Экономика здравоохранения

Экономика здравоохранения. Смысл  каждого из этих двух слов по отдельности  интуитивно понятен любому человеку. Экономика – наука о правилах распределения ограниченных ресурсов и обмена благами при посредстве денег, об оптимизации соотношения  выгод и издержек. Здравоохранение – отрасль, которая включает людей и организации, оказывающие населению медицинскую помощь: частнопрактикующих врачей и групповые врачебные практики, поликлиники, амбулатории, диагностические центры, больницы и т.п.

Объектом рассмотрения с экономической точки зрения могут выступать очень многие сферы человеческой деятельности. Содержание экономической точки зрения на здравоохранение, как и на другие отрасли социальной сферы, - это рассмотрение осуществляемой здесь деятельности как использования ограниченных ресурсов для получения результатов, которые соизмеряются с затратами (Шишкин, 2003).

Для оказания медицинской помощи нужны  подготовленные специалисты, оборудование для диагностики и оперативных  вмешательств, помещения, транспортные средства, лекарственные препараты, деньги, на которые все это можно приобрести. Результатами использования этих ресурсов выступают оказанные медицинские услуги, пациенты, получившие медицинскую помощь, и состояние здоровья потребителей этих услуг (конечные результаты). Ресурсы ограничены и могут использоваться для оказания разных видов медицинских услуг в разных объемах разным их потребителям.

Медицинские организации распределяют имеющиеся у них финансовые, материальные, трудовые ресурсы между видами услуг, оказываемых пациентам. При этом они соизмеряют затраты ресурсов с величиной доходов, которые могут получить от реализации своих услуг.

Страховщики, заключающие контракты  с медицинскими организациями на оказание медицинской помощи своим  застрахованным, выбирают поставщиков, договариваются о видах и объемах оплачиваемой ими медицинской помощи и, тем самым, распределяют собранные ими финансовые средства между поставщиками и видами услуг. При этом они соизмеряют объемы и качество услуг, предоставляемых разными поставщиками, с ценами, которые придется за них заплатить.

Государство, выделяя деньги на оказание медицинской помощи населению, распределяет их между территориями, медицинскими организациями, видами медицинской  помощи. Можно больше средств направить  на расширение профилактических мероприятий и лучшее материальное оснащение терапевтов, педиатров, врачей общей практики, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Это позволит снизить заболеваемость, выявлять болезни на ранних стадиях, когда вылечить их будет проще и дешевле. А можно отдать приоритет покупке новых диагностических аппаратов, позволяющих ставить более точные диагнозы, и приобретению нового оборудования, позволяющего результативнее лечить тяжелые заболевания. Рациональный выбор лучшего варианта распределения ограниченных ресурсов предусматривает соизмерение производимых затрат и получаемых результатов.

Домохозяйства принимают решение  о том, покупать ли медицинскую страховку, или платить за лечение уже  в случае заболеваний, либо заниматься самолечением. Решив платить непосредственно за лечение, они могут столкнуться с необходимостью выбора между поставщиками медицинских услуг, между дорогими и дешевыми препаратами и т.п. Здесь также будет иметь место соизмерение затрат и результатов.

Оказывая медицинскую помощь, врач, медицинская организация получают материальное возмещение своих затрат от пациента или его родственников, либо от страховщика или государства, оплачивающих его лечение. Другими словами, медицинские услуги покупаются у их поставщиков самими потребителями, либо лицами, выступающими в их интересах. В этом обмене одних благ на другие каждая из сторон использует имеющиеся у нее ограниченные ресурсы для получения определенных результатов. Пациенты (страховщики, государство) расходуют деньги для получения необходимого лечения. Поставщики медицинских услуг оказывают медицинскую помощь, чтобы получить взамен деньги.  При этом и те и другие сопоставляют свои затраты с ожидаемыми результатами.

Итак, предметом экономического рассмотрения в здравоохранении выступают два типа действий:

1. Распределение ограниченных финансовых, материальных, трудовых и других ресурсов между альтернативными способами их применения для получения результатов, соизмеряемых с затратами этих ресурсов.
2. Обмен одних благ на другие, в процессе которого стороны производят соизмерение своих затрат и результатов.

Но точно так же это будет предметом экономического рассмотрения и в другой сфере  деятельности. Что же нового или  специфичного возникает при объединении  двух понятий - «экономика» и «здравоохранение» - в содержании понятия «экономика здравоохранения»? Не достаточно ли знания общеэкономических дисциплин и знакомства с курсом организации здравоохранения для того, чтобы иметь правильное представление о том, по каким правилам распределяются в здравоохранении ограниченные ресурсы и обмениваются блага? Что оправдывает существование экономики здравоохранения как самостоятельной научной дисциплины и как предмета данного учебного пособия?

