Синдром шерешевского-тернера: сущность и история возникновения

 

1.Синдром шерешевского-тернера: сущность и история возникновения.

        Синдром  Шерешевского-Тернера (синоним: синдром Тернера, синдром Ульриха, сексогенная карликовость и др.) - генетически обусловленная форма первичной агенезии или дисгенезии гонад, относится к хромосомным болезням, сопровождается аномалиями соматического развития и низкорослостью.

        Впервые  эта болезнь как наследственная  была описана в 1925 г. Н. А.  Шерешевским, который считал, что  она обусловлена недоразвитием  половых желез и передней доли  гипофиза и сочетается с врожденными  пороками внутреннего развития. В 1938 г. Тернер выделил характерную  для этого симптомокомплекса  триаду симптомов: половой инфантилизм,  кожные крыловидные складки на  боковых поверхностях шеи и  деформацию локтевых суставов. В  России этот синдром принято  называть синдромом Шерешевского - Тернера.

        Частота  среди новорожденных составляет  в среднем 0,03% (среди больных  олигофренией частота его вдвое  выше).

       Четкой  связи возникновения синдрома  Тернера с возрастом и какими-либо  заболеваниями родителей не выявлено. Однако беременности обычно осложняются  токсикозом, угрозой выкидыша, а  роды часто бывают преждевременными  и патологическими. Особенности  беременностей и родов, заканчивающихся  рождением ребенка с синдромом  Тернера, - следствие хромосомной патологии плода

 

2.Кариотип

 

           У большинства обследованных  больных с синдромом  Шерешевского-Тернера   обнаружена гоносомная моносомия  45, Х, т.е. отсутствие одной из  половых хромосом  Х или Y. Выявлены  также варианты синдрома  Шерешевского-Тернера  со структурными дефектами Х-хромосомы  (делеция короткого плеча Х-хромосомы, изо-Х-хромосома по длинному плечу, кольцевая Х-хромосома и др.) и с хромосомным мозаицизмом 45, Х/46, ХХ; 45, X/46, XY; 45, Х/46, ХХ/47, ХХХ и др. У больных  синдромом  Шерешевского-Тернера, как правило, половой хроматин отсутствует; при мозаичных вариантах синдрома  Шерешевского-Тернера с наличием в части клеток нормального женского кариотипа 46, ХХ содержание полового хроматина снижено, при структурных дефектах Х-хромосомы размеры Х-хроматина (телец Барра) могут быть увеличены или уменьшены.

                Синдром Шерешевского-Тёрнера встречается  много реже, чем трисомия Х,  синдром Клайнфельтера (ХХУ, ХХХУ), а также ХУУ, что указывает  на наличие сильного отбора  против гамет, не содержащих  половых хромосом, или против  зигот ХО. Это предположение подтверждается  достаточно часто наблюдемой  моносомией Х среди спонтанно  абортированных зародышей. В связи  с этим допускается, что выжившие  зиготы ХО являются результатом  не мейотического, а митотического  нерасхождения, или утраты X-хромосомы  на ранних стадиях развития. Моносомии  УО у человека не обнаружено.

 

3.Фенотипическая характеристика

    Нарушение формирования  половых желез при синдроме  Шерешевского-Тернера обусловлено  отсутствием или структурными  дефектами одной половой хромосомы.  Это приводит к выраженной  эстрогенной недостаточности, половому  недоразвитию, у большинства больных   к первичной аменорее и бесплодию.  Хромосомный дисбаланс в результате  отсутствия одной из половых  хромосом или части Х-хромосомы  является причиной возникновения  различных дефектов соматического  развития. Возможно также, что  сопутствующие аутосомные мутации  играют определенную роль в  появлении пороков развития, поскольку  существуют состояния соматически  сходные с синдромом  Шерешевского-Тернера,  но без видимой хромосомной  патологии и без полового недоразвития, например Нунен синдром, отдельные  случаи синдрома  Шерешевского-Тернера  у мужчин. Отсутствие Х-хромосомы  приводит к проявлению у ряда  больных с синдромом  Шерешевского-Тернера  рецессивных генов, расположенных  в Х-хромосоме, что является, например  причиной дальтонизма у таких  больных женщин.

