Социальное и медицинское страхование

Введение обязательного  медицинского страхования может  улучшить доступ населения к медицинским  услугам и привлечь дополнительные ресурсы в сектор здравоохранения. Перемещение части населения из системы государственного финансирования здравоохранения в систему обязательного медицинского страхования может помочь выработке новых приоритетов за счет перераспределения фондов.

Однако, если государство  не может обеспечить достаточно высокого уровня расходов на здравоохранение, маловероятно, что ОМС даст значительные выгоды по сравнению с существующей системой финансирования. Другими словами, ОМС следует рассматривать только как дополнительную, но не как основную форму финансирования здравоохранения.

Страховая модель здравоохранения представляет собой  попытку соединить преимущества общественных систем здравоохранения, регулирующих принципы справедливости, равновесия и социальной (макро-) эффективности, с преимуществами частных систем здравоохранения – удовлетворением потребительского спроса и внутренней эффективностью через конкуренцию.

Введение системы  обязательного медицинского страхования должно обеспечить:

– разделение потребителя, производителя и покупателя медицинских услуг;

– получение дополнительного источника финансирования здравоохранения путем стабильного норматива отчислений из фонда оплаты труда;

– защиту прав граждан в получении бесплатной медицинской помощи гарантированного объема;

– повышение качества предоставляемой населению медицинской помощи путем введения механизма движения финансовых средств за пациентом и независимой экспертизы качества медицинской помощи;

– оплату медицинской помощи в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств.

Еще одна стратегия  реформирования здравоохранения – объединение обязательного медицинского страхования и системы социального страхования, т.е. создание единой системы обязательного медико-социального страхования. При этом может быть достигнуто соглашение о перераспределении средств в пользу медицинского страхования (но это повлечет за собой уменьшение финансирования санаторно-курортной системы, уменьшение выплат по временной утрате нетрудоспособности и т.д.). В любом случае можно будет сэкономить до 30–40% средств на снижение административных расходов. Сложившееся разъединение двух видов страхования, связанных с охраной здоровья населения, ведет к потере финансовых ресурсов. Кроме того, ресурсы санаторно-курортной системы практически оказались вне системы охраны здоровья, в результате чего утрачена преемственность в оказании медицинской и реабилитационной помощи.

Объединение системы  обязательного медицинского страхования с системой социального страхования позволит:

– сократить излишний аппарат при сохранении значительно более эффективной, чем в налоговых органах, системе сбора взносов;

– обеспечить заинтересованность структур, связанных с охраной здоровья, в снижении заболеваемости населения;

– создать условия для интеграции системы медицинской и реабилитационной помощи в единую систему охраны здоровья.

На основе медико-социального  страхования можно повысить ответственность  медиков за потери, связанные с  временной утратой трудоспособности. У страховых компаний появляются функции контроля за качеством медицинской помощи и возможность предъявления санкций к медицинским организациям за плохое лечение застрахованных лиц, необоснованную госпитализацию и выдачу больничного листа. В результате у фондов обязательного медико-социального страхования и у страховых организаций появится реальная заинтересованность в том, чтобы рационализировать использование средств обязательного медико-социального страхования: за счет повышения качества медицинских услуг (включая собственно лечение, реабилитацию, профилактику) сократить заболеваемость и сроки лечения заболеваний, сэкономить средства на выплату пособий.

Существующая  схема оплаты пособия по временной  нетрудоспособности экономически не побуждает  работающих заботиться о состоянии своего здоровья и ответственно относиться к лечению. Данная схема не соответствует и принципу адресного предоставления социальной помощи, поскольку лица с более высоким уровнем дохода получают гораздо больше, чем лица с низким уровнем дохода. Пособие за все дни временной нетрудоспособности выплачивается за счет средств страхования. Поскольку работодатель, заплатив взносы на социальное страхование, далее уже не участвует в финансировании расходов на оплату пособий, это никак не стимулирует работодателя к улучшению условий труда работников, к проведению мероприятий, сокращающих заболеваемость. Оплата пособия за первые 3 дня временной нетрудоспособности должна производиться за счет работодателя, что с успехом применяется в странах с развитой рыночной экономикой. Оплата пособий по временной нетрудоспособности, начиная с 4-го дня временной нетрудоспособности, будет производиться за счет средств медико-социального страхования.

