медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (ТПОМС), финансируемую за счет средств системы ОМС; медицинскую помощь в федеральных клиниках, предоставляемую за счет средств федерального бюджета.  Последняя категория определена достаточно четко – это специализированная (в том числе дорогостоящая) амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях по квотам Министерства здравоохранения РФ. (При этом следует отметить, что в большинстве случаев сводный расчет стоимости ТПГГ и сведения о реализации ТПГГ (форма отраслевой статистической отчетности № 62) не содержат информации ни об объемах, ни о финансовом обеспечении медицинской помощи в федеральных клиниках, что не позволяет оценить вклад медицинской помощи, предоставляемой за счет средств федерального бюджета, в реализацию ТПГГ).  Поэтому далее мы не будем рассматривать расходные обязательства федерального бюджета. Наибольший интерес представляет разграничение расходных обязательств между консолидированным бюджетом региона и системой ОМС. Базовая схема этого разграничения (с некоторыми упрощениями) такова.

За  счет средств ОМС финансируется ТПОМС, в рамках которой гражданам предоставляется амбулаторно-поликлиническая, стационарная и стационарозамещающая медицинская помощь в объеме и на условиях, определенных ТПОМС. Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, входящих в ТПОМС, является составной частью ТПГГ. Кроме того, в большинстве регионов России в структуру  тарифа  на  медицинские  услуги в системе ОМС включатся не все, а только пять статей затрат. В расчеты  средней  стоимости  койко-дня,  посещения,  дня пребывания в дневном стационаре в системе ОМС включаются   следующие  статьи   экономической классификации расходов: 110100 – оплата труда, 110200 – начисления на  фонд  оплаты  труда, 110310 – медикаменты,  перевязочные средства и прочие лечебные расходы,  110320 – мягкий инвентарь и обмундирование,   110330 – продукты питания. Иными словами, тариф – фактически, цена услуги, оплачиваемой за счет средств ОМС, –  не покрывает всех затрат, которые несет учреждение при ее оказании. Другие статьи расходов медицинских учреждений при оказании медицинской   помощи  в объеме ТПОМС отнесены на бюджеты.

За  счет средств  бюджета субъекта РФ и бюджетов муниципальных образований, входящих в его состав (далее –  бюджетов), гражданам предоставляется:

• медицинская помощь, оказываемая в специализированных диспансерах,  больницах (отделениях,  кабинетах) при заболеваниях, передаваемых половым путем,  туберкулезе,  СПИДе    психических   расстройствах   и    расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, врожденных аномалиях развития,  деформациях и хромосомных нарушениях у детей, отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде;
• отдельные виды помощи незастрахованным  гражданам  и лицам,  не  имеющим  (не представившим) полиса ОМС в течение всего периода лечения;
• высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи, дорогостоящее  лекарственное  обеспечение.

За счет средств бюджетов также осуществляются льготное лекарственное  обеспечение и протезирование, а  также финансирование медицинской  помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими  пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, детскими и специализированными санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией, центрами планирования семьи и репродукции. Кроме того, за счет бюджетов финансируется содержание зданий,  сооружений, оборудования, оплата услуг транспорта,  связи,  коммунальных,  хозяйственных и прочих текущих расходов государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по ТПОМС.    

Таким образом, расходные  обязательства между бюджетами, с одной стороны, и системой ОМС, с другой, разграничены по:

• видам медицинской помощи –  «базовые» виды медицинской помощи включены в ТПОМС, в то время как отдельные виды помощи отнесены к обязательствам бюджетов;
• видам лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) – отнесение финансирования отдельных ЛПУ к обязательствам бюджетов или ОМС отчасти обусловлено оказываемыми ими видами помощи, отчасти – другими причинами (например, фельдшерско-акушерские пункты оказывают «базовые» медицинском помощи  и тем не менее не включены в ТПОМС);
• категориям получателей помощи – граждане, по каким-либо причинам не застрахованные в системе ОМС, получают экстренную и неотложную медицинскую помощь за счет средств бюджетов;
• статьям бюджетной классификации – часть затрат учреждений, работающих в системе ОМС, не включается в тарифы ОМС, а финансируется за счет бюджетов.

ТПГГ разрабатываются  в соответствии с  Методическими  рекомендациями  по порядку  формирования и экономического обоснования Территориальных программ государственных гарантий  оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Поэтому плановые соотношения стоимости ТПОМС и медицинской помощи, финансируемой за счет средств бюджетов субъекта РФ, в различных регионах России достаточно близки (60-63 на 40-37). Исключение составляет Самарская область, в которой ТПОМС включает большую часть видов медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно, в том числе многие ее виды, финансируемые за счет бюджетов в других субъектах РФ (например, скорую медицинскую помощь, часть дорогостоящей высокотехнологичной помощи и др.); кроме того, ТПГГ Самарской области не включает медицинскую помощь и иные мероприятия, финансируемые за счет средств  местных бюджетов.

