Реформирование здравоохранения

1. Что такое реформы здравоохранения

Нам выпало жить в эпоху перемен в социальном, политическом, экономическом устройстве в обществе, в стране, в мире. Хотим мы этого или нет, но, если уж перемен не избежать, хотелось бы, по крайней мере, проводить их разумно.

Во многих странах население неудовлетворенно своим здравоохранением. И, что естественно, в этих странах делаются попытки реформировать свою медицину. Что при этом примечательно - тратит ли страна на здравоохранение 14% валового национального продукта или менее 1%, проблемы их схожи - как использовать имеющиеся средства наиболее эффективно.

Что же касается непосредственно реформ, то тут можно выделить два направления: первое - от свободы рынка медицинских услуг к большей плановости и нормируемости; второе, характерное для пост-социалистических стран - от планово-командной централизованной системы к внедрению элементов рыночного регулирования.

Россия, конечно, и тут идет своим "особым" путем. Но мировой опыт - положительный или отрицательный - надо, как минимум, знать или, как максимум, использовать.

В рамках разрабатываемой концепции реформы здравоохранения не лишним будет определиться, что целью и критерием управления системой здравоохранения должно быть качество медицинской помощи. Прежде чем отстаивать это предложение, хотелось бы договориться об определениях предмета обсуждения, учитывая представления наших и зарубежных специалистов общественного здравоохранения.

Медицинская помощь оказана качественно, если она соответствовала ожиданиям потребителя (внутреннего и внешнего), и ее результатом стало ожидаемое изменение состояния здоровья. Внутренний потребитель - это медработник, внешний - пациент.

Это определение качества позволяет правильно подойти к его оценке: качество соответствует своей стоимости. То есть пропорционально финансовым и материальным ресурсам, выделяемым на здравоохранение, будет качество последнего. При этом проблема управления качеством превращается в проблему управления имеющимися ресурсами для улучшения состояния здоровья пациента или нации, если рассматривать проблему глобально.

"Управление  качеством медицинской помощи" - понятие многогранное. Врачи, пациенты, комитеты здравоохранения территорий, территориальные фонды ОМС, финансисты, экономисты подразумевают под управлением качеством совершенно различные вещи - контроль качества, обеспечение качества, управление ресурсами, управление финансами и т.д. В этом есть рациональное зерно, т.к. действительно управление качеством - достаточно широкое понятие и касается всех перечисленных аспектов:

• управление качеством включает оценку качества, обеспечение качества и контроль качества, основанные на сравнении со стандартами;
• управление качеством возможно на различных уровнях - ЛПУ, районном, городском, территориальном, ведомственном, вневедомственном и т.д.
• управление качеством тесно связано с эффектностью (делай то, что ты делаешь правильно) и эффективностью (делай то, что дает лучший результат);
• управление качеством осуществляется через управление ресурсами, если иметь в виду, кроме распределения ресурсов, включая финансовые, еще и управление мотивацией и деятельностью медперсонала, т.к. это своя область знания и технологии - непрерывное управление качеством медицинской помощи в ЛПУ, когда коллектив рассматривается как единая группа, экономически заинтересованная в предоставлении качественной помощи. Классический подход, предложенный непререкаемым авторитетом в области реформирования медицины, американцем Донабедяном, предполагает для целей управления выделить в медицинской помощи три составляющие: структуру или ресурсы, процесс или технологию помощи и исход или результат.

Структура (ресурсы) - относительно стабильные составляющие (ЛПУ с персоналом и оборудованием, источники финансирования). Для обеспечения качества ресурсы должны соответствовать установленным стандартам.

Собственно оказание медицинской помощи пациенту называют процессом или технологией. Качество процесса устанавливается на основе того, что должно быть выполнено. А что касается межличностных отношений, то тут для врача действует правило: "Поступай так, как ты хотел бы, чтобы поступали с тобой".

Исходы или результаты - изменение текущего и будущего состояния здоровья пациента по сравнению с предыдущим. Здесь необходимо учитывать также социальные и психические атрибуты здоровья.

Управление качеством базируется, прежде всего, на оценке показателей результатов. Если они вышли за диапазон стандартов результатов, только тогда нужно разбираться, почему это произошло - сначала анализировать соблюдение стандартов технологии, а потом, при необходимости, соблюдение стандартов ресурсов.

Реформа здравоохранения в области управления качеством должна позволить проводить оценку медицинской помощи на основе ее промежуточных и конечных результатов, и оплачивать медицинскую помощь за ее качество в соответствии с этой оценкой. Если результат станет главным критерием оценки качества, то для всей системы и для каждого врача главной целью деятельности становится не объем услуг, не строгое соблюдение стандартов процесса, а положительные изменения состояния здоровья пациента.

