Проблемы биоэтики

 
 
      Введение 
БИОЭТИКА представляет собой важную точку философского знания. Формирование и развитие биоэтики связано с процессом трансформации  традиционной этики вообще и медицинской  этики в частности. Оно обусловлено  прежде всего резко усиливающимся  вниманием к правам человека ( в медицине это права пациента, испытуемого и т. д. ) и созданием новых медицинских технологий, порождающих множество острейших проблем, требующих юридического и морального регулирования. 
Формирование биоэтики обусловлено, прежде всего, теми грандиозными изменениями, которые произошли в технологическом перевооружении современной медицины, кардинальными сдвигами в медикоклинической практике, которые нашли свое выражение в успехах генной инженерии, трансплантации органов, биотехнологии, поддержании жизни пациента. Все эти процессы обострили моральные проблемы, встающие перед врачом, перед родственниками больных, перед медперсоналом. Существуют ли пределы и каковы они в поддержании жизни смертельно больного человека? Допустима ли эвтаназия? С какого момента следует считать наступление смерти? С какого момента зародыш можно считать живым существом? Допустимы ли аборты? Или аборты есть убийство живых существ? Таковы лишь некоторые из тех вопросов, которые встают перед врачом, а также и перед широкой общественностью в условиях невиданного оснащения современной медицины. БИОЭТИКА как исследовательское направление междисциплинарного характера сформировалось в кон. 60-х нач. 70-х гг. Термин "БИОЭТИКА" предложен В. Р. Поттером в 1969 г. Трактовка ее разнородна. Прежде всего, биоэтику пытаются отождествлять с биомедицинской этикой, ограничив ее содержание этическими проблемами отношений "врач пациент". Более широкое понимание биоэтики включает в себя ряд аксиологических, социальных проблем и проблем, связанных с системами здравоохранения и с отношением человека к животным и растениям. Кроме того, термин "биоэтика" указывает на то, что она ориентируется на исследования живых существ независимо от того, находят ли они свое применение в терапии или нет. Иными словами, биоэтика ориентируется на достижения современной биологии при обосновании или решении моральных коллизий, возникающих в ходе научных исследований.

1.Проблемы  биоэтики     

Биоэтика, возникшая около 20 лет назад явилась  ответом на так называемые проблемные ситуации в современной клинической практике. Широкое обсуждение проблемных ситуаций в современном обществе стало манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине. В связи с последним обстоятельством некоторые основополагающие проблемы биоэтики оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при оказании медицинской помощи. 
     Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в современной медицине является «красной нитью» для всей биоэтики. Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основана на том, что жизнь человека - приоритетная ценность, «благо больного - высший закон» для врача, полноту ответственности за принятие клинических решений берет на себя врач. Напротив, непатерналистская модель исходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой становится категория прав пациента.  
 
