Понятие клиническое мышление

Понятие клиническое мышление (КМ) известно каждому врачу-клиницисту, профессия которого связана с врачеванием. Его смысл очевиден для них, но по-разному трактуется.

В научной литературе приводится множество определений этого понятия, в которых с различных методологических позиций отражены лишь отдельные стороны его. Быть может именно потому в повседневном труде врачей у постели больного за множеством деталей частных суждений это понятие становится абстрактным и нередко исчезает то общее, что составляет его существо и придает ему многомерность и неоднозначность, что по существу и предопределяет его практическую значимость и востребованность.

 

Распознавание причин болезни, осмысление механизмов возникновения и различных сторон их проявлений представляет собой, в философском понимании, постижение ее природы.

 

В процессе познания врачом используются множество философских суждений и понятий, которые дают возможность структурировать ему свое клиническое мышление. Прагматизм клинического мышления обеспечивает врачу рациональность и эффективность его основного предназначения-врачевания. Последнее, по мнению одного из наиболее ярких и успешных отечественных клиницистов ХХ века В.Х. Василенко, следует понимать "...действия конкретных представителей медицины (врачей), направленные на ликвидацию и/или ослабление пагубных для здоровья процессов". По мнению другого выдающегося клинициста недавнего прошлого А.Ф. Билибина "...врачевание как феномен, в котором знание, опыт, философия сливаются в особое искусство. Такой феномен позволяет осмыслить то, что происходит с человеком". "Таким образом, - заключает в своей монографии о клиническом мышлении блистательный клиницист И.А. Кассирский - во врачевании переплетаются элементы науки, эмпирики и искусства".

 

Следовательно, мыслительный процесс врача у постели больного должно найти правильные ответы на множество аспектов осмысления того, что происходит с его пациентом:

 

прежде всего клиницист должен установить природу болезни (что это такое);

выявить ее причину (отчего возникла, или какова этиология);

осмыслить патогенез (к чему сводятся механизмы защитных реакций организма при этой болезни у данного пациента);

какова семиотика (чем проявляется эта болезнь);

обосновать прогноз (чем может завершиться борьба этого человеческого организма с болезнью).

Этот процесс клинического мышления высвечивает, наряду уточнением и систематизацией выявленных от больного при расспросе и установленном при физическом обследовании, полученном при параклиническом исследовании очевидных проявлений патологии, и ее скрытые эквиваленты, и сюжеты так называемой внутренней картины болезни, поведанной врачу. При этом толкование всех параметров лабораторно-инструментальных параклинических исследований необходимо осуществлять, образно говоря, "через призму клинических, объективных и субъективных проявлений болезни, читая их "через больного".

 

В результате такого сопоставления происходит сопряжение по клиническим симптомам и/или параклиническим показателям, в интеллектуальной сфере врача посредством ассоциативных механизмов, отчего возникают своеобразные умозаключения относительно вероятности трактовки природы болезни, т.е. ее диагностики, которые получили название диагностической гипотезы.

 

Распознавание причин болезни, осмысленных механизмов и различных сторон их проявлений представляет собой, в философском понимании, постижение ее природы.

 

Все факторы внешней и внутренней картины болезни, получаемые при исследовании пациента по мере их поступления, сопоставляются в сознании врача с хранящимися в его памяти сведениями о болезнях, с их деталями или их контурами или составляющими картину болезни синдромами. Вот тогда-то и возникают сразу несколько диагностических гипотез, то в качестве основной выбираются та, где выявляются существенно больше точек соприкосновения в данной клинической картине с деталями предполагаемого образа патологии, индуцированными прямыми или опосредованными умениями врача, составляющими его теоретический "багаж" и интуицию.

 

В нашем понимании концепция, т.е. развернутое толкование понятие клинического мышления, может быть сформулировано так:

 

Клиническое мышление - это особая форма человеческого познания для постижения природы болезни у конкретного индивидуума (объекта познания), ее прогноза и необходимого на то врачевания. оно формируется при изучении медицины на студенческой скамье у постели больного, совершенствуется последующей практикой и отмечается своеобразной направленностью умственной деятельности (интеллекта) практикующего врача (субъекта познания), которая характеризуется сопряжением клинических наблюдений и результатов параклинических исследований с теоретическим багажом и личным практическим опытом (интуицией) клинициста.

 

Такое сопряжение порождает в его сознании диагностические гипотезы, ориентирующий в проводимой терапии, которые по мере выявления новых факторов, сменяя друг друга, до верификации одной из них. тогда последняя становится клиническим диагнозом, что дает основание для формулировки прогноза и определяет тактику дальнейшего лечения.

 

Дифениция, т.е. его краткая формулировка, нами предлагается так: клиническое мышление есть особая форма человеческого познания, формируемая и совершенствуемая в определенных условиях, которое обеспечивает глубокое постижение природы болезни, ее всестороннее отражение в верифицированном диагнозе, адекватное врачевание и достоверный прогноз.

 

Формула клинического мышления, т.е. максимально сжатое и четко выраженное суждение о предмете, явлении и т.д.: клиническое мышление - ключ к творческому решению интеллектуальных задач врачевания.

 

Игнорирование или неумение, небрежное, формальное, а то и формальное применение этого важнейшего инструмента врачевания приводит к возникновению разного рода профессиональных дефектов, ошибок диагностики и/или тактики ведения больных, ятрогений (деонтологических, медикаментозных, оперативных и др). По существу, в основе большинства врачебных ошибок оказываются дефекты клинического мышления).