Диагностика и хирургическое лечение ГЭРБ

ГБОУ ВПО

Иркутский Государственный Медицинский Университет

Кафедра Госпитальной Хирургии

 

Зав. кафедрой член-корреспондент РАМН, д.м.н. профессор Григорьев Е.Г.

Руководитель практики д.м.н. профессор Скворцов М.Б.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Реферат на тему:

«Диагностика и хирургическое лечение ГЭРБ»

 

 

 

 

Выполнил: студент 404-ой группы лечебного факультета Жарков И.И.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Иркутск, 2015

Содержание.

 

 

1. Введение

2. Диагностика ГЭРБ

3. Хирургическое лечение  ГЭРБ

4. Литература

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Введениие.

Согласно современной классификации Всемирной организации здравоохранения, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений [1, 10].

Определение ГЭРБ было дано в 1995 г. на 4-й Европейской гастроэнтерологической неделе в Берлине. Проф. J. Janssens (Бельгия) привел наиболее полное определение этой болезни [5]. В 2002 г. на всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (США) была предложена клиническая классификация ГЭРБ, согласно которой принято различать неэрозивную рефлюксную болезнь, эрозивный эзофагит (или эрозивную ГЭРБ) и пищевод Баррета, являющийся осложнением ГЭРБ. ГЭРБ введена в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра и относится к рубрике К21, разделяется на К21.0 — ГЭРБ с эзофагитом и К21.1 — ГЭРБ без эзофагита [8].

Масштабные эпидемиологические исследования в странах Западной Европы и Северной Америки указывают на наличие симптомов ГЭРБ практически у 30—40% населения этих стран, причем до 25% нуждаются в постоянном медикаментозном, а около 15% — исключительно в хирургическом лечении [9].

В 70-е—80-е годы эта проблема, казалось бы, могла разрешиться благодаря широкому внедрению антацидных и подавляющих кислотопродукцию препаратов. Но вскоре стало ясно, что консервативная терапия ГЭРБ носит симптоматический характер. Неудачи медикаментозного лечения обусловлены также большим числом пациентов, страдающих регургитацией не только кислого, но и щелочного желудочного содержимого. С накоплением опыта консервативной терапии стало очевидно, что у 20—30% больных она обеспечивает лишь временный, симптоматический эффект и не способна предотвратить развитие осложнений.

Осложненное течение ГЭРБ, по сообщениям ряда авторов, встречается в 30—40% случаев заболевания. Наиболее частые осложнения ГЭРБ:

1. Пептический эрозивно-язвенный  эзофагит (2—7%).

2. Стриктуры пищевода (4—20% пациентов с ГЭРБ).

3. Вторичный пищевод Баррета (8—20% при эндоскопическом исследовании  пациентов с ГЭРБ).

4. Грыжи ПОД (50%). До настоящего  времени неясно, что является первопричиной: ГЭРБ, которая обусловливает грыжи, или, наоборот, грыжи ПОД, приводящие к клинике рефлюксной болезни.

 

 

 

 

 

 

 

2. Диагностика ГЭРБ.

Пищеводные симптомы ГЭРБ:

1. Изжога - понимают чувство жжения различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней трети пищевода) и/или в эпигастральной области. Изжога встречается как минимум у 75 % больных, возникает вследствие продолжительного контакта кислого содержимого желудка (рН <4) со слизистой оболочкой пищевода. Выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита. Характерно её усиление после еды, приёма газированных напитков, алкоголя, при физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.
2. Отрыжка кислым, как правило, усиливается после еды, приёма газированных напитков, срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных, усиливается при физической нагрузке и положении, способствующем регургитации.
3. дисфагию и одинофагию (боль при глотании) наблюдают реже. Появление стойкой дисфагии свидетельствует о развитии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы.
4. боли за грудиной могут иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки; нередко имитируют стенокардию. Для ззофагеальных болей характерны связь с приёмом пищи, положением тела и купирование их приёмом щелочных минеральных вод и антацидов.

Внепищеводные симптомы ГЭРБ:

1. Бронхолёгочные — кашель, приступы удушья;
2. оториноларингологические — осиплость голоса, симптомы фарингита;
3. стоматологические — кариес, эрозии эмали зуба.

Тест с ингибитором протонной помпы — купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приёма ингибиторов протонного насоса. Обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для установления диагноза ГЭРБ, и том числе с непищеводными проявлениями [2].

Основные методы диагностики:

Эндоскопия является очень важным исследованием. С ее помощью можно исключить другие патологии, к примеру, опухоль. При эндоскопическом исследовании у больных обнаруживаются признаки рефлюкс-эзофагита различной степени (A, B, D, C)

pH-метрия пищевода. Для диагностики заболеваний пищевода исследование всегда проводят в течение не менее 24 ч, поэтому внутрипищеводную рН-метрию иногда называют 24-часовой.

При выполнении внутрипищеводной рН-метрии преследуют несколько целей:

- исследовать кислотопродуцирующую функцию желудка в течение суток;

- точно определить, в течение какого времени соляная кислота воздействует на слизистую оболочку пищевода;

- оценить эффективность  пищеводного клиренса (возвращения  в желудок его содержимого, заброшенного  в пищевод);

- сопоставить возникновения  рефлюксов с клиническими симптомами  больного.

