Планирование расходов медицинских учреждений

 

Рисунок 2 – Динамика расходов государства на здравоохранение  
(1991=100%)1

 

Платными медицинскими услугами обычно являются:

• проведение осмотров и исследований, необходимых при получении различного рода справок (для получения водительских прав, поведение профилактических осмотров работающих, получение справок о состоянии здоровья при устройстве на работу и т.д.),
• пребывание в палатах с повышенной комфортностью (одно- или двухместных, с телевизором, холодильником и т.п.);
• выполнение операций с применением современных технологий, например, эндоскопических операций, а также операций, проводимых врачами по выбору пациентов;
• консультации специалистов;
• диагностические исследования, в частности проведение исследований вне очереди или дополнительно, "по желанию" пациентов;
• дополнительные методы лечения (иглоукалывание, массаж);
• протезирование высококачественными протезами;
• индивидуальный пост сестры;
• косметологические услуги, пластическая хирургия.

Цены на платные медицинские услуги устанавливаются, как правило, самими государственными и муниципальными медицинскими

_____________

1По данным Госкомстата России  с использованием индексов-дефляторов ВВП

учреждениями, реже – органами власти, являющимися их учредителями. При этом субъекты ценообразования используют в качестве основы два нормативно-методических документа Минздрава России: "Методические рекомендации по расчету себестоимости медицинских услуг в учреждениях здравоохранения", утвержденные Минздравом РФ 26 ноября 1992 №190-15/5, "Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг", утвержденная Минздравом РФ и Российской Академией медицинских наук 10 ноября 1999 №01-23/4-10, №01-02/41. Особенностью ценообразования является наличие у государственных и муниципальных учреждений права использовать часть поступающих им бюджетных средств и средств обязательного медицинского страхования для косвенного возмещения части расходов, связанных с оказанием платных услуг.

Государственные гарантии в сфере здравоохранения носят декларативный характер. Государственное финансирование здравоохранения в Российской Федерации в последние годы составляет менее 3 % от ВВП, что значительно ниже рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения (5% от ВВП) и государственных расходов на здравоохранение в Европейских странах (6-9 %).

Недостаточное финансирование здравоохранения совмещается с низкой эффективностью использования ресурсов и несбалансированностью структуры оказания медицинской помощи.

В большинстве субъектов Российской Федерации территориальные программы государственных гарантий утверждаются и исполняются с дефицитом. В России потенциал медицинского страхования еще только формируется. В ряде территорий низкий уровень финансового покрытия программ ОМС не позволил говорить о внедрении системы в полном объеме.

В связи с невозможностью оплаты стоимости медицинских услуг по всем статьям расходов,  расчеты с лечебно-профилактическими учреждениями за выполненные ими объемы стали производиться только по отдельным статьям финансирования. Несбалансированность финансирования базовой программы обязательного медицинского страхования с имеющимися финансовыми ресурсами, отсутствие действенных механизмов выравнивания условий реализации базовой программы ОМС по субъектам Российской Федерации, проблемы с платежами за неработающее население и др. привели к  формированию в субъектах Российской Федерации различных моделей ОМС, которые многие регионы формировали, игнорируя федеральное законодательство. Эти проблемы вызвали необходимость реформирования действующей системы ОМС.

Другая проблема – неразвитость социальной инфраструктуры, несбалансированность объемов  медицинской помощи по нормативам, хотя они в России не так велики.

Субъекты Российской Федерации и муниципальных образований несут основную нагрузку в системе здравоохранения. Именно их работа в первую очередь обеспечивает доступность и качество медицинской помощи населению. Однако уровень финансирования муниципального здравоохранения  остается недостаточным. На муниципальном уровне находится 81,2 % амбулаторно-поликлинических учреждений, 64,7 % больничных учреждений, а на их содержание выделяется примерно  29,7 % бюджетных средств2.