1.1 Аборты                                                                                
     Вопрос  об искусственном прерывании беременности является в настоящий момент одним из самых важных и насущных, требующих безотлагательного решения. В его обсуждении участвуют представители разных специальностей – ученые-биологи, теологи, философы. Кроме того, все эти люди являются приверженцами той или иной идеологии или философии. Неудивительно поэтому, что вокруг этой проблемы развертывается настоящее драматическое противостояние и столкновение различных позиций, точек зрения, подходов, оценок, воззрений.  
     Однако, при всем существующем многообразии все точки зрения по данному вопросу можно условно разделить на три направления.  
     С так называемой «либеральной» точки  зрения, «до момента естественного  рождения женщина имеет полное право  принять решение о проведении аборта, а врач обязан обеспечить реализацию этого права. Нерожденный плод не признается ни в каком смысле человеческой личностью, не является, следовательно, членом морального сообщества. На нерожденный плод не распространяется право на жизнь и, следовательно, он не обладает качеством, которое обязывало бы других воздержаться от действий, прекращающих его существование»[¹]. Этой позиции в основном придерживаются наиболее эмансипированные женщины, а также представители Международной Федерации Планирования Семьи, для которых аборт – одно из средств контроля рождаемости. 
     Другая  точка зрения прямо противоположна первой. Аборт не может иметь морального оправдания – он рассматривается  как прямое умышленное убийство. Зародыш  с момента зачатия рассматривается  как личность, которой необходимо придать основной объем прав человека, - прежде всего, право на жизнь. Данной позиции придерживаются многие ведущие ученые (профессор Бернард Натансон, французский генетик доктор Жером Лежен, генетик Эшли Монтегю, российские генетики Д. В. Попов и В. А. Голиченков и многие другие).  
     И, наконец, так называемая «градуалистическая»  или «умеренная» позиция утверждает постепенное одушевление эмбриона и приобретение им человеческих, личностных свойств в процессе развития от зачатия  до рождения. Это так называемые «мягкие» сторонники абортов. Эта последняя позиция наиболее противоречива и запутанна, т. к. разные представители предлагают различные критерии для определения того момента или периода развития, после которого человеческий эмбрион, приобретя статус человека, становится и субъектом моральных отношений. Что интересно, ни один из предложенных критериев (или некая совокупность таковых) не предоставляет возможности выстроить на его основе логического определения морального статуса эмбриона. Многие исследователи биоэтики придерживаются этой позиции именно в силу ее «умеренности», только вот на практике она из-за своей расплывчатости не применима. Поэтому беспредел, который творится сейчас как в науке, так и в медицине, отчасти на ее совести. Некоторые же «мыслители»[²] считают, что невозможно в данном случае выработать какой-либо универсальный взгляд на проблему, придя к какому-либо конечному обоснованию ценностей, норм, добродетелей, поэтому нужно просто поскорее договориться о том, что считать нравственным, а что безнравственным.  
     Самое удивительное в этом вопросе то, что при добросовестном подходе, принимающем во внимание в первую очередь критерий истинности и только потом пользы, определение отношения к аборту не представляется таким уж невозможным. Причем можно учесть мнения представителей от всех профессиональных цехов и не получить при этом принципиальных разногласий.  
     

1.2 Клонирование  
Проблема  клонирования  животных  приобрела  в  последнее  время  не  только  научное, но  и  социальное  звучание, поэтому  оно  широко  освещается  в  СМИ, зачастую  некомпетентными  людьми  и  с  непониманием  сути  проблемы. В  связи  с  этим  возникает  необходимость  осветить  положение  дела.  
 
Термин  клон  происходит  от  греческого  слова  «klon», что  означает  веточка, побег, отпрыск. Клонированию  можно  давать  много  определений, вот  некоторые  самые  распространенные  из  них, клонирование – популяция  клеток  или  организмов  произошедших  от  общего  предка  путём  бесполого  размножения, причём  потомок  при  этом  генетически  идентичен  своему  предку. 
Воспроизводство  организмов  полностью  повторяющих  особь, возможно  только  в  том  случае, если  генетическая  информация  матери  будет  без каких-либо  изменений  передана  дочерям. Но  при  естественном  половом  размножении  этому  препятствует  мейоз. В  ходе  этого  незрелая  яйцеклетка, имеющая  двойной, или  диплоидный  набор  хромосом – носителей  наследственной  информации – делиться  дважды  и  в  результате  образуются  четыре  гаплоидных, с  одинарным  набором  хромосом, клетки. Три  из  них  дегенерируют, а  четвёртая  с  большим  запасом  питательных  веществ, становится  яйцеклеткой. У  многих  животных  она  в  силу  гаплоидности  не  может  развиваться  в  новый  организм. Для  этого  необходимо  оплодотворение. Организм, развившийся  из  оплодотворенной  яйцеклетки, приобретает  признаки, которые  определяются  взаимодействием  материнской  и  отцовской  наследственности. Следовательно, при  половом  размножении  мать  не  может  быть  повторена  в  потомстве. 
Как же  вопреки этой  строгой закономерности  заставить клетку  развиваться только  с материнским диплоидным  набором хромосом? Теоретически  решение этой  трудной биологической проблемы  найдено.  
 