Стационарная манометрия - основное исследование для определения двигательной функции пищевода, с помощью которого можно исследовать движения стенки пищевода и работу сфинктеров. Снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества транзиторных расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода являются признаками ГЭРБ.

Рентгенологическое исследование пищевода. Рентгенологическая картина рефлюкс-эзофагита зависит от стадии болезни. Ранними признаками являются утолщение складок слизистой оболочки в дистальных отделах пищевода 2—3 мм, зернистый рисунок слизистой и нарушение моторики (недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, неперистальтические сокращения стенки пищевода). На более поздних стадиях заболевания обнаруживают более отчётливые симптомы воспаления: ослабление перистальтики и снижение тонуса пищевода, его контуры становятся неровными. При тяжёлых формах эзофагита рельеф слизистой перестроен, утолщённые складки чередуются с участками нивелированного рельефа, на которых неравномерно распределяются скопления сульфата бария. Рубцовый процесс может привести к образованию стриктур, вызывая задержку продвижения сульфата бария на этом отрезке, укорочению пищевода, его стойкому сужению и втягиванию части желудка в грудную полость. Косвенным признаком эзофагита является увеличение диаметра пищевода до 2 см в области кардии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Хирургическое лечение ГЭРБ.

Хирургическое вмешательство требуется для тех пациентов, которые не поддаются медикаментозной терапии, т.е. имеют прогрессирующую симптоматику. Хирургическое лечение становится неизбежным и в тех случаях, когда возникает медикаментозная зависимость и рецидивы симптомов наблюдаются в течение ближайшего времени после 4-недельного курса приема Н2-блокаторов или ингибиторов протонной помпы [6, 8, 12].

Показания к оперативному лечению ГЭРБ:

1) наличие симптомов, несмотря  на постоянное медикаментозное  лечение (более 12 мес);

2) систематическая регургитация  желудочного содержимого в пищевод  или полость рта;

3) осложненный эзофагит  на фоне медикаментозного лечения (аспирационные пневмонии, язвы, кровотечения, стриктуры);

4) развившийся пищевод  Баррета (опасность рака пищевода);

5) сочетание ГЭРБ с  грыжей ПОД;

6) ротация или ущемление  органа;

7) наличие внепищеводных  проявлений ГЭРБ (сердечные и  легочные заболевания);

8) выполнение операции по поводу сопутствующих заболеваний;

9) невозможность проведения адекватной терапии (ввиду экономических или социальных факторов).

Принципы хирургической тактики

Существует пять принципов реконструирования кардии:

1) восстановить зону высокого давления в дистальном пищеводе;

2) восстановить абдоминальную  позицию (не менее 2 см) дистального  пищевода;

3) восстановить длину  НПС (около 3 см);

4) сохранить проходимость  кардии;

5) устранить диафрагмальную  грыжу.

На настоящий момент оптимальным способом хирургического лечения является эзофагофундопликация в сочетании с крурорафией. Первую фундопликацию Nissen выполнил в 1955 г. при рефлюкс-эзофагите и ГПОД. К настоящему времени эта операция наиболее распространена как метод хирургического лечения ГЭРБ. И всё же, несмотря на достаточно высокий и устойчивый лечебный эффект, открытые антирефлюксные операции не получили широкого распространения главным образом в связи с тем, что все они имеют высокую травматичность и практически непредсказуемый результат. Возможны следующие послеоперационные осложнения:

• Синдром вздутия живота. Характеризуется чувством насыщения в верхней части живота сразу после еды. Возникает вследствие устранения отрыжки хирургически созданным более мощным НПС. Особенно предрасположены к нему пациенты, которые курят или употребляют большое количество газированных напитков. Данный синдром обычно стихает через несколько месяцев.

• Послеоперационная дисфагия отмечается у 1/3 пациентов. Связана с послеоперационным отеком и проходит самостоятельно.

• Повреждение блуждающего нерва.

• Демпинг-синдром.

• Диарея.

• Язва желудка (вследствие механического раздражения, снижения кровотока, желудочного стаза в антральном отделе, денервационного синдрома желудка).

• Скольжение дна пищевода в желудок при неадекватной фиксации, что вызывает дисфагию и образование язв.

Операции, направленные на снижение кислотности желудочного сока (резекция желудка, ваготомия), широко не распространены, так как не устраняют основу заболевания и в то же время могут привести вместо кислотного к щелочному рефлюксу.

С появлением и быстрым совершенствованием техники лапароскопической хирургии оказалось возможным кардинально пересмотреть отношение к антирефлюксным операциям. Т. Geagea и B.D. Dallemagne в 1991 г. выполнили первую лапароскопическую фундопликацию. Диапазон методик лапароскопической фундопликации велик: используют 360-градусную по Nissen или по Nissen—Rosseti, 270- градусную по Toupet (Тупе), по Dor, по Черноусову. Сравнительный анализ показал, что результаты лапароскопических операций в ближайшем послеоперационном периоде и в сроки до 2 лет после нее практически не отличаются от результатов открытых вмешательств, а малая инвазивность и травматичность дают надежду на расширенное их применение. Показания к лапароскопической фундопликации аналогичны показаниям к открытой операции. Противопоказания являются относительными, как при любой лапароскопической операции.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Литература.
1. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. – М. – СПб.: «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 1997.
2. Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. От патологии к клинике и лечению//Русский медицинский журнал. – 1995.
3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ. руководство: В 4 т. Т. 1. – М.: Медицинская литература, 1999.
4. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. — М., 1999.