 

2.1 Расходы населения  на медицинскую помощь

 

В условиях недостатка государственного финансирования здравоохранения часть расходов на медицинские нужды перемещается на население и работодателей. Следует заметить, что государственная статистика не собирает полных данных о затратах на здравоохранение из всех источников. В частности, отсутствуют данные о расходах предприятий на содержание принадлежащих им лечебно-профилактических учреждений.

Данные государственной статистики свидетельствуют о высоких темпах роста взносов физических и юридических лиц на добровольное медицинское страхование и объемов предоставления населению платных медицинских услуг. При этом добровольное медицинское страхование (ДМС) не стало основной формой частного финансирования здравоохранения. Если

в 1993-1994 годах объем платных услуг менее чем вдвое превышал взносы на ДМС, то в 1998 году эта пропорция составила уже три к одному. В 2000 году расходы населения на медицинскую помощь составили 27,5 млрд. рублей, что в два раза превышало взносы на добровольное личное медицинское страхование - 12,7 млрд. рублей

Осенью-весной 2000-2001 годов Центром экономико-социальных исследований, был проведен анализ бюджетных расходов на здравоохранение в шести регионах России: Белгородской, Вологодской, Самарской, Челябинской областях, Хабаровском крае и Республике Чувашии. Было опрошено 562 человека. Среди всех опрошенных 40,6% ответили, что за последние три года за счет собственных средств пользовались услугами платных поликлиник, 8,1% - проходили лечение в платном стационаре. За последний месяц на момент опроса к платной медицинской помощи прибегало 21,3% респондентов (15% пользовалось услугами платной поликлиники, 1,4% - платной больницы, 4,9% - услугами частного врача). Для многих опрошенных посещение медицинского учреждения повлекло за собой дополнительное обследование или процедуру, при этом 35,6% ответивших на данный вопрос (18,2% опрошенных) платили за это отдельно. 47,8% из тех, кто за последние три месяца до опроса пользовался услугами стационаров, платили за свое пребывание в больнице, медицинскую помощь, лечение и лекарства. Что касается профилактического обследования, то за него платили 27,1% ответивших (11,3% опрошенных).

Специалисты Института народнохозяйственного прогнозирования

(ИНП РАН) называют нынешнее состояние  медицины в России деградацией.

_____________

2См. приложение 1

 

По доле общественных расходов на здравоохранение в ВВП Россия уступает даже менее богатым странам. Сопоставления с другими странами ставят под

сомнение утверждения правительства о невозможности изыскать дополнительные ресурсы для увеличения финансирования здравоохранения.

 

2.2 Расчет тарифов на  медицинские услуги

 

Задача исчисления тарифов (плановых цен) на отдельные виды услуг по экономически обоснованным методикам достаточно актуальна. Вызвано это в первую очередь необходимостью объективной оценки уровня рентабельности предоставляемых медицинских услуг, а, следовательно, и возможности формирования более выгодного для медицинского учреждения профиля деятельности, а также выявление расходов на медицинские услуги.

Ниже описана методика расчета тарифов, основанная на затратном методе исчисления цен на медицинские услуги.

Указанная методика включает:

- объединение отдельных видов медицинских и сопутствующих услуг (в некоторых организациях здравоохранения число их наименований составляет несколько сот) в укрупненные группы;

- определение расчетной (калькуляционной) единицы для соответствующего  вида укрупненной группы;

- установление для каждой укрупненной  группы типового (планового) набора  калькуляционных статей затрат  и алгоритма их включения в  тариф;

- определение конкретных размеров (процентов) планового норматива  прибыли (как правило, предельные  размеры), включаемого в тариф по отдельным видам услуг.