1.3 Суррогатное материнство 
    Моральные и юридические проблемы, связанные с практикой суррогатного материнства, оказались особенно сложными. В США пока (к 1991 г.) не принято законов, запрещающих суррогатное материнство, а недавние судебные решения в Кентукки и Мичигане подтвердили юридическую силу заключаемых по этому поводу соглашений. Соответствующие проекты законов были внесены на рассмотрение законодателей по меньшей мере в 19 штатах, и можно ожидать, что хотя бы некоторые попытки регулирования или запрещения суррогатного материнства найдут свое отражение в юридических нормах.  
    Противники  суррогатного материнства считают, что оно превращает детей в  подобие товара, создавая ситуацию, в которой богатые люди смогут нанимать женщин для вынашивания  своих потомков; они утверждают также, что материнство становится при этом договорной работой, поэтому стремление к выгоде может возобладать здесь над соображениями пользы для договаривающихся сторон. Кроме того, многие феминистки думают, что такая практика будет способствовать эксплуатации женщин, а некоторые церковные группы усматривают в ней дегуманизирующую, безнравственную тенденцию, подрывающую святость брака и семьи. Существуют также опасения, что некоторых суррогатных матерей может психологически травмировать необходимость отдать "своего" ребенка после установления той связи с ним, которая создалась во время 9-месячной беременности и родов (даже если вначале женщине казалось, что она сможет расстаться с таким ребенком без особых переживаний).  
    Сторонники  использования суррогатных матерей, конечно, смотрят на эту практику совсем по-иному. Они указывают на то, что для семьи, бездетной из-за неспособности жены зачать или выносить плод, это единственный способ получить ребенка, который будет генетически "своим" для мужа. Они отмечают также, что подобная процедура, позволяющая произвести на свет желанное дитя, по сути дела не так уж сильно отличается от усыновления. По их мнению, это не коммерциализация деторождения, а глубоко человечный акт любви и сотрудничества. Этот акт связан, конечно, с потенциальными опасностями для суррогатной матери, но она способна их оценить и может сознательно пойти на риск; таким образом, решение о заключении контракта не будет для нее более рискованным, чем для многих других женщин, выбирающих себе не совсем безопасные занятия.  
    Сторонники суррогатного материнства не считают его формой эксплуатации женщин; они утверждают, что женщина, добровольно решившая стать суррогатной матерью, получает за выполнение этой роли достаточную материальную компенсацию, а также моральное удовлетворение от приносимой обществу пользы.  
    Сравнительно  мало было сказано о ребенке в  таких ситуациях. Ребенок может  унаследовать от суррогатной матери генетические дефекты (за исключением  довольно редких случаев, когда в  ее матку имплантируют оплодотворенную in vitro яйцеклетку от той самой женщины, вместо которой для вынашивания плода пришлось нанять другую). Некоторые из таких дефектов, к сожалению, не могут быть выявлены современными методами. Возможно также повреждение плода в результате неосторожности суррогатной матери - например, если она будет во время беременности употреблять наркотики или недостаточно хорошо питаться. Столь же важны, но остаются пока без ответа вопросы психологической адаптации ребенка. Если ребенку объяснят (или он случайно узнает), что его родила не мать, а другая женщина, не станет ли это для него источником проблем или тягостных переживаний? А если контакты ребенка с этой женщиной будут продолжаться и после его рождения (так бывает, когда суррогатная мать - родственница или близкий семье человек), то как это может сказаться на ребенке в дальнейшем?  
    Неудивительно, что при таком множестве вопросов специальная комиссия Американского  общества по борьбе с бесплодием (1986) выразила по поводу "суррогатного материнства" "серьезные сомнения этического характера, которые не могут быть сняты, пока не будет получено достаточных данных для оценки опасности и возможных преимуществ обсуждаемой процедуры". Ввиду этих сомнений упомянутое общество рекомендует использовать суррогатное материнство только в порядке клинического эксперимента при соблюдении следующих условий:

Необходимо  собрать достаточные сведения о  психологическом воздействии всей процедуры на суррогатных матерей, на использующие их супружеские пары и на рождающихся детей.  
Особое внимание следует уделить тому, чтобы супруги и суррогатная мать дали добровольное согласие на процедуру, располагая всей необходимой информацией.  
Отец и суррогатная мать должны быть тщательно проверены в отношении инфекционных заболеваний и генетических дефектов.  
Оплата услуг специалистов - врачей, адвокатов и др. - должна ограничиваться обычными для них гонорарами; они не должны получать комиссионные за подбор участников и организацию всей процедуры.     

