Возбудитель вируса бешенства

     Патогенез 

     Вирус бешенства попадает в организм человека при укусе либо ослюнении бешеным животным через рану или микроповреждения кожи, реже слизистой оболочки. Далее вирус бешенства распространяется по нервным стволам центростремительно, достигает центральной нервной системы, а затем опять-таки по ходу нервных стволов центробежно направляется на периферию, поражая практически всю нервную систему. Таким же периневральным путем вирус попадает в слюнные железы, выделяясь со слюной больного.

     Нейрогенное распространение вируса доказывается опытами с перевязкой нервных  стволов, которая предупреждает  развитие болезни. Тем же методом  доказывается центробежное распространение  вируса во второй фазе болезни. Скорость распространения вируса по нервным  стволам составляет около 3 мм/ч.

     Одна  из гипотез объясняет распространение  вируса бешенства по аксоплазме периферических нервов к ЦНС влиянием электромагнитного поля организма на отрицательно заряженные вирионы [Аnnаl N., 1984]. В опытах на мышах удается достичь лечебного эффекта, подвергая животных воздействию электрического поля, создающегося путем фиксации отрицательного электрода на голове, а положительного - на лапке. При обратном расположении электродов наблюдается стимуляция инфекции.

     Нельзя  отрицать также роль гематогенного  и лимфогенного пути распространения вируса в организме. Интересно, что последовательность аминокислот гликопротеида вируса бешенства аналогична с нейротоксином змеиного яда, избирательно связывающимся с ацетилхолиновыми рецепторами. Возможно, этим обусловливается нейтротропность вируса бешенства, а связыванием его со специфическими нейротрансмиттерными рецепторами или другими молекулами нейронов объясняется развитие аутоиммунных реакций и селективное поражение некоторых групп нейронов.

     Размножаясь в нервной ткани (головной и спинной  мозг, симпатические ганглии, нервные  узлы надпочечников и слюнных  желез), вирус вызывает в ней характерные  изменения (отек, кровоизлияния, дегенеративные и некротические изменения нервных  клеток). Разрушение нейронов наблюдается  в коре большого мозга и мозжечка, в зрительном бугре, подбугорной области, в черном веществе, ядрах черепных нервов, в среднем мозге, базальных ганглиях и в мосту мозга. Однако максимальные изменения имеются в продолговатом мозге, особенно в области дна IV желудочка. Вокруг участков пораженных клеток появляются лимфоцитарные инфильтраты (рабические узелки). В цитоплазме клеток пораженного мозга (чаще в нейронах аммонова рога) образуются оксифильные включения (тельца Бабеша-Негри), представляющие собой места продукции и накопления вирионов бешенства. 

     Клиническая картина 

     Инкубационный период (период от укуса до начала заболевания) в среднем составляет 30-50 дней, хотя может длится 10-90 дней, в редких случаях — более 1 года. Причем чем дальше место укуса от головы, тем больше инкубационный период. Во время инкубационного периода самочувствие у укушенных не страдает. Особую опасность представляют собой укусы в голову и руки. Дольше всего длится инкубационный период при укусе ноги. Выделяют 3 стадии болезни: I — начальную, II — возбуждения, III — паралитическую.

     Первая  стадия начинается с общего недомогания, головной боли, небольшого повышения  температуры тела, мышечных болей, сухости  во рту, снижения аппетита, болей в  горле, сухого кашля, может быть тошнота  и рвота. В месте укуса появляются неприятные ощущения — жжение, покраснение, тянущие боли, зуд, повышенная чувствительность. Больной подавлен, замкнут, отказывается от еды, у него возникает необъяснимый страх, тоска, тревога, депрессия, реже — повышенная раздражительность. Характерны также бессонница, кошмары, обонятельные и зрительные галлюцинации.