Укрупненные группы наиболее распространенных "типовых" видов услуг, оказываемых медицинскими учреждениями:

- первичное посещение (прием) врача  с последующим "сопровождением" (последующее наблюдение лечащим  врачом больного);

- выполнение лечебных (оздоровительных) процедур (физиотерапия, стоматология  и др.);

- диагностика (анализ крови, проведение  рентгеновских методов исследований, ультразвуковая диагностика и  др.);

- проведение операций;

- оказание услуг в послеоперационный период нахождения больного в стационаре;

- неотложная медицинская помощь;

- прочие услуги.

В качестве расчетных (калькуляционных) единиц принимаются следующие:

- одно посещение - по услугам, связанным  с посещением (приемом) больным врача;

- одна процедура - по проведению  лечебных (оздоровительных) процедур;

- одна процедура или один  анализ (по выбору организации) –  по диагностике;

- одна операция – по проведению  операций;

- один койко-день – по оказанию  послеоперационной помощи;

- один выезд – по услугам  неотложной помощи;

- в зависимости от характера услуги - по прочим услугам.

При определении типового перечня калькуляционных статей затрат, используемых для расчета (планирования) тарифов (цен) по каждой из перечисленных укрупненных групп медицинских услуг, следует исходить из:

- предполагаемого (необходимого) набора затрат, связанных с оказанием соответствующей медицинской услуги;

- группировки отдельных видов  затрат по целевому назначению (экономической однородности затрат);

- ожидаемого удельного веса  отдельных (каждого) видов затрат  в себестоимости услуги (принцип существенности);

- распределения затрат на прямые  и косвенные (определяется с учетом  возможности их соотнесения с  оказываемыми медицинскими услугами).

Рассмотрим подробнее "типовую" номенклатуру калькуляционных статей затрат, в том числе по укрупненной группе.

1. Первичное посещение (прием) врача

1.1.Заработная плата медицинского  персонала, услуги.

1.2.Отчисления на социальные  нужды.

1.3.Страхование профессиональной  ответственности.

1.4. Общехозяйственные расходы.

1.5.Расходы на продажу.

Заметим, что в случаях, когда стоимость медицинского оборудования и инструмента, используемого врачом во время приема, составляет существенную величину, соответствующие расходы могут быть выделены в самостоятельную статью плановой калькуляции.

Статья "Заработная плата медицинского персонала" планируется по каждому отделению, осуществляющему прием посетителей. В расчет включается заработная плата врачей и ассистентов, непосредственно связанных с оказанием услуги, за определенный период (например, за месяц). В плановую величину заработной платы входят суммы причитающихся выплат по установленным штатным расписанием окладам; выплатам по действующим в организации премиальным системам оплаты труда; причитающимся надбавкам и другим видам вознаграждений.

Статья "Отчисления на социальные нужды" исчисляется исходя из предполагаемых сумм оплаты труда врача, осуществляющего прием больных, и ассистента врача (при его наличии), включенных в плановые расходы по статье "Заработная плата медицинского персонала", увеличенные на дополнительные выплаты (премии, надбавки и т.п.) в соответствии с принятой в организации системой оплаты труда, и действующей ставки ЕСН.

Статья "Страхование профессиональной ответственности" включает плановые затраты по страхованию медицинского персонала учреждения в соответствии с суммами предусмотренными в договоре.

Статья "Общехозяйственные расходы" определяется на базе планируемых расходов, непосредственно не связанных с оказанием конкретной услуги (в данном случае с приемом пациентов). В рассматриваемую статью могут включаться:

- планируемые расходы на оплату  труда сотрудников медицинской  организации, выполняющих функции  управления и обслуживания организации  в целом (руководства медучреждения, сотрудников функциональных подразделений – экономистов, бухгалтеров, регистраторов и др., обслуживающего персонала и некоторых других категорий сотрудников);

- плановые отчисления ЕСН с  сумм оплаты труда сотрудников медучреждения;

- амортизация объектов основных  средств, не включаемых непосредственно  в стоимость конкретных услуг, - на основании планового расчета их балансовой стоимости и установленного режима (способа) начисления амортизации;