Несмотря  на такие рекомендации, в ряде случаев  суррогатное материнство будет, несомненно, организовано на менее  строгих условиях (и менее профессионально). Сейчас уже очевидно, что для некоторых женщин, предлагающих свои услуги в качестве суррогатных матерей, главным стимулом служат деньги, и это может толкать их на предоставление ложных сведений о состоянии здоровья или обстоятельствах жизни.  
    

1.4 Трансплантология 
      Для современной теоретической науки  характерно активное, нередко агрессивное  внедрение в клиническую медицину. В 60-х годах прошлого века на стыке  иммунологии и генетики родилась трансплантология. 
      Наиболее  востребована операция пересадки органов оказалась при хронической почечной недостаточности. Частота ХПН колеблется в различных странах от 100 до 600 на 1 млн взрослого населения и увеличивается с возрастом.      

Если  у детей к ХПН приводят преимущественно  врожденные и наследственные нефропатии, то у взрослых - гломерулонефрит, хронический пиелонефрит. В пожилом и старческом возрасте среди причин ХПН наиболее важную роль играют сахарный диабет, подагра, гипертоническая болезнь, атеросклероз, обструктивные урологические и онкологические заболевания, лекарственные поражения почек. Так, среди больных ХПН, находящихся на хроническом диализном лечении в США и Западной Европе, 20-25% составляют больные диабетической нефропатией.      

Сама  операция трансплантации почки технически является доступной для квалифицированного сосудистого хирурга, однако широкому внедрению этого вида лечения препятствует ряд организационных медицинских и юридических проблем. 
      К медицинским относятся проблемы иммунологического подбора донора, подготовки пациента к операции методом  гемодиализа и проведение послеоперационной иммуносупрессивной терапии. Развитие медицинской науки позволило решить большую часть стоящих перед врачами проблем. 
      В 1965 году академик Б.В.Петровский произвел первую операцию трансплантации почки  в нашей стране. Сегодня эта операция уже не является уникальной. Почти четверти миллиона людей с тяжелыми заболеваниями современная трансплантология подарила возможность продления жизни.  За последние годы концепция трансплантации претерпела некоторые изменения. Если раньше она рассматривалась как последний шанс для больного остаться в живых и операция  делалась в случае, когда его органы были изношены, то сейчас пересадку проводят именно тогда, когда больной еще крепок и у него больше шансов успешно перенести послеоперационный период. 
      Однако, если  технические аспекты пересадки  уже не вызывают больших трудностей, юридическая и морально-психологическая  сторона  до настоящего дня остаются  проблематичными. Моральные проблемы, безусловно, возникают в любой  профессиональной  деятельности. Однако, трудно найти другую  область, в которой они были бы столь драматичными и  сложными как в медицине. Основная проблема любой трансплантологии упирается в донорство. Девиз трансплантологии звучит оптимистично и утверждающе: "Уходя из этой  жизни, не забирай  с собой органы. Они нужны нам здесь". Однако, гладко все это выглядит лишь на бумаге. 
      

1.5 Эвтаназия 
     Термин  «Эвтаназия» происходит от греческих  слов eu- «хорошо», и thanatos – «смерть», означая буквально «добрая», «хорошая»  смерть. В современном понимании, данный термин означает сознательное действие или отказ от действий, приводящие к скорой и безболезненной (не всегда) смерти безнадежно больного человека, с целью прекращения некупируемой боли и страданий. 
     На  практике применяется достаточно четкая классификация эвтаназии «медицинское решение о конце жизни» можно разделить на две большие категории:

Собственно  эвтаназия - случаи активного участия  врача в смерти пациента. Это, собственно, производимое врачом убийство больного с информированного согласия последнего; 
Ассистируемый врачом суицид, когда врач приготовляет смертельное лекарство, которое больной вводит себе сам.     