     Через 1-3 дня у больного бешенством наступает  вторая стадия — возбуждения. Появляется беспокойство, тревога, и, самое характерное  для этой стадии, приступы водобоязни. При попытке питья, а вскоре даже при виде и звуке льющейся воды, появляется чувство ужаса и спазмы мышц глотки и гортани. Дыхание становиться  шумным, сопровождается болью и судорогами. На этой стадии заболевания человек  становится раздражительным, возбудимым, очень агрессивным, «бешеным». Во время  приступов больные кричат и мечутся, могут ломать мебель, проявляя нечеловеческую силу, кидаться на людей. Отмечается повышенное пото— и слюноотделение, больному сложно проглотить слюну и он постоянно ее сплевывает. Этот период обычно длится 2-3 дня.

     Далее наступает третья стадия заболевания, для начала которой характерно успокоение — исчезает страх, приступы водобоязни, возникает надежда на выздоровление. После этого повышается температура  тела свыше 40-42°С, наступает паралич конечностей, нарушения сознания, судороги. Смерть наступает от паралича дыхания или остановки сердца. Таким образом, продолжительность заболевания редко превышает неделю.

     Иногда  заболевание без предвестников  сразу начинается со стадии возбуждения  или появления параличей. У детей  бешенство характеризуется более  коротким инкубационным периодом. Приступы гидрофобии и резкого возбуждения  могут отсутствовать. Заболевание  проявляется депрессией, сонливостью, развитием параличей и коллапса. Смерть может наступить через  сутки после начала болезни. В  качестве вариантов течения выделяют бульбарные, паралитические (типа Ландри), менингоэнцефалитические и мозжечковые формы болезни. 
 
 

     Прогноз 

     Неблагоприятный. Имеется лишь несколько случаев  выздоровления.

     Лабораторная  диагностика 

1. Вирусоскопический метод. Обнаружение телец Бабеша-Негри в клетках аммониевого рога (используется для посмертной диагностики).
2. Вирусологический метод. Выделение вируса из слюны больных, взвеси мозговой ткани или подчелюстных слюнных желез умерших путем заражения мышей (интрацеребрально) или хомяков (внутрибрюшинно), а также в культуре тканей.
3. Иммунофлуоресцентный метод. Исследуют срезы мозговой ткани, обработанные специфической люминесцирующей сывороткой, с целью обнаружения АГ вируса бешенства. Реакция иммунофлюоресценции, несмотря на то, что применяется уже более 50 лет, остается золотым стандартом в диагностике бешенства, так как обладает рядом достоинств: высокая чувствительность и специфичность; быстрота выполнения (2-3 часа) и относительная дешевизна. Но существуют и недостатки: отсутствие инструментального учета; субъективность оценки результатов, в связи с чем необходимо профессиональное обучение и приобретение опыта работы.

      Лечение 

     В конце XIX века (1881 г.), работая в области  иммунологии, Луи Пастер получил  вакцину бешенства. В 1885 г. Л. Пастер впервые применил вакцину на мальчике, укушенном собакой, известен случай и российских крестьян, которые явились  к нему в лабораторию из царской  России во Францию.

     Эффективных методов лечения пока нет. Применяют  симптоматическое лечение, имеющего целью  защитить больного от внешних раздражителей, поддержать водный баланс. Двигательное возбуждение снимают успокаивающими (седативными) средствами, судороги устраняют курареподобными препаратами. Дыхательные расстройства компенсируют посредством трахеотомии и подключения больного к аппарату искусственного дыхания.

     Больного  помещают в отдельную палату, максимально  ограждают от различных раздражителей(шум, свет, пыль, движения воздуха, яркий свет). За больными устанавливается постоянное наблюдение.