За счет медицинского страхования можно привлечь значительные средства, однако оно станет эффективным лишь тогда, когда средства пациентов пойдут конкретным страховым компаниям на условиях, понятных обеим сторонам. Страхование не должно быть средством для содержания неэффективных больниц и поликлиник. Уповать на то, что сама по себе страховая медицина способна решить проблемы здравоохранения, по меньшей мере, наивно.

Внедрение ОМС  в Беларуси сдерживается следующими объективными факторами:

1. Считается,  что работодатели не смогут  или не захотят регулярно платить  страховой взнос за своих работников.

2. Считается,  что государство не будет заинтересовано  вносить страховой взнос за  неработающее население.

3. Считается,  что внедрение ОМС существенно  увеличит количество чиновников  от медицины и суммарные расходы  на здравоохранение.

4. Считается, что у работающего населения не будет средств для оплаты страхового взноса.

5. Инерцией мышления  некоторых руководителей здравоохранения  и нежеланием части медицинских  работников работать в жестких  условиях ОМС.

Хотя система  ОМС требует достаточно высокого уровня финансирования, если отрегулировать оптимальное соотношение между финансовыми обязательствами государства по бесплатным государственным гарантиям, государства по страховым взносам за неработающее население, местных бюджетов, работодателей и работников, то собранных средств будет достаточно для формирования эффективной системы здравоохранения. (Взносы на ОМС всего на 1,5–2% больше профсоюзных взносов.) Естественно, что фонд ОМС должен быть передан не частным страховым компаниям, а государственным. Можно привлечь к системе ОМС систему социального страхования и пенсионный фонд (по примеру России).

Анализ показывает, что контроль страховых организаций  значительно снижает «утечки» финансирования и неэффективное использование  средств в здравоохранении при условии государственного контроля и участия государства в системе ОМС. Следует учитывать, что ОМС, как система финансирования здравоохранения и управления качеством медицинской помощи, в большей или меньшей степени используется практически во всех странах мира и СНГ, поскольку это единственная возможность вневедомственной независимой экспертизы качества медицинской помощи и дополнительный источник внебюджетного финансирования здравоохранения.

Большинство стран, осуществляющих реформирование системы  здравоохранения, отталкиваются от частной и страховой медицины к здравоохранению, финансируемому из налогов. Сложность реформирования систем здравоохранения стран СНГ заключается в том, что она не имеет аналогов, поскольку идет в обратном направлении: от государственного регулирования и финансирования из налогов к частной практике и обязательному медицинскому страхованию.

Достоинства финансирования за счет ОМС. Являясь независимым органом, институт социального страхования имеет четко определенные ресурсы, поэтому исключается постоянное соперничество с другими статьями расходов за государственные средства. Вкладчики (например, работодатели) могут влиять на политику в области здравоохранения и участвовать в обсуждении надлежащих пакетов помощи. Они также заинтересованы в снижении затрат. Все застрахованные пациенты, будучи потребителями медицинской помощи, имеют право на выбор врача и право требовать качественную медицинскую помощь, а также возмещение ущерба в связи с некачественной медицинской помощью.

Недостатки  финансирования за счет ОМС. Взносы, выделяемые на ОМС (как со стороны работодателей, так и со стороны работающих по найму), могут увеличить затраты работодателей при найме сотрудников, увеличить стоимость производимой продукции (услуг) и инфляции, а также способствовать заключению неофициальных трудовых договоров, позволяющих избегать уплаты взносов. Кроме того, эта система требует увеличения численности управленческого персонала.

В  РБ законодательно закреплен приоритет бюджетного финансирования медицины, а система обязательного медицинского страхования отсутствует. Как показывает опыт организации здравоохранения в различных странах, одним из существенных преимуществ системы обязательного медицинского страхования является формирование системы независимого контроля качества оказываемой медицинской помощи, способствующей развитию прав пациентов. Поэтому принятие правовых норм (Закона «Об обязательном медицинском страховании») в этом направлении, несомненно, имеет будущее и в нашей республике. Тем не менее, в соответствии с уже имеющейся нормативно-правовой базой каждый гражданин РБ имеет право на добровольное страхование медицинских расходов.

В Беларуси в  системе добровольного медицинского страхования (добровольного страхования  медицинских расходов) число застрахованных клиентов не превышает 1000 человек (0,01% населения РБ). Это обусловлено тем, что действующая нормативная правовая база тормозит развитие добровольного медицинского страхования и противоречит интересам всех субъектов ДМС: граждан, страховых компаний, медицинских организаций и страхователей. В то же время число потенциальных клиентов системы ДМС, по расчетным данным, может достичь 5% от численности населения РБ.