Случаи, когда роль врача сводится к согласованному с пациентом отказу от назначений, позволяющих продлить жизнь больного, или же к осуществлению мер и/или увеличению доз облегчающего страдания лекарства (например, обезболивающего или снотворного), в результате чего жизнь больного сокращается. В основном - это прием опиоидных анальгетиков. Также, к данной группе следует отнести сознательное информирование безнадежно больного о смертельной дозе принимаемого им препарата. 
     В настоящее время в обществе имеется  две противоположных подхода  к проблеме эвтаназии: либеральный и консервативный. Сторонники каждого подхода приводят свои аргументы в пользу эвтаназии. 
     Сторонники  эвтаназии, хотя бы в форме прекращения  лечения, считают ее допустимой по нескольким соображениям: 
     Медицинским - смерть, как последнее средство прекратить страдания больного. 
     Заботы  больного о близких - «не хочу их обременять собой». 
     Эгоистическим мотивам больного - «хочу умереть  достойно». 
     Биологическим – необходимость уничтожение  неполноценных людей из-за угрозы вырождения человека, как биологического вида, вследствие накопление патологических генов в популяции. 
     Принцип целесообразности – прекращение длительных и безрезультатных мероприятий по поддержанию жизни безнадежных больных, чтобы использовать аппаратуру для реанимации вновь поступивших с меньшим объемом поражений. 
     Экономические – лечение и поддержание жизни  ряда неизлечимых больных требует применения дорогостоящих приборов и лекарств. 
     Последние три принципа уже широко использовались в фашистской Германии: государственная  политика уничтожения «неполноценных», умерщвление тяжелораненых вследствие дефицита медикаментов и госпитальных ресурсов в конце войны. 
     Противники  эвтаназии в любой форме приводят другие аргументы: 
     Прежде  всего, религиозные моральные установки - «не убий» и «любовь к ближнему ради Бога» (самоочищение и путь к Спасению через заботу о тяжело больных людях). 
     Медицине  известны редкие случаи самопроизвольного  излечения рака, само развитие медицины суть борьба со смертью и страданием (изыскание новых средств и методов лечения). 
     При активной социальной позиции общества возможна практически полная реабилитация инвалидов с любой степенью ограничения возможностей, позволяющая вернуть человека к жизни как личность. 
     В целом, наиболее активными и последовательными  противниками эвтаназии являются представители духовенства. Так, они рассматривают любой вид эвтаназии как убийство пациента врачом (в случае активной эвтаназии), или как попустительство самоубийству пациента (пассивная эвтаназия), что и в том, и в другом случае есть преступление законов, положенных Богом. 
     