Методические рекомендации не задают жесткого соотношения источников финансирования ТПГГ. Различия в структуре  ТПГГ различных регионов могут быть обусловлены:

• объективными причинами, например, высоким уровнем заболеваемости по заболеваниям,  при которых медицинская помощь финансируется за счет средств бюджетов субъектов РФ;
• субъективными решениями органов управления здравоохранением и территориальных фондов ОМС о заболеваниях и видах медицинской помощи, финансируемых за счет тех или иных источников, о структуре и величине тарифов на медицинские услуги в системе ОМС и др.

Данные о плановых объемах финансирования,  однако, не позволяют сопоставить фактическое соотношение расходных обязательств территориальных фондов ОМС и бюджетов, поскольку в разных регионах ТПОМС и мероприятия бюджета исполняются  по-разному. Наиболее распространенной ситуацией является недофинансирование ТПОМС и перевыполнение бюджетных назначений, о чем свидетельствуют сводные данные об исполнении ТПГГ по России за 2001 г.: при плановом соотношении средств ОМС и бюджетов на уровне 63:37 фактическое соотношение оказалось обратным – 37:63.

Основными источниками  доходов территориальных фондов ОМС являются единый социальный налог (ЕСН) в части, подлежащей зачислению в территориальные фонды ОМС (57% доходов), и страховые взносы на ОМС неработающего населения, осуществляемые за счет  средств региональных и/или местных бюджетов (26%). Поступления ЕСН, как правило, соответствую плановому уровню или даже превышают его. Поэтому главной причиной недофинансирования ТПОМС следует считать неисполнение органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления своих обязательств по страхованию неработающего населения. Практика последних лет показывает, что платежи на ОМС неработающего населения не исполняются, причем дисциплина исполнения данного вида расходов ниже, чем дисциплина исполнения расходов на здравоохранение  в целом. В отдельных регионах неисполнение платежей приводит к неисполнению всей ТПОМС, но даже там, где  перевыполнение плановых поступлений ЕСН компенсирует недофинансирование платежей на ОМС неработающего населения и в целом ТПОМС исполняется на уровне утвержденной стоимости, неисполнение платежей на ОМС неработающего населения не позволяет сократить «плановый» дефицит (т.е. дефицит от расчетной стоимости ТПОМС), с которым утверждаются  ТПОМС в большинстве регионов.

В итоге региональные и местные бюджеты «вынуждены»  брать на себя часть расходных  обязательств, закрепленных за системой ОМС, например, финансирование отдельных статей расходов ЛПУ, видов медицинской помощи, части коечного фонда. Таким образом, складывается следующая ситуация: органы государственной власти и местного самоуправления отчасти сами создают дефицит финансирования ТПОМС (отчасти – поскольку, безусловно, 100% исполнение платежей на ОМС неработающего населения не обеспечило бы сбалансированности ТПОМС на уровне расчетной стоимости), а затем частично «компенсируют» этот дефицит за счет неформального перераспределения расходных обязательств. По-видимому, такая ситуация выгодна органам государственной власти и местного самоуправления по двум причинам: во-первых, она позволяет сохранять контроль над частью бюджетных средств, которые должны были бы попасть в распоряжение территориальных фондов ОМС, а во-вторых, поскольку прямое бюджетное финансирование ЛПУ, в отличие от оплаты медицинской помощи в системе ОМС, не привязано к фиксированным тарифам и объемам оказанных услуг, перераспределение части средств в пользу прямого бюджетного финансирования дает возможность «завуалировать» неисполнение обязательств органов государственной власти и местного самоуправления перед бюджетополучателями (т.е. несоответствие финансирования  ЛПУ фактически оказанным объемам помощи).