Как показывает опыт, удачи и неудачи бывают при  любом типе финансирования. Единственным очевидным фактом остается то, что нерегулируемая частная медицина (или чрезмерный удельный вес платных медицинских услуг, для «бедных» стран – свыше 10%, а для богатых – свыше 20–30% объема финансирования здравоохранения), а также нерегулируемое частное актуарное страхование – плохой способ организации медицинской помощи и охраны здоровья населению на национальном уровне.

В Республике Беларусь в последние годы осуществляется активное реформирование здравоохранения, связанное в основном с внедрением ресурсосберегающих технологий (дневные стационары, стандарты лечения и т.д.). Эти мероприятия несомненно повысят эффективность здравоохранения (соотношение затрат и результатов), однако создать современную систему оказания доступной и качественной медицинской помощи можно только при увеличении финансирования здравоохранения до 8–10% ВВП уже в ближайшие годы. Задача увеличения объема ВВП, выделяемого на здравоохранение, вполне реальна, если дополнительно к бюджетным средствам привлечь средства добровольного и обязательного медицинского страхования, а также отчисления от оборота спиртных напитков, табачных изделий, игорного бизнеса, штрафов за экологические нарушения. Помимо платных медицинских услуг источником финансирования здравоохранения могут быть соплатежи населения при получении определенных видов помощи (например, бытовые и коммунальные услуги при оказании стационарной помощи).

Особенностью  реформ, проводимых в здравоохранении  в последние годы, является существенное сближение систем управления здравоохранением в различных странах: страны с рыночной экономикой стали активно внедрять механизмы государственного регулирования в управлении здравоохранением, а в большинстве стран СНГ активно развивается обязательное и добровольное медицинское страхование, платные медицинские услуги и соплатежи населения. Любая из систем здравоохранения (государственная, страховая, частная или их сочетание) имеет свои достоинства и недостатки. Эффективность системы здравоохранения и оказания медицинской помощи населению в значительной степени зависит не только от типа системы здравоохранения, но и от ясно прописанных и тщательно продуманных механизмов реализации принципов охраны здоровья граждан, уровня финансирования здравоохранения и благосостояния нации. Реформы здравоохранения могут быть реализованы только в том случае, если их направленность будет совпадать с системой интересов всех участников: государства, медицинских работников и населения.

В заключение следует  отметить, что возрастающая потребность  общества в услугах здравоохранения (вероятно, в арифметической прогрессии), а здравоохранения – в финансировании (вероятно, в геометрической прогрессии) требует привлечения существенного объема внебюджетных средств. Беларуси уже в ближайшие годы для сохранения системы здравоохранения и дальнейшего ее развития потребуется по крайней мере удвоить объем выделяемых на эту отрасль средств. При этом, по нашему мнению, консолидированный бюджет здравоохранения должен включать: программу государственных гарантий (не менее 50% и в объеме не менее 7,5% ВВП) за счет республиканского и местных бюджетов, средства ОМС (20%) и ДМС (5%), платные услуги населению (10%), соплатежи населения (5%), акцизные сборы, налоги и штрафы на виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровье (10%). Это позволит осуществить 2–3-кратное увеличение объема финансирования, эквивалентное 15% ВВП. Для контроля эффективности системы здравоохранения и рациональности использования расходуемых средств необходимо наладить систему мониторирования ресурсов здравоохранения и учет ее эффективности по показателям общественного здоровья, внедрить систему национальных счетов в здравоохранении.

Беларусь рано или поздно перейдет к системам медицинского страхования вслед за всеми остальными странами мира. Ее граждане и общество в целом уже осознали, что за здоровье надо платить (государству, медицинским организациям или медицинским работникам). Государство должно быть заинтересовано в том, чтобы существовала прозрачная система использования средств граждан, эффективная система управления финансовыми потоками и контроля за качеством медицинской помощи, а средства граждан и работодателей эффективно использовались медицинскими организациями. Население заинтересовано в том, чтобы медицинская помощь была доступной и качественной, в наличии системы независимой экспертизы, защищающей его интересы. Все это может обеспечить система медицинского страхования и, в частности, обязательное медицинское страхование [6].