Все дело в том, что  процессы, отношения, правила (институты), в которых воплощены действия, интересующие экономистов (распределение ограниченных ресурсов, обмен одних благ на другие, соизмерение затрат и результатов), обладают  применительно к сфере здравоохранения особенностями, которые требуют самостоятельного анализа. Укажем на главные из них.

Прежде всего, нужно отметить, что  основная часть благ, которые создаются  в здравоохранении, являются, с экономической  точки зрения, доверительными благами. Данным понятием обозначают такие блага, оценка качества которых связана с большими издержками для потребителей даже после начала их потребления. Это обусловлено сильной информационной асимметрией между поставщиками и потребителями медицинских услуг. Она проявляется в следующем.

Во-первых, потребитель, как правило, не обладает такими знаниями о характере своего заболевания и возможных способах его лечения, которые достаточны для рационального потребительского выбора требуемых ему медицинских услуг по приемлемым ценам. Информация относительно медицинской помощи очень специализирована, сложна, требует затрат (времени, денег) для ее получения. Причем благодаря прогрессу медицинской науки и фармацевтики появляются все новые лекарственные препараты, диагностические процедуры, технологии оперативного вмешательства, достоверными знаниями о результативности и побочных действиях которых обладают лишь специалисты.

Во-вторых, у потребителя существуют ограниченные возможности использования  прежнего опыта потребления таких  благ, потому что немногие заболевания  являются повторяющимися и имеют каждый раз одинаковые проявления.

В-третьих, даже приобретя и потребляя  такие блага, человек не в состоянии  оценить, какую пользу он от них получает. Заплатив за лечение и начав принимать  выписанные ему врачом лекарства, пациент  очень часто может оценить результативность лечения лишь по прошествии времени.  

В итоге потребитель вынужден полагаться на знания и опыт врача, к которому он обратился, в определении необходимого ему лечения. Другими словами, потребитель должен доверять поставщику в выборе услуг и в оценке соответствия их качества своим нуждам. При этом во взаимодействии с потребителем медицинских услуг врач играет двойственную роль: с одной стороны, - посредника или агента потребителя, призванного выражать его интересы, формулировать его спрос на конкретные виды медицинских услуг, с другой стороны, - поставщика этих услуг. В такой ситуации сам поставщик определяет параметры спроса на доверительные блага, спрос потребителя оказывается производным от предложения поставщика. Эта ситуация содержит потенциальный конфликт интересов, который влияет на экономические отношения между поставщиком и потребителем. Если врач заинтересован в росте объема услуг, то есть если размер его дохода прямо зависит от стоимости оказанных услуг, или от их количества, то он может преувеличивать объем необходимых диагностических процедур, осмотров, лекарственных препаратов, выбирать те способы лечения, которые обеспечивают наибольшую загрузку поликлиник и больниц и т.п.

Подобного рода особенности  отношений обмена между поставщиками и потребителями, следствием которых является производство благ в объемах, не обеспечивающих наиболее эффективное использование ресурсов (максимизацию отношения результатов к затратам), обозначаются в экономической теории понятием «изъяны рынка». Экономическим отношениям в здравоохранении присущ специфический «букет» таких изъянов. Помимо информационной асимметрии к ним относятся: неопределенность возникновения спроса, локальный монополизм производителей, ограничения в доступе на рынок медицинских услуг новых поставщиков, наличие внешних эффектов от оказания медицинской помощи. Эти факторы влияют на характер распределения ресурсов и обмена благами в здравоохранении.

Другой ключевой экономической  особенностью здравоохранения является то, что предметом значительной части экономических отношений здесь выступают риски. В здравоохранении возникли и развиваются институты медицинского страхования. Его суть состоит в том, что люди вносят некоторые средства в общий страховой фонд (страховой пул), из которого в случае их заболевания производится оплата лечения. Поскольку в течение определенного промежутка времени лишь часть людей заболевает и нуждается в медицинской помощи, то размер требуемых индивидуальных взносов может быть установлен на уровне существенно меньшем, чем уровень затрат, которые могут потребоваться в случае серьезного заболевания. Страховой пул дает возможность распределить риски больших расходов среди большего числа людей, в результате чего затраты на приобретение страхового полиса для заболевших будут относительно ниже, чем прямая оплата необходимых им медицинских услуг. Это делает страхование экономически привлекательным для каждого, кто принимает во внимание риск оказаться больным и вынужденным тратить много средств на медицинскую помощь и приобретение лекарств. Главный принцип медицинского страхования выражается формулой «здоровый платит за больного». Особенность здравоохранения состоит в том, что ни в одной другой отрасли институты страхования не играют такой большой роли: медицинское страхование опосредует в отдельных странах до 80% финансовых потоков в здравоохранении.