1.6 Генная инженерия 
Под генной терапией, немецкий исследователь И.Рейтер понимает введение генетического материала в организм с целью исправления дефектов. Некоторые ученые и религиозные деятели, как было уже отмечено, вообще выступают против генной технологии к человеку, считая, что здесь есть рубеж, перейдя который мы не сможем контролировать дальнейший ход событий. Вместе с тем те, кто страдает наследственными заболеваниями возлагают надежду на генную терапию (Фролов, 1988, с.304). 
Причины интереса к  генной инженерии сейчас ясны. Дело в том, что помимо чисто познавательного интереса генетическая инженерия вызвала интерес практически - прикладной - ныне она рассматривается даже, как прообраз технологий будущего (биотехнология будущего). Развитие генетической инженерии, далее, заставило многих ученых задуматься над проблемами социальной ответственности науки и над возможностями социального регулирования научных исследований (Фролов, 1975, с.20). 
Человек приобретает  могущество, которым следует пользоваться с величайшей предусмотрительностью  и осторожностью - именно этим в конечном счете определяется социально-этическое содержание исследований в сфере генетической инженерии. Возникновение генетической инженерии обычно датируется 1972 г., когда группа ученых в Стэндфордском университете (США) во главе с Полом Бергом, получила первые гибридные молекулы ДНК. Для этого была разработана методика, основанная на применении ферментов, которые позволяют, во-первых рассекать молекулы ДНК в строго определенных местах (фермент рестриктаза) и, во-вторых сшивать отдельные участки ДНК в единое целое (фермент лигаза). В целом генетическая инженерия представляет собой систему экспериментальных методов, позволяющих создавать искусственные генные структуры, которые получили название рекомбинантных (гибридных) молекул ДНК. Возможности, открываемые генетической инженерией перед человечеством, в частности в ее прикладном значении, поистине безграничны. 
Чрезвычайно важно, однако, обратить внимание на другую сторону  генетической инженерии - на ее, так  сказать, потенциальную угрозу для  человека и человечества. В самом деле, поскольку манипуляции, лежащие в основе ее методов, затрагивают самые интимные механизмы генетических саморегулирующихся процессов и в конечном счете самой жизни, ясно, что молекулярные биологи достигли края страшной экспериментальной пропасти. Ведь даже простая небрежность экспериментатора (не так ли возник СПИД?) или его некомпетентность в мерах безопасности может привести к непоправимым последствиям и представляет, поэтому серьезную угрозу всему человечеству. Еще больший вред могут принести эти методы в руках разного рода маньяков-злоумышленников и при использовании их в военных целях. 
На ряду с ростом движения за прекращение опасных  экспериментов в области генетической инженерии ведутся интенсивные  поиски приемлемых форм для продолжения генно-инженерных работ. Важную роль играют здесь юридические, законодательные аспекты проблемы. Важно и то, что дискуссии по социально-этическим проблемам генной инженерии заставили многих ученых по-новому взглянуть на свои взаимоотношения с обществом и задуматься  о своей социальной ответственности.  
  
1.7 Заключение  
В 2001 году МЗ РФ была принята Программа по биоэтике. 
Биоэтика, или  этика жизни, является разделом этики. Биоэтика определяет, какие действия по отношению к живому с моральной точки зрения допустимы, а какие недопустимы. 
Выступая в  Коста-Рике в марте 1999, создатель  термина, В. Поттер сказал в заключение своего доклада: «Я прошу вас понимать биоэтику как новое этическое  учение, объединяющее смирение, ответственность и компетентность, как науку, которая по своей сути является междисциплинарной, которая объединяет все культуры и расширяет значение слова „гуманность“». 
Биоэтика является системным ответом на так называемые «проблемные ситуации» этико-правового характера, объективно возникающие под влиянием научно-технического прогресса в экологии, биологии и медицине, в частности — в современной клинической практике. Важную роль играет изменение социально-экономических факторов, глобализация, смешение культурно-религиозных традиций. Комплекс морально-этических проблем охватывает приложения биологии не только к социально-политической, но и ко всей гуманитарной проблематике, и включает наряду с биоэтикой биополитику, биотеологию и другие ветви науки. 
Биоэтика, как и любое другое изобретение человеческого духа, конечна, т. е. не является ни в коей мере моральной панацеей. Она хороша в свое время, в своем месте и в своей мере. На этот счет не должно быть иллюзий. Никаких обещаний чудесного, освобождающего плоть и облегчающего дух решения проблем, рассматриваемых биоэтикой, давать не следует. Пожалуй, даже наоборот, одной из главных задач, особенно в начале пути, должна быть попытка спровоцировать у граждан угнетающее чувство вины — ответственности за ту варварскую социальную форму, в которой ситуации возникают и разворачиваются в нашей стране. Нам всем предстоит как бы вновь пережить тот опыт детства, когда хочется сказать, объяснить другим, что тебя мучает, но нет языка для выговаривания этого состояния... этого языка нет ни у кого, поскольку только в реальном диалоге с другими соотечественниками он может родиться... 
Это и есть путь к началам биоэтики...