Для всех составляющих устанавливаются стандарты, так как оценку и контроль возможно проводить только путем сравнения со стандартом. К настоящему моменту мы имеем необходимую законодательную базу, структуру, людские и материальные ресурсы, чтобы разработать на федеральном уровне необходимые стандарты.

Представляем концептуальное предложение: клинические институты должны разработать стандарты медицинской помощи на основе общепринятого в мире метода "доказательства практикой результативности и эффективности предлагаемых наукой технологий" - "дословно", "медицины, основанной на доказательствах". Эти институты должны иметь данные клинической эпидемиологии, российскую и зарубежную информацию о новейших технологиях и об их эффективности в условиях нашей страны. Разработанный таким образом стандарт будет реально достижимым для России.

Как обязательная часть этого стандарта должно быть определение учреждений, оказывающих помощь при данном заболевании (состоянии) в соответствии с лицензированными видами помощи в ЛПУ различных уровней, а значит, имеющих соответствующее оснащение и кадры.

Также частью стандарта технологии должны быть стандарты на результаты, промежуточные и конечные.

Федеральные стандарты технологии помощи при различных нозологиях, разрабатываемые в различных учреждениях, должны иметь одну и ту же структуру, утвержденную Минздравом.

Стандарты технологии должны включать обеспечение адекватности, преемственности, приближенности, своевременности, этапности и эффективности, а стандарты результатов - показатели результатов медицинской помощи всей совокупности обслуживаемого населения.

С предложенными определениями и положениями можно или соглашаться или нет, но только после их освещения мы можем в следующем материале затронуть вопросы практики, вытекающие из представленной теории.

2. Этапы развития здравоохранения  в России

Всем известно, что в нынешнее время у нас действует еще советская модель здравоохранения. Анализ советской системы здравоохранения я начну с того, что проведенная (1978) в Алма-Ате международная конференция ВОЗ/ЮНИСЕФ по первичной медико-санитарной помощи подтвердила преимущества советской системы здравоохранения. Генеральный директор ВОЗ д-р X. Малер, отмечая успехи СССР в создании всеобъемлющей системы здравоохранения, сказал, что много полезных уроков можно извлечь из процесса эволюции первичной медико-санитарной помощи и ее роли в системе здравоохранения Советского Союза; немаловажный из этих уроков - увязывание развития здравоохранения с целями социального развития. На конференции было убедительно доказано, что успехи в сохранении здоровья населения СССР достигнуты благодаря полному взаимодействию органов здравоохранения со всеми областями социальной жизни и экономики страны. Успешное проведение Алма-Атинской конференции расширило понятие о первичной медико-санитарной помощи и привело к переориентации мировых представлений и существующих подходов в этом направлении. Алма-Атинская декларация легла в основу деятельности ВОЗ в области оказания медико-санитарной помощи населению мира.

Демографическая ситуация в Российской Федерации пока еще остается неблагоприятной. Сокращение численности населения, начавшееся в 1992 году, продолжается. Однако темпы уменьшения численности населения в последние годы существенно снизились - с 700 тыс. человек ежегодно в период 2000-2005 годов до 213 тысяч человек в 20011 году. За 10 месяцев 2008 года коэффициент естественной убылинаселения составил 2,7 на 1000 населения, в то время как за соответствующий период 2007 года он составлял - 3,4.

По состоянию на 1 октября 2008 года численность постоянного населения Российской Федерации составила 141,9 млн. человек, что на 116,6 тысяч человек меньше, чем на соответствующую дату 2007 года.

Снижение темпов сокращения численности населения обеспечено главным образом увеличением рождаемости и снижением смертности. В 2007 году родились 1602 тыс. детей, что на 8,3% больше чем в 2006 году. Рост рождаемости за 10 месяцев 2008 года составил 7,7%. Коэффициент смертности (на 1000 населения) снизился в 2007 году, по сравнению с 2006 годом, на 3,3%. За 10 месяцев 2008 года коэффициент смертности по сравнению с соответствующим периодом предыдущего года не увеличился.

Показатель материнской смертности на 100 000 родившихся живыми в 2007 г. снизился на 7,2% по сравнению с 2006г. Младенческая смертность на 1 000 родившихся живыми в 2007 г. снизилась на 7,8 % по сравнению с 2006 г. За 10 месяцев 2008г. по сравнению с соответствующим периодом 2007г. младенческая смертность снизилась на 8,3% и составила 8,8 на 1000 родившихся живыми. 