          Гонады при синдроме  Шерешевского-Тернера   представляют собой недифференцированные  соединительнотканные тяжи. Реже  встречаются рудименты яичников, включающие овариальную строму, а иногда и отдельные примордиальные  фолликулы. В гонадных тяжах  могут быть обнаружены элементы  яичек и рудименты семявыносящего  протока. Наиболее важны изменения  костно-суставной системы  spina bifida, деформация суставов, укорочение  метакарпальных и метатарзальных  костей, фаланг, остеопороз и др., изменения сердца и крупных  сосудов  коарктация аорты,  незаращение аортального (боталлова)  протока, дефект межжелудочковой  перегородки, стеноз устья аорты,  почечных артерий и др., пороки  развития почек  подковообразная  почка, удвоение лоханок и мочеточников  и др.

          Отставание больных  в физическом  развитии заметно уже с рождения. Для доношенных новорожденных  характерны малая длина (42-48 см) и масса тела (2800-2500 г и менее), т.е. задержка физического развития  носит внутриутробный характер. Это послужило причиной причисления  синдрома  Шерешевского-Тернера    к примордиальному нанизму. Патогномоничными  для синдрома  Шерешевского-Тернера   при рождении являются складки  кожи по бокам укороченной  шеи (птеригиум-синдром), другие пороки  соматического развития, особенно  костно-суставной и сердечно-сосудистой  систем, так называемое лицо сфинкса,  лимфостаз. Для течения постнатального  периода характерно общее беспокойство  новорожденных, нарушение сосательного  рефлекса, срыгивания фонтаном, рвота.  В раннем возрасте у части  больных отмечают задержку статического  развития и развития речи, что  свидетельствует о патологии  эмбриогенеза нервной системы.  Примерно у 15-20% больных задержка  развития наблюдается в пубертатном  периоде.

            Наиболее общим соматическим  признаком при синдроме  Шерешевского-Тернера  является низкорослость. Рост  больных, как правило, не превышает  135-145 см. Масса тела часто избыточна.  Соматические симптомы у больных   в порядке убывания по частоте  встречаемости следующие:  низкорослость,  общая диспластичность, бочкообразная  грудная клетка, укорочение шеи,  низкий рост волос на шее,  высокое, готическое небо, крыловидные  складки кожи в области шеи,  деформация ушных раковин, укорочение  метакарпальных и метатарзальных  костей и аплазия фаланг, деформация  ногтей, вальгусная деформация локтевых  суставов, множественные пигментные  пятна, микрогнатизм, лимфостаз,  птоз, эпикантус, пороки сердца  и крупных сосудов, артериальная  гипертензия, витилиго.

            На рентгенограммах кистей и  стоп встречаются аплазия фаланг, гипоплазия метакарпальных и  метатарзальных костей, деформация  костей лучезапястного сустава,  на рентгенограммах позвоночника  и грудной клетки  синостозы  позвонков и ребер, явления  гипертрофического остеопороза.  Дифференцировка скелета умеренно  отстает от возрастных норм, однако  к пубертатному периоду она  прогрессирует и обычно соответствует  фактическому возрасту.

         Рентгенологически при синдроме  Шерешевского-Тернера    турецкое  седло и кости свода черепа  обычно не изменены, лишь в  отдельных случаях турецкое седло  может иметь своеобразную форму  с обызвествлением диафрагмы,  быть уменьшенным или увеличенным.

        Половое недоразвитие при синдроме Шерешевского-Тернера  отличается своеобразием. Нередкими признаками его являются геродермия и мошонкообразный вид больших половых губ, высокая промежность, недоразвитие малых половых губ, девственной плевы и клитора, воронкообразный вход во влагалище. В то же время у части больных имеются признаки маскулинизации в виде гипертрофии клитора, что часто сочетается с вирильным оволосением на теле. Молочные железы у больных  неразвиты, соски низко расположены, широко расставлены, бледны и втянуты. Развивающиеся молочные железы при синдроме  Шерешевского-Тернера  имеют преимущественно жировое строение и неправильную форму. Вторичное оволосение появляется спонтанно и бывает скудным.

         Интеллект большинства больных  сохранен, имеющаяся иногда интеллектуальная  недостаточность выражена нерезко.  В психическом статусе больных  главную роль играет своеобразный  психический инфантилизм с эйфорией  при хорошей практической приспособляемости  и социальной адаптации.

        Нередко  у людей, страдающих данным  синдромом, будут встречаться  такие заболевания, как сахарный  диабет, воспаления толстого кишечника  и желудочно-кишечные кровотечения, зоб и тириоидиты.