Сложившаяся система  двухканального финансирования за счет средств ОМС и регионального и местных бюджетов имеет следующие недостатки:

1. В условиях острейшего недофинансирования отрасли необходимо искать внутрисистемные источники экономии, что предполагает стратегическое и текущее планирование финансовых ресурсов. Раздельное финансирование ограничивает возможности такого планирования. Общая нехватка средств в этих условиях усугубляется еще и непредсказуемостью их поступлений из двух разъединенных, а иногда и  конфликтующих между собой источников.
2. Разделение финансовых потоков затрудняет формирование системы экономической мотивации для каждого ЛПУ. Складывается ситуация «двух экономик» в рамках одного учреждения: территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО) развивают договорные отношения с ЛПУ и финансируют последние по результатам их деятельности, в то время как прямое финансирование из бюджетов, как правило, предоставляется на основе неэкономических критериев. Такое положение может обесценить усилия отдельных ЛПУ по повышению качества медицинской помощи и эффективности расходования средств.
3. Неоптимальной является ситуация, при которой из бюджетных средств покрываются  эксплуатационные и  капитальные расходы ЛПУ, а территориальные фонды ОМС и СМО берут на себя другие статьи расходов. В результате искусственно сдерживается выведение из системы здравоохранения лишних мощностей. Снижается мотивация к эффективному использованию материальных и энергетических ресурсов, поскольку соответствующие затраты не включаются в структуру тарифа на  медицинские  услуги в системе ОМС. Утрачивается регулирующая роль цены, ответственность за эти затраты перекладывается с ЛПУ на региональные и местные бюджеты, финансирующие соответствующие статьи затрат.
4. Неформальное перераспределение расходных обязательств между бюджетами и системой ОМС приводит к размыванию ответственности каждого из источников финансирования за финансовое обеспечение конкретных видов и объемов медицинской помощи.

Испытывая трудности  с управлением системой здравоохранения, финансируемой из нескольких источников, отдельные субъекты РФ предпринимают  попытки «скорректировать» (как  правило, посредством неформальных договоренностей и процедур) разграничение расходных обязательств между бюджетами и системой ОМС. Наиболее распространенный вариант такой «корректировки» был описан выше – посредством недофинансирования платежей на ОМС неработающего населения и перераспределения «высвобождающихся» средств в пользу прямого бюджетного финансирования. По данным ФФОМС, в 2001 г. в 63 регионах фактические поступления средств на ОМС неработающего населения были ниже сумм, утвержденных в бюджетах ТФОМС, а в 19 из них фактические поступления составили менее 60% годовых назначений.  Крайний случай представляет собой г. Москва, где в нарушение федерального законодательства платежи на ОМС неработающего населения не планируются и не поступают. В бюджете доходов и расходов Московского городского ТФОМС указывается, что «платежи на ОМС неработающего населения отражаются в составе расходов бюджета г. Москвы на здравоохранение и перечисляются непосредственно в ЛПУ Департаментом здравоохранения г. Москва и управлениями здравоохранения административных округов».

Если в г. Москва не перечисление городским бюджетом платежей на ОМС неработающего населения в бюджет ТФОМС открыто признано и зафиксировано в официальных документах, то в других субъектах РФ имеет место неформальная договоренность о прямом перечислении средств на ОМС неработающего населения на счета ЛПУ. Например, до 2002 г. включительно в Республике Бурятия средства на ОМС неработающего населения учитывались в доходах ТФОМС, но реально перечислялись на счета ЛПУ («транзитом» через счета ТФОМС) и в бюджетной отчетности действительности отражались  не по виду расходов 316 «Средства бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения, перечисленные фондам обязательного медицинского страхования», а по видам расходов, соответствующим типу учреждения-бюджетополучателя («Больницы, родильные дома, клиники, госпитали», «Территориальные медицинские объединения» и др.).

Помимо этого, неформальная «корректировка» законодательно установленного разграничения расходных обязательств между бюджетами и системой ОМС происходит не только посредством количественного перераспределения финансовых ресурсов, но и путем изменения объектов разграничения, т.е. содержания самих расходных обязательств. Если действующее законодательство предполагает разграничение финансирования ТПГГ в основном по видам и объемам медицинской помощи (и отчасти – по статьям экономической классификации), то на практике во многих регионах между бюджетами и системой ОМС разграничиваются преимущественно виды затрат ЛПУ, иными словами, статьи экономической классификации. Как правило, за счет средств бюджетов в учреждениях здравоохранения финансируется полностью или в значительной степени заработная плата с начислениями (которая должна со финансироваться за счет средств бюджетов и ОМС пропорционально объемам помощи по ТПОМС и по мероприятиям бюджета) и оплата коммунальных услуг, за счет средств ОМС – медицинские расходы и продукты питания.  Такое разграничение расходных полномочий имеет несколько причин: приоритетность расходов на заработную плату работникам бюджетной сферы способствует закреплению этой статьи расходов (а также начислений на оплату труда) за бюджетами; централизация расчетов за поставки энергоресурсов, практикуемая во многих регионах,  обуславливает включение оплаты коммунальных услуг целиком в обязательства бюджетов; наконец, финансирование одних и тех же статей расходов за счет разных источников пропорционально объемам медицинской помощи видится работникам ЛПУ обременительной обязанностью, поскольку это усложняет учет и отчетность.