     В 2005 году появились сообщения о  том, что 15-летняя девушка из США  Джина Гис смогла выздороветь  после заражения вирусом бешенства  без вакцинации, когда лечение  было начато уже после появления  клинических симптомов. При лечении Гис была введена в искусственную кому, и затем ей были введены препараты, стимулирующие иммунную активность организма. Метод базировался на предположении, что вирус бешенства не вызывает необратимых поражений центральной нервной системы, а вызывает лишь временное расстройство её функций, и, таким образом, если временно «отключить» большую часть функций мозга, то организм постепенно сможет выработать достаточное количество антител, чтобы победить вирус. После недели нахождения в коме и последующего лечения Гис через несколько месяцев была выписана из больницы без признаков поражения вирусом бешенства.

     Тем не менее, все последующие попытки  использовать тот же метод на других пациентах не привели к успеху. Среди медиков до сих пор не прекращаются дискуссии о том, почему выздоровела Джина Гис. Некоторые  указывают на то, что она могла  быть заражена сильно ослабленной формой вируса или имела необычайно сильный  иммунный ответ.

     Третьим в мире подтверждённым случаем, когда  человеку удалось выздороветь от бешенства без использования  вакцины, является факт излечения 15-летнего  подростка, госпитализированного с  симптомами бешенства в Бразилии.http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%91%D0%B5%D1%88%D0%B5%D0%BD%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE - cite_note-medportal.ru-3 Подросток, имя которого не раскрывается, заразился бешенством в результате укуса летучей мыши в бразильском штате Пернамбуко. По неизвестным причинам мальчику не проводилась вакцинация, позволяющая избежать развития заболевания. В октябре у ребёнка появились симптомы поражения нервной системы, характерные для бешенства, и он был госпитализирован в Университетскую больницу Освальдо Круза (Osvaldo Cruz University Hospital) в Ресифе, столице штата Пернамбуко (Бразилия). Для лечения мальчика врачи использовали комбинацию противовирусных препаратов, седативных средств и инъекционных анестетиков. По словам лечащих врачей, спустя месяц после начала лечения в крови мальчика вирус отсутствовал. Ребёнок пошёл на поправку. 

     Профилактика 

     Госпитализация. Обязательна.

     Изоляция  контактных. Не производится. За укусившими животными устанавливается наблюдение в течение 10 дней. Бешеных и подозрительных на бешенство животных уничтожают и направляют их головной мозг для лабораторного исследования.

     Неспецифическая профилактика

     Предупреждение  бродяжничества собак и кошек, профилактическая иммунизация домашних животных, тщательная первичная обработка укушенных  ран.

     Для успешной борьбы с бешенством диких  животных необходимо "изъятие" восприимчивых  животных из популяции. Это можно  осуществить путем контроля популяции  животных и путем оральной иммунизации. 

     Людям, укушенным бешеными или неизвестными животными, местную обработку раны необходимо проводить немедленно или  как можно раньше после укуса  или повреждения; рану обильно промывают  водой с мылом (или детергентом) и обрабатывают 40-70 градусным спиртом  или настойкой йода, при наличии  показаний вводят антирабический иммуноглобулин вглубь раны и в мягкие ткани вокруг неё. 
Специфическая профилактика 

1. Сухие антирабические вакцины  типа Ферми и КАВ применяют для активной иммунизации по условным и безусловным показаниям. Показания к проведению прививок, доза вакцины и длительность курса иммунизации определяются врачами, получившими специальную подготовку.
2. Антирабический иммуноглобулин из сыворотки лошади применяют с целью создания немедленного пассивного иммунитета.

Вакцины, используемые в настоящее время, как правило, вводятся 6 раз: инъекции делаются в  день обращения к врачу (0 день), а  затем на 3, 7, 14, 30 и 90 дни. Если за укусившим  животным удалось установить наблюдение, и в течение 10 суток после укуса  оно осталось здоровым, то дальнейшие инъекции прекращают. Во время вакцинации и в течение 6 месяцев после  последней прививки запрещено употребление алкоголя. В период вакцинации также  необходимо ограничить употребление в  пищу продуктов, способных вызвать у пациента аллергическую реакцию.