Развитие институтов медицинского страхования частично ослабляет влияние факторов неопределенности спроса, информационной асимметрии, локального монополизма поставщиков на эффективность использования ресурсов в этой сфере. Но рынку любых страховых услуг, как известно, присущи свои изъяны:  моральный риск (изменение поведения застрахованного лица, повышающее вероятность наступления страхового случая) и ухудшающий отбор (повышение доли лиц с высоким уровнем риска среди застрахованных при установлении цены страховки в расчете на средний уровень риска). Для медицинского страхования характерны специфические формы проявления этих изъянов и особые механизмы противодействия их влиянию.

Особенностью экономических  институтов в здравоохранении выступает  сильное влияние требований справедливости на их формирование. В современном  мире широко распространены представления  о том, что любой человек не должен оказываться в ситуации, когда он не может получить нужную медицинскую помощь лишь потому, что у него нет денег, чтобы за нее заплатить. В первую очередь это относится к тем случаям, когда оказание экстренной медицинской помощи необходимо для сохранения жизни. Если объемы потребления медицинских услуг определяются только уровнем платежеспособности человека, то лица с низкими доходами оказываются лишенными возможности получения необходимой медицинской помощи. Между тем именно эти лица имеют наибольшую потребность в медицинской помощи. У них худшие условия жизни и труда,  и соответственно показатели их здоровья хуже, чем  у обеспеченных слоев населения. Поэтому система финансирования здравоохранения, в которой медицинские услуги или услуги медицинского страхования должны полностью оплачиваться самими потребителями, как обычные товары и услуги, оценивается как неприемлемая с позиций социальной справедливости.

Представления о том, какое именно здравоохранение является социально справедливым, разумеется, не универсальны и различны в разных странах и у разных  социальных групп. Полное согласие существует, по-видимому, лишь в том, что современное общество должно обеспечить каждому своему члену возможность получения некоторого минимума медицинских услуг вне зависимости от его социального положения и индивидуального дохода. Каков этот минимум, каким способом общество должно обеспечить такие возможности – эти вопросы в разных странах решаются по-разному. Принципиальное значение имеет то, что такие ценностные представления существуют, через их призму рассматриваются и оцениваются экономические отношения в здравоохранении, делаются выводы о приемлемости или неприемлемости сложившихся здесь экономических институтов, и это оказывает реальное воздействие на сохранение или изменение таких институтов. Представления о социальной справедливости  в отношении доступности медицинской помощи порождают требования к ограничению сферы действия рыночных отношений в здравоохранении, к участию государства в организации и финансировании предоставления медицинской помощи населению и  воплощаются в экономических институтах здравоохранения.

Важное отличие здравоохранения  от других отраслей заключается в  множественности источников формирования денежных ресурсов для покупки медицинской помощи и большом разнообразии систем и моделей финансирования.  Помимо системы частного финансирования, где источником средств служат прямые платежи пациентов за оказываемую им помощь и взносы граждан и работодателей (в пользу своих работников) на добровольное медицинское страхование, осуществляемое частными страховщиками, здесь существуют системы государственного финансирования здравоохранения. К ним относят систему обязательного (социального) медицинского страхования и систему бюджетного финансирования. В первой основным источником средств служат обязательные взносы работников и/или работодателей, а страховщиками чаще всего выступают государственные учреждения или негосударственные некоммерческие организации. Во вторую средства поступают из бюджетов за счет общего налогообложения. Эти системы в разных странах воплощены в самых разных моделях, и могут сочетаться друг с другом в рамках одной страны. Большим разнообразием отличаются и конкретные механизмы распределения ресурсов в системе здравоохранения, покупки медицинской помощи у ее поставщиков, осуществляемой страховщиками и органами государства.

Сфера здравоохранения  обладает еще одной особенностью. Во многих странах, и в частности  в нашей стране, легальные экономические  отношения между поставщиками и потребителями в значительных масштабах дополняются отношениями неформальной (теневой) оплаты оказываемых услуг «в руки» медицинским работникам. Разумеется, практики неформальной оплаты услуг есть и в других отраслях, но уникальной особенностью здравоохранения является то, что эти практики и формы оплаты не являются тождественными коррупции и взяткам. В здравоохранении неформальная оплата частично играет роль индивидуальной доплаты за качество оказываемых услуг, индивидуального медицинского страхования, и может выступать для врачей действенным стимулом повышения своей квалификации и качества оказываемой ими медицинской помощи.