 

4.Диагностика и лечение

 

Для постановки диагноза пациент  проходит полное обследование, которое  включает в себя:

1.  Общий анализ крови  и мочи;

2.  Суточное выделение  с мочой гонадотропинов и эстрогенов (повышенное гонадотропинов и  сниженное эстрогенов);

3.  Определение содержания  в крови гонадотропинов и эстрогенов (снижение эстрогенов и повышение  гонадотропинов, особенно фоллитропина)

4.  Консультация гинеколога.

5.  Определение полового  хроматина и кариотипа (тельца  Барра отсутствуют, либо уменьшены)

6.  УЗИ матки и яичников.

7.  Рентгенологическое  исследование костной системы  (остеопороз и различные аномалии  развития скелета)

         Диагноз устанавливают на основании  характерных клинических особенностей, определения полового хроматина  и исследования кариотипа. Для  дифференциальной диагностики с  нанизмом информативными являются  данные определения содержания  в крови тронных гормонов гипофиза, особенно гонадотропинов, и электроэнцефалографии.

      Лечение  больных с синдромом Шерешевского-Тернера   заключается в стимуляции роста  тела анаболическими стероидами  и другими анаболическими препаратами.  Учитывая большую склонность  больных к андрогенизации, лечение  следует проводить минимально  эффективными дозами анаболических  стероидов с перерывами при  регулярном гинекологическом контроле.

          Основным видом терапии больных   является эстрогенизация, которую  осуществляют с 14-16 лет и в  течение всего детородного возраста: вначале непрерывно до появления  первого менструальноподобного  кровотечения, далее  курсами,  имитируя нормальный менструальный  цикл. Лечение приводит к феминизации  телосложения, развитию женских  вторичных половых признаков,  улучшает трофику половых путей,  вызывает индуцированные менструации,  уменьшает повышенную активность  гипоталамо-гипофизарной системы,  предотвращает развитие гипоталамической  патологии по типу посткастрационного  синдрома. При  синдроме Шерешевского-Тернера   у мужчин в случае гипогонадизма  применяется заместительная терапия  мужскими половыми гормонами.

             Наблюдение пациенток с синдромом   Шерешевского-Тернера должно осуществляться  при совместном сотрудничестве  таких специалистов, как генетики, кардиологи, педиатры, терапевты, эндокринологи,  гинекологи, отоларингологи и др., и проводиться в течение всей  жизни. Постоянный мониторинг  пациенток  осуществляется по  следующей схеме:

 • девочки до 5 лет:  оценка социальных умений в  возрасте 4–5 лет;

 • девочки школьного  возраста: ежегодная оценка функции  печени и щитовидной железы (св. Т4, ТТГ), познавательного и социального  развития; каждые 2–5 лет - скрининг  на целиакию (антитела к трансглутаминазе); по необходимости обследование  у стоматолога и ортодонта  (если возраст > 7 лет);

 • девочки старшего  возраста и взрослые: оценка пубертатного  развития и психосексуальной  адаптации, определение уровней  липидов и глюкозы в сыворотке  крови натощак; ежегодно оценивают  функцию печени и щитовидной  железы; по показаниям проводят  скрининг на целиакию;

 • пациентки всех  возрастов: ежегодно проводят  кардиологическое обследование (при  впервые выявленном синдроме  Шерешевского-Тернера – осмотр  кардиолога для исключения врожденных  пороков сердца, четкая визуализация  сердца, аортального клапана, дуги  аорты и легочных вен: провдят  МРТ (младенцам и маленьким  детям не проводится) и ЭхоКГ,  ЭКГ, измерение артериального  давления; в дальнейшем – обследование  каждые 5 – 10 лет, при выявленной  патологии сердечно-сосудистой системы  схему наблюдения и лечение  определяет кардиолог; каждые 4–5  лет – аудиологическое исследование.

        Прогноз  для жизни при синдроме Шерешевского-Тернера   благоприятный, исключение составляют  больные с тяжелыми врожденными  пороками сердца и крупных  сосудов, с ренальной гипертензией. Лечение эстрогенами делает больных   способными к семейной жизни,  однако абсолютное большинство  из них остаются бесплодными.

       Больные  могут успешно учиться и выполнять  любую работу, не связанную   с физическим и значительным  нервно-психическим напряжением.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы

 

1. Давиденкова Е.Ф., Берлинская Т.К. и Тысячнюк С.Ф.  Клинические синдромы при аномалиях половых хромосом , 1973;
2. Зарудина Н.А.  Гипофизарный нанизм, М., 1975;
3. Уилкинс Л.   Диагностика и лечение эндокринных нарушений в детском и юношеском возрасте , пер. с англ., М., 1963.