В 2007 году ожидаемая продолжительность жизни увеличилась до 67,65 лет. Тем не менее, продолжительность жизни в России остается низкой - на 6,5 лет меньше, чем в "новых" странах ЕС (европейские страны, вошедшие в ЕС после мая 2004 года), и на 12,5 лет меньше, чем в "старых" странах ЕС (европейские страны, входившие в ЕС до мая 2004 года).

Показатель ожидаемой продолжительности жизни является наиболее корректным измерителем уровня смертности и служит признанным индикатором качества жизни и здоровья населения.

Его значение в существенной степени зависит от объема государственных расходов, выделяемых на оказание медицинской помощи и на здравоохранение в целом, а также от эффективности политики денежных доходов населения, развитости системы санитарно-эпидемиологического благополучия, уровня профилактической активности населения.

Современная история Российской Федерации убедительно показывает, что снижение государственной поддержки здравоохранения и ухудшение качества жизни населения приводят к значительному уменьшению средней продолжительности жизни.

Рост показателя продолжительной жизни в 2005-2007 годах в значительной степени связан с увеличением расходов на медицинскую помощь с 2,6% ВВП в 2005 году до 2,9% ВВП в 2007 году, а расходов на здравоохранение в целом - с 3,2% ВВП в 2005 году до 3,5% ВВП в 2007 году.

Общий коэффициент смертности, т.е. число умерших от всех причин на 1000 человек, в 2007 году составил 14,7 (в 2005 г. - 16,1, в 2006 г. - 15,2), что отражает определенную положительную динамику. Но, тем не менее, коэффициент смертности остается в 1,3 раза выше, чем в "новых" странах ЕС, и в 1,5 раза выше, чем в "старых" странах ЕС. Основной причиной смертности являются болезни системы кровообращения, от которых в 2007 году умерли около 1,2 млн. человек (56,6% умерших). От новообразований умерли 13,8%, от внешних причин - 11,9%. Показатели материнской и младенческой смертности превышают аналогичные показатели в развитых странах в 1,5 - 2,0 раза.

В Российской Федерации показатели смертности от болезней кровообращения (в 2008г. - 829 случаев на 100 тыс. человек, в 2006 г. - 865, в 2005 г. - 908) являются одними из наиболее высоких в мире. Соответствующие показатели в других странах составляли в2005 г.: в "старых" странах ЕС - 214, в "новых" странах ЕС - 493, в США - 315. При этом доля смертности от инсультов в России составляет почти половину (46%) в смертности от болезней системы кровообращения. За 10 месяцев 2008 г. смертность от онкологических заболеваний составила 203,9 на 100 тыс. человек (2007 г. - 202,3, 2006 г. - 200,9; 2005 г. - 201,2). Смертность населения России в возрасте 0-64 лет от онкологических заболеваний на 30% превышает этот показатель в "старых" странах ЕС и находится на одном уровне с "новыми" странами ЕС. Онкологические заболевания в России характеризуются высокой долей смертей в течение первого года после установления диагноза: например, процент смертей от рака легкого составляет 56, от рака желудка - 55. Это свидетельствует о поздней выявляемости этих заболеваний. Мужчины трудоспособного возраста умирают от онкологических заболеваний почти в 2 раза чаще, чем женщины, но заболеваемость среди женщин выше.

В России за 10 месяцев 2008 г. смертность от внешних причин составила 166,0 случаев на 100 тыс. человек (в 2007 г. - 174,8, 2006 г. - 198,5 случаев, в 2005 г. - 220,7), что в 4,6 раз превышает показатели "старых" стран ЕС (36,3 случая на 100 тыс. населения) и в 2,6 раз - "новых" стран ЕС (65 случаев на 100 тыс. человек; 2005гРоссийская Федерация занимает первое место в мире по аварийности на дорогах, причиной которой зачастую являются нетрезвые водители. Смертность от всех видов транспортных несчастных случаев (главным образом, при ДТП) составляет 27,4 на 100 тыс. населения (в 2007 г. - 27,7, 2006 г. - 26,8, в 2005 г. - 28,1), что практически в 3,3 раза выше, чем в "старых" странах ЕС (8,4) и в 2,2 раза выше, чем в "новых" странах ЕС (12,6). В 2007 году произошло 23851 дорожно - транспортных происшествий с участием детей (в 2005 - 25489, в 2006 - 24930), погибло 1116 детей (в 2005 - 1341, в 2006 - 1276). При этом надо учитывать, что количество автомобилей на душу населения в России более чем в два раза меньше, чем в странах ЕС.